ภาวะป่วยจากการขึ้นเขาสูง (Altitude illness)

นักท่องเที่ยวมักกระหายที่จะขึ้นไปชมวิวบนจุดสูงสุดของยอดเขาสักครั้งหนึ่งในชีวิต โดยอาจไม่ทันระวังว่าปริมาณออกซิเจนจะลดลงตามลำดับความสูงของยอดเขา นิยามของคำว่า "เขาสูง" คือ มีความสูงเหนือระดับน้ำทะเลตั้งแต่ 2,500 เมตร หรือ 8,200 ฟุต ขึ้นไป (ยอดดอยอินทนนท์ของไทยเรามีความสูง 2,565 เมตร) บนนั้นออกซิเจนจะเหลือประมาณ 75% ของระดับน้ำทะเล เราจะเริ่มรู้สึกอึดอัด ไม่สบายเมื่อออกซิเจนเหลือน้อยกว่า 70%

คนส่วนใหญ่เมื่อได้รับข้อมูลนี้แล้วจะกลัว ต้องมาปรึกษาหรือขอยาจากแพทย์เพื่อป้องกันอาการก่อนเดินทาง ในหน้านี้เราจะรีวิวถึงสาเหตุและอาการของภาวะป่วยจากการขึ้นเขา ผลข้างเคียงจากยา รวมทั้งชี้แจงว่าผู้ใดควร/ไม่ควรจะใช้ยาป้องกัน

พยาธิกำเนิด

สาเหตุหลักคือการที่ร่างกายยังไม่สามารถปรับตัวเข้ากับภาวะออกซิเจนน้อยได้ทัน ปกติร่างกายเรามีความสามารถในการปรับตัวให้เข้ากับสภาพแวดล้อมใหม่ (เช่น อากาศหนาว/ร้อนจัด ภาษา/วัฒนธรรมใหม่ เวลากลางคืน/กลางวันที่เปลี่ยนไป) ประมาณ 1-2 วัน และจะคุ้นชินในเวลา 3-5 วัน ส่วนใหญ่การค่อย ๆ ไต่เขาขึ้นไปโดยใช้เวลามากกว่า 1 วัน (มีการพักแรมระหว่างทาง) มักไม่เกิดการเจ็บป่วย ไกด์อาชีพล้วนมีตารางเดินทางตามมาตรฐาน รวมทั้งมีอุปกรณ์ให้ออกซิเจนอยู่ในรถ เพื่อให้นักท่องเที่ยวขึ้นไปได้อย่างปลอดภัยอยู่แล้ว

ถึงกระนั้น ประมาณ 1 ใน 4 ของนักท่องเที่ยวมีอาการปรับตัวไม่ทัน ซึ่งมักเกิดเมื่อมีการขึ้นสูงกว่า 2,500 เมตรในวันเดียว หรือที่ระดับความสูง 3,000 เมตร ยังขึ้นต่ออีกมากกว่า 500 เมตร/วัน และในผู้ที่มีภาวะ/โรคเหล่านี้อยู่ก่อน

• โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
• ภาวะหัวใจล้มเหลว
• โรคปอดทุกชนิด โดยเฉพาะโรคถุงลมโป่งพอง, ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ, ภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูง (Pulmonary hypertension), โรคซิสติกไฟโบรสิส (Cystic fibrosis)
• โรคเบาหวานที่น้ำตาลยังคุมไม่ดี (เพราะอาจเกิดกรดคีโตนในเลือด)
• โรคเลือดที่มีภาวะโลหิตจางค่อนข้างมาก
• ผู้ที่มีก้อนในสมอง
• หญิงมีครรภ์ ผู้ที่อ้วนมาก และผู้ที่เคยมีอาการป่วยจากการขึ้นเขาสูงมาก่อน

การปรับตัวของร่างกายเมื่ออยู่ในสภาพอากาศที่มีออกซิเจนน้อยคือเราจะหายใจเร็วขึ้น เพื่อประโยชน์สองทาง คือ 1. รับออกซิเจนให้ได้ในปริมาณที่เราคุ้นชิน 2. ทำให้เลือดมีไฮโดรเจนไอออน (H⁺) มากขึ้น อันจะทำให้เม็ดเลือดแดงซึ่งนำพาออกซิเจนไปให้เซลล์ต่าง ๆ ปล่อยออกซิเจนให้เซลล์ง่ายขึ้น

จากรูปแสดงความอิ่มตัวของเม็ดเลือดแดงที่พาโมเลกุลออกซิเจน (Oxyhemoglobin) ไปให้เซลล์ ในภาวะที่เลือดมีออกซิเจนปกติ (70-100 mmHg) ความอิ่มตัวของ Oxyhemoglobin จะอยู่ที่ 92-100% การเคลื่อนตัวของเส้นกราฟไปทางซ้าย แสดงว่า ที่ปริมาณออกซิเจนเท่ากัน เม็ดเลือดแดงจับโมเลกุลออกซิเจนแน่นขึ้น (ความอิ่มตัวเลยสูงขึ้น) ขณะที่การเคลื่อนตัวของเส้นกราฟไปทางขวา แสดงว่าเม็ดเลือดแดงคลายการจับโมเลกุลออกซิเจน (ความอิ่มตัวเลยลดลง) ซึ่งจะพบในภาวะที่เลือดมี H⁺ เพิ่มขึ้น

การหายใจเร็วทำให้เลือดมี H⁺ เพิ่มขึ้นได้อย่างไร?

