กลุ่มยาต้านเอซ (ACEIs)

กลุ่มยาต้านเอซเป็นหนึ่งในสี่ของยาลดความดันกลุ่มหลักที่แนะนำให้ใช้ในโรคความดันโลหิตสูง (อีกสามกลุ่มคือ กลุ่มยาขับปัสสาวะ กลุ่มยา ARBs และกลุ่มยา CCBs) และยังสามารถใช้รักษาภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ป้องกันภาวะไตเสื่อมจากโรคเบาหวาน และชะลอภาวะไตวายเรื้อรังจากโรคความดันโลหิตสูง จัดเป็นยาที่มีบทบาทสำคัญต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดมากตัวหนึ่ง ยากลุ่มนี้มีมากมายหลายตัว ทั้งแบบยาเดี่ยวและยาผสม ผลข้างเคียงที่พบบ่อยของยากลุ่มนี้คืออาการไอแห้ง ๆ ซึ่งจะหายไปเมื่อหยุดยา

ที่มาและการออกฤทธิ์:

กลุ่มยาต้านเอซตั้งต้นมาจากการค้นพบเอ็นไซม์เอซ (Angiotensin converting enzyme, ACE) ในพลาสมาเมื่อปีค.ศ. 1956 จากนั้นการศึกษาเกี่ยวกับการทำงานของระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน (Renin-angiotensin system, RAS, Renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS) ในร่างกายก็เริ่มต้นขึ้น

ธรรมชาติสร้างระบบไหลเวียนโลหิตของเราได้เหมือนสังคมในอุดมคติ แรงดันภายในหลอดเลือดถูกควบคุมด้วยฮอร์โมนที่สร้างจากอวัยวะต่างกันแต่ทำงานร่วมกันเป็นหนึ่งเดียว จากรูปเอ็นไซม์เรนินจากไตจะเปลี่ยนสาร Angiotensinogen จากตับให้เป็น Angiotensin I มากขึ้นในขณะที่ความดันภายในหลอดเลือดลดลง จากนั้นเอ็นไซม์เอซจากปอดจะเปลี่ยนสาร Angiotensin I เป็น Angiotensin II ไปออกฤทธิ์ที่อวัยวะต่าง ๆ เพื่อเพิ่มความดันภายในหลอดเลือด โดยไปสั่งให้ไตดูดน้ำและโซเดียมกลับมากขึ้น สั่งให้หลอดเลือดแดงหดตัว และสั่งระบบประสาทให้เพิ่มการทำงานของระบบซิมพาเธติก ทำให้หัวใจฉีดเลือดออกไปแรงและเร็วขึ้น เมื่อได้เป้าหมายตามต้องการ (คือความดันภายในหลอดเลือดเพิ่มจนพอเหมาะ) ก็จะมาบอกให้ไตหลั่งเรนินน้อยลง แรงดันภายในหลอดเลือดจึงไม่เพิ่มมากจนเกินไป

ผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงจะมีระบบเรนิน-แองจิโอเทนซินทำงานมากเกินไปโดยไม่ทราบสาเหตุ เมื่อยังไม่ทราบสาเหตุแต่ค้นพบการทำงานของเอ็นไซม์เอซและผลที่เกิดตามมาอย่างแน่ชัด จึงมีการพัฒนายาที่ยับยั้งเอ็นไซม์นี้เพื่อตัดวงจรของระบบที่ทำงานผิดปกติในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง

แคปโตพริล (Captopril) เป็นยาต้านเอซตัวแรก ผลิตขึ้นในปีค.ศ. 1975 แต่กว่าจะได้รับการยอมรับจากองค์การอาหารและยาของอเมริกาก็ปาเข้าไปปีค.ศ. 1981 หลังจากนั้นยาต้านเอซตัวใหม่ก็ทยอยกันออกมาเรื่อย ๆ จนปัจจุบันนับได้ 10 กว่าตัว ยาทุกตัวออกฤทธิ์ยับยั้งเอ็นไซม์เอซเหมือนกัน ต่างกันแต่ขนาดยาที่ออกฤทธิ์ได้เท่ากัน (Equivalent daily dose) ระยะเวลาการออกฤทธิ์ (Duration of action) และวิธีรับประทานยา โดยมีเพียงแคปโตพริลเท่านั้นที่มีช่วงเวลาออกฤทธิ์สั้น ต้องรับประทานวันละ 2-3 เวลา ส่วนตัวอื่น ๆ สามารถรับประทานเพียงวันละครั้ง

