โซเดียมในเลือดสูง (Hypernatremia)
โซเดียม (Na) เป็นเกลือแร่ที่สำคัญในเลือด มีหน้าที่ควบคุมปริมาณน้ำในร่างกาย เพิ่มแรงดันเลือด ช่วยในขบวนการหดตัวของกล้ามเนื้อและการนำกระแสประสาท คงความต่างศักย์ระหว่างภายในกับภายนอกเซลล์ อีกทั้งยังช่วยปรับสมดุลเลือดในยามที่มีสารบางชนิดสูงหรือต่ำผิดปกติ ระดับโซเดียมในเลือดปกติจะอยู่ในช่วง 135-145 mEq/L (หรือ mmol/L) ถ้าสูงเกิน 145 mEq/L ถือว่ามีภาวะโซเดียมในเลือดสูง
เมื่อมีอนุภาคของโซเดียมในเลือดมาก เลือดก็จะมีความดันออสโมติก หรือที่เรียกกันว่า "ออสโมลาริตี้" (osmolarity) มาก เพราะ Plasma osmolality = 2(Na) + (serum glucose in mg% / 18) + (BUN in mg% / 2.8) คือทุก ๆ 1 mEq/L ของโซเดียมที่เกินมาจะทำให้ออสโมลาริตี้ในเลือดเพิ่มขึ้น 2 mOsm/L ออสโมลาริตี้ในเลือดที่เพิ่มขึ้นจะดึงน้ำออกมาจากเซลล์ ทำให้เซลล์เหี่ยว และเราจะรู้สึกกระหายน้ำ ต้องหาน้ำมาดื่มเพื่อให้ร่างกายคืนสมดุลอีกครั้ง หากไม่ได้รับน้ำอย่างเพียงพอโซเดียมในเลือดจะค่อย ๆ ไต่ระดับขึ้น และเริ่มแสดงอาการเมื่อโซเดียมในเลือดเกิน 160 mEq/L (คือถึงขั้นวิกฤติแล้ว) โดยเซลล์สมองที่ขาดน้ำจะทำให้ซึม ไม่ค่อยตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น กระวนกระวาย สับสน อ่อนแรง ชัก ไปจนถึงขั้นโคม่า
ในผู้ป่วยที่มีน้ำตาลในเลือดสูงด้วยจะแสดงอาการเร็วกว่านั้น เพราะค่าโซเดียมในเลือดที่วัดโดยวิธี indirect ISE จะน้อยกว่าค่าจริง และออสโมลาริตี้ในเลือดก็จะสูงมาก ผู้ป่วยอาจชักหรือหมดสติทั้งที่โซเดียมในเลือดยังสูงไม่มาก
สาเหตุของโซเดียมในเลือดสูง
สาเหตุของภาวะโซเดียมในเลือดสูงร้อยละ 90 เป็นเรื่องของน้ำ คือ ได้รับน้ำน้อยไปหรือสูญเสียน้ำมากไป อีกเพียงร้อยละ 10 เป็นเรื่องของการได้รับเกลือโซเดียมมากเกินไป
การได้รับน้ำน้อยไปมักเกิดในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงที่ไม่สามารถหาน้ำมาดื่มได้เองหรือสูญเสียความรู้สึกกระหายไป เช่น ทารก เด็กเล็ก คนชรา ผู้ป่วยโรคทางสมองหรือมีความพิการทางร่างกาย ผู้ป่วยหนักที่ใส่ท่อช่วยหายใจหรือต้องงดน้ำงดอาหาร เป็นต้น
การสูญเสียน้ำมากไป เช่น ท้องเสีย อาเจียน เสียเหงื่อมาก มีไข้สูง มีแผลไฟไหม้หรือแผลพุพองที่กินพื้นที่กว้าง ได้รับยาขับปัสสาวะมากเกินไป ผู้ป่วยเบาหวานที่มีน้ำตาลในเลือดสูงมาก โรคไตระยะที่มีปัสสาวะออกมากผิดปกติ หรือเป็นโรคเบาจืด (Diabetes insipidus, DI)
การได้รับเกลือโซเดียมมากเกินไป ได้แก่ ผู้ป่วยที่ใส่สายยางป้อนอาหารสูตรที่ไม่เหมาะสม ได้รับยาโซเดียมไบคาร์บอเนตแก้ภาวะกรดในเลือด ได้รับเกลือเม็ดแก้ภาวะโซเดียมต่ำก่อนหน้านี้ ผู้ที่รับประทานเค็มจัดและดื่มน้ำน้อย ผู้ที่มีโรคที่ทำให้ไตไม่ขับเกลือโซเดียมออก เช่น Cushing syndrome, Hyperaldosteronism เป็นต้น
แนวทางการวินิจฉัย
จะเห็นว่าสาเหตุต่าง ๆ ดังกล่าวข้างต้นสามารถทราบได้จากประวัติและสภาพที่คนไข้เป็นอยู่ มีเพียงบางโรคที่ต้องอาศัยการตรวจเพิ่มเติม ซึ่งได้แก่โรคเบาจืด, กลุ่มอาการ Cushing, และภาวะที่มีฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูง (Hyperaldosteronism)