ปกติสมดุลกรด-ด่างในร่างกายเกิดจากคาร์บอนไดออกไซด์ (CO₂) จากเซลล์รวมตัวกับน้ำ โดยอาศัยเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรซ (Carbonic anhydrase, CA) กลายเป็นกรดคาร์บอนิก (H₂CO₃) แล้วแตกตัวเป็นไฮโดรเจนไอออน (H⁺) และไบคาร์บอเนต (HCO₃^-) สมการนี้สามารถเปลี่ยนกลับไปกลับมาได้ตามดุลยภาพ ปกติไตจะกำจัดไฮโดรเจนไอออนออกทางปัสสาวะ แต่เก็บไบคาร์บอเนตซึ่งเป็นด่างไว้ เพื่อคงสมดุลกรดของคาร์บอนไดออกไซด์ที่เกิดขึ้นตลอดเวลา (หากปอดขับออกไม่ทัน)

ในอากาศที่มีออกซิเจนน้อย ร่างกายปรับตัวโดยการเพิ่มอัตราการหายใจเพื่อให้คาร์บอนไดออกไซด์ถูกขับออกทางปอดมากขึ้น สมการข้างบนเคลื่อนตัวไปทางซ้าย ส่งผลให้ (H⁺) และ (HCO₃^-) ในเลือดลดลง คาร์บอนไดออกไซด์ที่ลดลงทำให้เลือดเป็นด่าง เกิดภาวะ Respiratory alkalosis ซึ่งจะไปกระตุ้นไตให้ระงับการเก็บไบคาร์บอเนต และลดการกำจัดไฮโดรเจนไอออนทิ้ง การไม่ทิ้งไฮโดรเจนไอออนออกตามปกตินี่เองที่ทำให้ไฮโดรเจนไอออนในเลือดเพิ่มขึ้น เม็ดเลือดแดงจึงยอมปล่อยออกซิเจนที่มันพาไปให้เซลล์ง่ายขึ้น

นอกจากนั้นร่างกายยังปรับตัวด้วยการให้หัวใจบีบตัวเร็วและแรงขึ้น เพื่อเพิ่ม Oxyhemoglobin ไปให้เซลล์ต่าง ๆ, มีการขยายตัวของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง เพื่อรับเลือดมากขึ้น, และมีการหลั่งฮอร์โมน erythropoietin เพื่อเพื่มการสร้างเม็ดเลือดแดง

หากร่างกายปรับตัวไม่ทัน (เพราะขึ้นเขาเร็วไปหรือมีโรคประจำตัว) อาการจะแสดงออกมาใน 3 ลักษณะ คือ

1. ภาวะป่วยเฉียบพลันบนเขาสูง (Acute mountain sickness, AMS) อาการจะคล้ายคนแฮงค์เหล้า คือ ปวดศีรษะ ไม่มีแรง เบื่ออาหาร อาเจียน วิงเวียน ในช่วงแรกที่ไปถึง แต่อาการจะค่อย ๆ หายไปใน 2-4 วันเมื่อร่างกายปรับตัวได้
2. ภาวะสมองบวมบนเขาสูง (High-altitude cerebral edema, HACE) จากหลอดเลือดสมองขยายตัวมากเกินไป เป็นภาวะที่พบน้อยมาก คือแทนที่อาการปวดศีรษะจะค่อย ๆ ดีขึ้น ผู้ป่วยจะซึมลง สับสน เดินเซ คล้ายคนเมาที่เพ้อ ผู้ป่วยเหล่านี้ต้องพาลงเขาไปรักษาที่โรงพยาบาลทันที หากช้าอาจเสียชีวิตได้
3. ภาวะปอดบวมบนเขาสูง (High-altitude pulmonary edema, HAPE) กลไกยังไม่ทราบชัด แต่เชื่อว่าเกิดจากหลอดเลือดที่ปอดหดตัว น้ำเลือดรั่วออกมาอยู่ในปอด พบเพียงร้อยละ 1 ที่ระดับความสูง 4,270 เมตรขึ้นไป อาจเกิดขึ้นเดี่ยว หรือเกิดร่วมกับ AMS, HACE ก็ได้ มักเกิดในวันที่ 2-4 ผู้ป่วยจะมีอาการเหนื่อยแม้จะนั่งพัก ไอ แขนขนอ่อนแรง กรณีนี้ต้องรีบให้ดมออกซิเจนและพาลงจากเขาไปพบแพทย์ทันที

อาการดังกล่าวข้างต้นไม่จำเพาะกับภาวะป่วยเฉียบพลันบนเขาสูง เพราะคนที่นอนไม่พอ ไมเกรนกำเริบ หรือป่วยจนมีไข้ ก็ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย และอยากนอนได้, ผู้ที่เมารถก็มีอาการวิงเวียน อาเจียนได้, ผู้ที่เป็นปอดอักเสบติดเชื้อ (pneumonia) หอบหืดกำเริบ เกิดมีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดฉับพลัน หรือหลอดเลือดปอดอุดตัน (pulmonary embolism) ฉับพลัน ก็มีอาการไอ หอบเหนื่อย ใจสั่น ไม่มีแรงได้, แม้กระทั่งผู้ที่ขาดน้ำ เหนื่อยต่อการเดินทาง โดยเฉพาะผู้ที่มีโรคประจำตัวอยู่แล้ว ก็อาจจะมีอาการเหล่านี้ได้

การแก้ไขฉับพลัน

วิธีที่ดีที่สุดในการแก้ไขเมื่อมีอาการปวดศีรษะและอ่อนเพลียบนเขาสูงคือการสูดดมออกซิเจนที่เตรียมไว้ในรถ หากเป็นภาวะ AMS อาการปวดศีรษะจะหายไปอย่างรวดเร็ว การรับประทานยาแก้ปวดศีรษะ (เช่น กลุ่ม NSAIDs, ยาพาราเซตามอล, กลุ่มยาคลายกล้ามเนื้อ) ร่วมกับยาแก้อาเจียน (เช่น ondansetron, metoclopramide) ก็สามารถบรรเทาอาการได้ จากนั้นควรพักสัก 1-2 ชั่วโมง (ไม่ควรขึ้นไปต่อหากยังไม่ถึงจุดหมาย) หากอาการไม่ดีขึ้นภายใน 6 ชั่วโมงควรลงจากเขา

ผู้ที่ยังไม่สามารถลงจากเขาได้ทันที และยังมีอาการ AMS หรือ HACE อยู่หลังพักแล้ว 6 ชั่วโมง ควรรับประทานยา Dexamethasone ขนาด 4 mg ทุก 6 ชั่วโมงส่วนผู้ที่ยังมีอาการเหนื่อยมาก คล้าย HAPE และความดันโลหิตไม่ต่ำมาก (ความดันค่าบนเกิน 110 mmHg) ควรรับประทานยา Nifedipine ขนาด 20 mg ทุก 8 ชั่วโมง

การป้องกันภาวะป่วยจากการขึ้นเขาสูง

นักเดินทางต้องแม่นใน 3 หลักการต่อไปนี้

1. เข้าใจพยาธิกำเนิดและไว้ใจในกระบวนการปรับตัวของร่างกาย อย่าตกใจกลัวจนเกินไป
2. อย่าขึ้นเขาเร็วกว่า 2500 เมตร ในวันแรก หรือขึ้นเร็วกว่า 500 เมตร/วัน เมื่ออยู่ที่ความสูง 3000 เมตรแล้ว
3. อย่าขึ้นไปต่อเมื่อเริ่มมีอาการคล้าย AMS, HACE, HAPE แม้จะเพียงเล็กน้อยก็ตาม ควรพักจนกว่าอาการจะหายไป หรือถ้าไม่หายใน 12-24 ชั่วโมงควรลงจากเขา

วิธีใช้ยาป้องกัน

ยา	ป้องกัน	วิธีใช้
Acetazolamide (Diamox®)	AMS, HACE	รับประทานก่อนขึ้นเขา 1-2 วัน และรับประทานต่อเมื่อถึงจุดสูงสุดแล้วอีก 2 วัน - ขนาดยาในผู้ใหญ่ คือ 125 mg ทุก 12 ชั่วโมง - ขนาดยาในเด็ก คือ 2.5 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง (ไม่เกิน 250 mg/วัน)
Dexamethasone	AMS, HACE	เนื่องจากหยุดยามักมี rebound จึงไม่นิยมใช้ป้องกัน เว้นแต่จะขึ้นเขาสูงกว่า 5500 เมตร ให้รับประทานเฉพาะในวันขึ้นเขา ในขนาด 4 mg ทุก 12 ชั่วโมง ยานี้ไม่ควรใช้ในเด็ก
Nifedipine	HAPE	ยาสงวนไว้ใช้ในรายที่เสี่ยงต่อการเกิด HAPE จริง ๆ เพราะยาลดความดันค่อนข้างมาก และยังทำให้หัวใจเต้นเร็วโดยไม่จำเป็น ขนาดยาคือ 30 mg SR ทุก 12 ชั่วโมง ยานี้ไม่ควรใช้ในเด็ก
Tadalafil	HAPE	ยาสงวนไว้ใช้ในรายที่เสี่ยงต่อการเกิด HAPE จริง ๆ เพราะมีราคาแพงและผลข้างเคียงมาก ขนาดยาคือ 10 mg ทุก 12 ชั่วโมง ระหว่างขึ้นเขา ยานี้ห้ามใช้ในเด็ก
Sildenafil	HAPE	ยาสงวนไว้ใช้ในรายที่เสี่ยงต่อการเกิด HAPE จริง ๆ เพราะมีราคาแพงและผลข้างเคียงมาก ขนาดยาคือ 50 mg ทุก 8 ชั่วโมง ระหว่างขึ้นเขา ยานี้ห้ามใช้ในเด็ก

ข้อระวังเมื่อใช้ยา

จะเห็นว่ายาป้องกันที่ดีที่สุด ณ ตอนนี้ คือ ยา Acetazolamide แต่ก็ไม่ปลอดภัยเสียทีเดียว เพราะยาออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรซ ทำให้สมการสมดุลกรดด่างข้างต้นปรับตัวไม่ได้ตามธรรมชาติ แล้วยาบังคับให้ไตขับด่าง (ไบคาร์บอเนต, HCO₃^-) โซเดียม โพแทสเซียม และน้ำทิ้งทางปัสสาวะ แต่ดูดไฮโดรเจนไอออนกลับ ผลสุดท้ายคือเพิ่มไฮโดรเจนไอออนในเลือดเช่นเดียวกัน แต่เป็นกระบวนการที่ทำให้เกิด metabolic acidosis ปริมาณไฮโดรเจนไอออนขึ้นกับฤทธิ์ยา ร่างกายปรับเองไม่ได้ และฤทธิ์ยายังขับเกลือแร่ที่สำคัญทิ้งไป พร้อมกับเพิ่มปริมาณปัสสาวะ ทำให้ร่างกายอ่อนเพลีย ลิ้นรับรสเฝื่อน และอาจเกิดอาการชามือชาเท้า หากดื่มน้ำไม่เพียงพอกับที่ปัสสาวะออก

** ห้ามใช้ยา Acetazolamide ใน ...

1. คนที่มีการทำงานของตับผิดปกติ เพราะยาลดการขับแอมโมเนียทางปัสสาวะ จึงอาจเกิดภาวะแอมโมเนียคั่งและซึมลงได้
2. คนที่มีไตเสื่อม เพราะยาอาจทำให้การทำงานของไตแย่ลงจนเป็นไตวายเฉียบพลันได้
3. ผู้ที่แพ้ยาซัลฟา หรือกินยาตัวที่มีส่วนผสมของซัลฟารักษาโรคประจำตัวอยู่ เช่น methotrexate หรือ trimethoprim แพ้มีรายงานการแพ้ยาถึงขึ้นผิวหนังลอกทั้งตัว (Stevens-Johnson syndrome)
4. ผู้ที่เคยแพ้ยาเพนิซิลินรุนแรง เพราะมี cross-reaction อาจแพ้ยา Diamox® ด้วยได้
5. ผู้ที่ใช้ยาแอสไพริน, lithium, phenytoin, primidone, และ quinidine เพราะระดับยาเหล่านี้จะเพิ่มขึ้นจนอาจเป็นพิษได้
6. ผู้ที่เสพแอมเฟตามีนประจำ เพราะยาจะลดระดับของแอมเฟตามีนในเลือด อาจทำให้เกิดอาการขาดยา (ลงแดง) ได้
7. ผู้ป่วยโรคไตที่ใช้ยา sodium bicarbonate (NaHCO3, Sodamint®) อยู่ เพราะอาจตกตะกอนเป็นนิ่วที่ไตได้
8. หญิงมีครรภ์และหญิงที่ให้นมบุตร

บรรณานุกรม

1. Peter H. Hackett and David R. Shlim. "High-Altitude Travel & Altitude Illness ." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา CDC. (16 พฤศจิกายน 2562).
2. Ivan Parise. 2017. "Travelling safely to places at high altitude – Understanding and preventing altitude illness ." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา AFP 2017;46(6):380-384. (16 พฤศจิกายน 2562).
3. "Altitude or Mountain Sickness ." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา traveldoctor.co.uk (16 พฤศจิกายน 2562).
4. "Diamox." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา drugs.com (16 พฤศจิกายน 2562).