ยาแคปโตพริล, อิมิดาพริล (Imidapril), โมเอ็กสิพริล (Moexipril), และเพอรินโดพริล (Perindopril) ต้องรับประทานก่อนอาหารประมาณ 1 ชั่วโมง เพราะอาหารรบกวนการดูดซึมของยาสามตัวแรก และยับยั้งการเปลี่ยนยาตัวหลังสุดเป็นสารที่ออกฤทธิ์ (Perindoprilat) ส่วนยาตัวอื่น ๆ สามารถรับประทานเวลาใดก็ได้

การใช้ยาที่เหมาะสม

1. ใช้คุมความดันในโรคความดันโลหิตสูง

กลุ่มยาต้านเอซจัดเป็นหนึ่งในสี่กลุ่มยาหลักที่ใช้รักษาความดันโลหิตสูง ขนาดยาของยาแต่ละตัวจะเป็นดังนี้

ชื่อยา	ขนาดยา (mg)
	เริ่มต้น	ขนาดยาปกติ	สูงสุด
Benazepril	10	20-40 วันละครั้ง หลังอาหารเช้า	80
Captopril	25	50-150 แบ่งให้วันละ 3 เวลา ก่อนอาหาร	450
Enalapril	5	10-40 แบ่งให้วันละ 1-2 เวลา หลังอาหาร	40
Fosinopril	10	20-40 วันละครั้ง หลังอาหารเช้า	80
Imidapril	5	10 วันละครั้ง หลังอาหารเช้า	20
Lisinopril	10	10-40 วันละครั้ง หลังอาหารเช้า	80
Moexipril	7.5	7.5-30 วันละครั้ง ก่อนอาหารเช้า	30
Perindopril	4	4-8 วันละครั้ง ก่อนอาหารเช้า	16
Quinapril	10	20-80 วันละครั้ง หลังอาหารเช้า	80
Ramipril	2.5	2.5-20	20
Trandolapril	1	2-4 วันละครั้ง หลังอาหารเช้า	8

ยาบางตัวมี first dose hypotension effect จึงต้องเริ่มให้ในขนาดต่ำกว่าปกติเล็กน้อย

2. ใช้เพื่อรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว โดยเฉพาะหลังมีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction)


ในปลายศตวรรษที่ 20 มีการศึกษาใหญ่ ๆ หลายการศึกษาที่พบว่าการให้กลุ่มยาต้านเอซในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันจากกล้ามเนื้อหัวใจตายช่วยลดอัตราตายและระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล ในการให้ยาจะให้ทันทีที่วินิจฉัยได้ ในขนาดต่ำสุดที่ไม่ทำให้ความดันตกไปกว่านั้น และให้รับประทานต่อเนื่องไปอีก 6 สัปดาห์ หลังจากนั้นการคงหรือหยุดยาขึ้นกับอาการและความดันโลหิตของผู้ป่วย

ขนาดยาที่ให้ก็เช่นเดียวกับข้อ 1

3. ใช้เพื่อป้องกันภาวะไตเสื่อมในผู้ป่วยโรคเบาหวาน (Prevention of diabetic nephropathy)

ป้องกันภาวะไตเสื่อมจากเบาหวานจำเป็นต้องใช้หลายวิธีรวมกัน ทั้งการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ดี (HbA_1c < 7 gm%), การควบคุมความดันโลหิตให้ไม่เกิน 130/80 มม.ปรอท, การเลิกสูบบุหรี่, การควบคุมไขมันในเลือดให้ LDL cholesterol ≤ 100 mg/dl, การลดโปรตีนจากเนื้อสัตว์ลงเหลือ 30-50 กรัม/วัน, และการใช้ยาแอสไพรินละลายลิ่มเลือด มียาลดความดันโลหิตเพียงสองกลุ่มเท่านั้นที่สามารถป้องกันภาวะไตเสื่อมในผู้ป่วยโรคเบาหวาน โดยเฉพาะเบาหวานชนิดที่ 2 นั่นคือกลุ่มยา ACEIs และ ARBs

ดังนั้น ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีเบาหวานร่วมด้วยจึงควรเลือกใช้ยากลุ่ม ACEIs หรือ ARBs เป็นยาลดความดันตัวแรก