โรคเบาจืด เป็นภาวะที่สมองหลั่งฮอร์โมน AVP (Arginine vasopressin) หรือชื่อเดิมคือ ADH (Antidiuretic hormone) ออกมาน้อย หรือไตไม่ตอบสนองต่อฮอร์โมนนี้ ทำให้ท่อไตไม่ดูดซึมน้ำกลับ แม้น้ำในร่างกายจะมีน้อยปัสสาวะก็ยังออกมากเหมือนเดิม โรคนี้วินิจฉัยได้จากการมีออสโมลาริตี้ของปัสสาวะต่ำสวนทางกับออสโมลาริตี้ของเลือดที่สูงขึ้น (แสดงว่าไตไม่ดูดน้ำกลับเลย) แต่ส่วนใหญ่ผู้ป่วยโรคเบาจืดที่รู้ตัวดีจะดื่มน้ำเข้าไปชดเชยอยู่เสมอ ทำให้โซเดียมในเลือดไม่สูงมาก จึงต้องทดสอบโดยการให้อดน้ำ (Water deprivation test) แล้วตรวจ serum Na, serum osmolarity, urine osmolarity เทียบกันเป็นระยะ ๆ ถ้าเมื่อใดที่โซเดียมกับ osmolarity ในเลือดสูงขึ้นแล้ว แต่ urine osmolarity ยังต่ำอยู่ ก็แสดงว่าเป็นเบาจืดแน่
โรคเบาจืดประเภทที่สมองหลั่งฮอร์โมน AVP ออกมาไม่พอเรียกว่า Central DI ซึ่งอาจเกิดจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ เนื้องอกบริเวณต่อมใต้สมอง โรค Sarcoidosis, Wegener granulomatosis, Histocytosis (eosinophilic granuloma), วัณโรคที่สมอง, ซิฟิลิสที่สมอง, ไข้สมองอักเสบ, เยื่อหุ้มสมองอักเสบ, Guillain-Barré syndrome, โรคหลอดเลือดสมองแตก/อุดตัน/โป่งพอง, การตกเลือดหลังคลอด (Sheehan syndrome), สุรา, ยากันชักบางตัว เช่น Phenytoin, ความผิดปกติของยีน, ฯลฯ
ส่วนโรคเบาจืดประเภทที่ไตไม่ตอบสนองต่อฮอร์โมน AVP เรียกว่า Nephrogenic DI พบในโรคไตหลายแบบ เช่น Medullary cystic disease, Polycystic kidney disease, Distal renal tubular acidosis, Bartter syndrome, นิ่วที่ไต, Sjögren’s syndrome, Lupus, Sarcoidosis, M-protein disease, Cystinosis, Papillary necrosis, Sickle-cell nephropathy, ยา เช่น Lithium, Amphotericin B, Demeclocycline, Contrast media, Cyclophosphamide, Cidofovir, Foscarnet, Indinavir, Tenofir, Rifampin, Colchicine, สุรา, ยาแก้ปวด เป็นต้น
โรคเบาจืดทั้งสองประเภทแยกจากกันดังตารางข้างล่างนี้
| Central | Nephrogenic |
|---|
| ระดับ Plasma AVP | ต่ำ | สูง |
|---|
| Urine osmolarity หลังฉีด AVP | เพิ่มขึ้น > 50% | เพิ่มขึ้น < 10% |
|---|
| เกลือแร่ที่ผิดปกติด้วย | ไม่ชัด | hypercalcemia, hypokalemia |
|---|
กลุ่มอาการ Cushing เป็นภาวะที่ร่างกายมีฮอร์โมนคอร์ติซอลสูง จากยาสเตียรอยด์ที่รับประทานเป็นประจำ หรือจากการผลิตมากไปเองของต่อมหมวกไต ผู้ป่วยจะมีอาการและอาการแสดงเฉพาะ คือ ใบหน้ากลมแดง มีสิว ลำตัวอ้วนแต่แขนขาลีบ มีไขมันสะสมบริเวณไหล่และหลังส่วนบน ผิวบางฉีกขาดง่าย กล้ามเนื้ออ่อนแรง กระดูกบาง ความดันโลหิตสูง ในผู้หญิงอาจมีขนดกและรอบเดือนมาไม่สม่ำเสมอ
ภาวะ Hyperaldosteronism เป็นภาวะที่ต่อมหมวกไต (หรือเนื้องอกที่อื่น) มีการสร้างฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนมากไป ผู้ป่วยจะมีความดันโลหิตสูง โพแทสเซียมในเลือดต่ำ ไม่ค่อยมีแรง น้ำตาลในเลือดสูง ดูบวมฉุ (ไม่ขาดน้ำ) เรนินในเลือดต่ำขณะที่ฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนในเลือดสูง
แนวทางการรักษา
ภาวะโซเดียมในเลือดสูงที่เกิดจากการขาดน้ำ จำเป็นต้องให้น้ำเข้าไปชดเชย ซึ่งปริมาณน้ำที่ขาดไปสามารถคำนวณได้จากสูตร
Total water deficit (ลิตร) = Total body water x [1- (145 / Serum Na*)]
โดย Total body water:
ในเด็ก = 0.6 x น้ำหนักตัว (kg)
ในผู้ใหญ่เพศชาย = 0.6 x น้ำหนักตัว (kg)
ในผู้ใหญ่เพศหญิง = 0.5 x น้ำหนักตัว (kg)
ในผู้สูงอายุเพศชาย = 0.5 x น้ำหนักตัว (kg)
ในผู้สูงอายุเพศหญิง = 0.45 x น้ำหนักตัว (kg)
* ใช้ค่า Serum Na จริง กรณีที่มีน้ำตาลในเลือดสูง
อัตราการให้น้ำแก้ภาวะโซเดียมในเลือดที่สูงมาเกิน 1 วันแล้วไม่ควรให้โซเดียมลงเร็วกว่า 0.5 mEq/L/hr การแก้เร็วเกินไปอาจทำให้เกิดภาวะสมองบวมเพราะดูดน้ำที่ให้เข้าไปมาก และเกิด myelinolysis ทำให้เป็นอัมพาต กลืนลำบาก พูดไม่ชัด หรืออาจเข้าสู่ภาวะโคม่า ดังนั้นจำนวนชั่วโมงที่จะทำให้โซเดียมกลับลงมาปกติต้อง = โซเดียมที่เกินไป x 2
Infusion rate (ml/hr) = [Serum Na - 145] x [Total body water + 1] ÷ [Serum Na - Infusate Na] x 1000 ÷ จำนวนชั่วโมงที่จะให้
Infusate Na คือ ปริมาณโซเดียมในสารละลายชนิดต่าง ๆ
ใน 5%D/W มี Na 0 mmol/L
ใน 0.45% NaCl, 5%D/N/2 มี Na 77 mmol/L
ใน Ringer's lactate, Acetar มี Na 130 mmol/L
ภาวะโซเดียมในเลือดสูงที่เกิดจากการได้รับโซเดียมเข้าไปมากต้องหยุดการรับโซเดียม ให้น้ำและยาขับปัสสาวะเพื่อขับโซเดียมที่เกินออกไป
ภาวะโซเดียมในเลือดสูงที่เกิดจากโรคเฉพาะอื่น ๆ ต้องรักษาที่สาเหตุ มิใช่การให้น้ำชดเชย
หากเป็น Central DI ต้องให้ฮอร์โมน AVP เข้าไปชดเชย หากเป็น Nephrogenic DI ต้องจำกัดเกลือ ให้ยาขับปัสสาวะชนิด thiazide และยา prostaglandin synthetase inhibitors
หากเป็น Cushing syndrome ให้หยุดการใช้สเตียรอยด์ หรือผ่าตัดเอาเนื้องอกที่สร้างคอร์ติซอลออกไป หากเป็น Hyperaldosteronism ถ้าไม่สามารถผ่าตัดเอาเนื้องอกออกไปได้ให้ใช้ยา Spironolactone คุมอาการ รวมทั้งยาลดความดันโลหิต
บรรณานุกรม
- Lukitsch, Ivo. "Hypernatremia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape. (17 เมษายน 2560).
- Adrogue, HJ; and Madias, NE. "Primary Care: Hypernatremia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา N Engl J Med. 2000; 342(20):1493-1499. (17 เมษายน 2560).
- Katz Murray A. 1973. "Hyperglycemia-induced hyponatremia—calculation of expected serum sodium depression." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา N Engl J Med. 1973 Oct 18;289(16):843-4. PubMed PMID: 4763428. (21 มีนาคม 2560).
- Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. 1999. "Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am J Med. 1999 Apr;106(4):399-403. PubMed PMID: 10225241. (21 มีนาคม 2560).