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ข้อห้ามในการใช้กลุ่มนี้คือ สตรีมีครรภ์, ผู้ที่มีเส้นเลือดแดงที่ไตตีบทั้งสองข้าง (หรือข้างเดียวกรณีที่มีไตเพียงข้างเดียว), ผู้ที่มีทางออกของหัวใจอุดตัน เช่น Aortic valve stenosis หรือ hypertrophic obstructive cardiomyopathy, ผู้ที่ไตเสื่อมค่อนข้างมาก (Serum Cr > 2.5 mg%) หรือไตเสื่อมเร็ว (eGFR ลดลงมากกว่าร้อยละ 30 ภายใน 4 เดือน), และผู้ที่มีโพแทสเซียมในเลือดสูง > 5.5 มิลลิโมล/ลิตร

ผลข้างเคียงของยาต้านเอซทุกตัวคืออาการไอแห้ง ๆ ยารุ่นแรก ๆ อาจเกิดได้ถึงร้อยละ 20 สาเหตุเนื่องจากเอ็นไซม์เอซทำหน้าที่สลาย Bradykinin ด้วย เมื่อเอ็นไซม์นี้ถูกยับยั้ง Bradykinin จึงคั่งในกระแสเลือด ซึ่งสารตัวนี้กระตุ้นให้เกิดการไอ

การยับยั้งเอ็นไซม์เอซยังทำให้ท่อไตส่วนปลายขับโพแทสเซียมทิ้งได้น้อยลง จึงอาจทำให้เกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง แต่อุบัติการณ์น้อยกว่ายาขับปัสสาวะกลุ่ม K-sparings มาก

ปฏิกิริยาระหว่างยา

ปฏิกิริยาระหว่างยาต้านเอซกับยากลุ่มอื่นก็พบได้ไม่มาก ที่จะต้องคอยระวังคือการให้ร่วมกับยาที่เพิ่มระดับโพแทสเซียมในเลือดเหมือนกัน เช่น ยาขับปัสสาวะกลุ่ม K-sparings, ยาลดความดันกลุ่ม ARBs, ยาแก้ปวดกลุ่มเอ็นเสด (NSAIDs), ยาเฮพาริน (Heparin) ทุกชนิด, ยา Co-trimoxazole, ยา Epoetin, รวมทั้งเครื่องดื่มและอาหารเสริมที่มีธาตุโพแทสเซียมผสมอยู่ด้วย

การใช้ยาต้านเอซร่วมกับยากลุ่ม Alpha blockers โดยเฉพาะใช้เป็นครั้งแรก อาจทำให้ความดันโลหิตต่ำมากจนวิงเวียนหรือเป็นลมไป เพราะทั้งคู่มี first dose hypotensive effect

มีรายงานการใช้แคปโตพริลร่วมกับยาลดกรดยูริก อัลโลพูรินอล (Allopurinol) ว่าทำให้เกิดกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน 3 ราย ซึ่งหนึ่งในสามรายนี้เสียชีวิต นอกจากนั้นยังพบว่าการใช้ยาต้านเอซตัวอื่นร่วมกับยาอัลโลพูรินอลยังทำให้เกิดอาการแพ้รุนแรง (Anaphylaxis), กล้ามเนื้อหัวใจตาย, และเม็ดเลือดขาวต่ำจนติดเชื้อง่าย

ยาแก้ปวดกลุ่มเอ็นเสด (รวมทั้งยาแอสไพรินและยาต้านค็อกส์ทู) อาจลดฤทธิ์ในการควบคุมความดันโลหิตของยาต้านเอซ

ยารักษาวัณโรค Rifampicin ลดระดับยาในเลือดของยาอีนาลาพริล (Enalapril), อิมิดาพริล (Imidapril) และสไพราพริล (Spirapril)

ยาฟอสิโนพริล (Fosinopril) ไม่ควรรับประทานพร้อมกับยาลดกรด (Antacids) เพราะจะลดฤทธิ์ของยาฟอสิโนพริลลงหนึ่งในสาม บริษัทผู้ผลิตแนะนำให้รับประทานห่างกัน 2 ชั่วโมง

ยา Quinapril (Accupril®) อาจลดการดูดซึมของยาเตตราไซคลิน (Tetracycline) ในลำไส้ ทำให้เตตราไซคลินยับยั้งเชื้อแบคทีเรียได้น้อยลง เพราะโครงสร้างของ Quinapril มีแมกนีเซียมอยู่ ซึ่งอาจไปจับกับยาเตตราไซคลินทำให้ดูดซึมได้ไม่ดี

กลุ่มยาต้านเอซอาจเพิ่มระดับยาลิเธียม (Lithium) เพราะยาลดการขับลิเธียมออกทางไต ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดพิษของลิเธียม