กลุ่มยาต้านดีพีพีโฟร์ (DPP4 inhibitors)

ยากลุ่มนี้บางทีก็เรียกว่ากลุ่ม "gliptins" เพราะชื่อยาในกลุ่มนี้ลงท้ายด้วย "-กลิปติน" หมด เป็นยาที่ยับยั้งเอนไซม์ดีพีพีโฟร์ไม่ให้สลายฮอร์โมนอินครีตินที่หลั่งมาจากทางเดินอาหารเร็วเกินไป ฮอร์โมนอินครีตินได้แก่ Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) และ Gastric inhibitory polypeptide (GIP, เดิมชื่อ glucose-dependent insulinotropic polypeptide) มีหน้าที่กระตุ้นให้ตับอ่อนหลั่งอินซูลินและลดการหลั่งกลูคากอน ทำให้น้ำตาลในเลือดลดลง ยากลุ่มนี้ยังมีราคาแพง ไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ใช้รักษาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่สองเท่านั้น

ที่มาและการออกฤทธิ์

โลกค้นพบเอนไซม์ดีพีพีโฟร์ (Dipeptidyl-peptidase IV, DPP4) ในเวลาใกล้เคียงกับฮอร์โมนอินครีติน คือในราวปีค.ศ. 1966 แต่ยังไม่ทราบความสัมพันธ์ของทั้งคู่ 20 ปีต่อมากลไกการทำงานของกลุ่มฮอร์โมนอินครีตินโดยเฉพาะ GLP-1 ก็ถูกเปิดเผย แต่ GLP-1 อยู่ในกระแสเลือดได้เพียง 2-3 นาทีก็ถูกเอนไซม์ DPP4 ย่อยสลาย ช่วงทศวรรษที่ 1980s จึงเป็นช่วงที่มีการพัฒนายาต้านดีพีพีโฟร์ด้วยความหวังที่จะได้ยารักษาเบาหวานตัวใหม่ที่ไม่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เพราะอินครีตินที่อยู่ได้นานขึ้นกระตุ้นตับอ่อนให้หลั่งอินซูลินตามปริมาณน้ำตาลในเลือด ถ้าน้ำตาลไม่สูงก็ไม่กระตุ้น! จัดเป็นฮอร์โมนลดน้ำตาลที่แสนวิเศษ และในที่สุดเราก็ได้ยาต้านดีพีพีโฟร์ออกมาใช้ตั้งแต่ต้นศตวรรษที่ 21

ยาต้านดีพีพีโฟร์ 3 ตัวแรกคือ Sitagliptin (Januvia®), Vildagliptin (Galvus®), และ Saxagliptin (Onglyza®) มีโครงสร้างของเพปไทด์เทียมในรูปสามมิติเข้ามาด้วย แต่ยารุ่นใหม่ถัดจากนั้น เช่น Linagliptin (Trajenta®), Alogliptin (Nesina®) ไม่มี ยา Linagliptin เป็นตัวเดียวในกลุ่มนี้ที่ขับออกทางไตน้อยที่สุด จึงสามารถใช้ได้ในคนไข้โรคไตวายเรื้อรัง

กลุ่มยาต้านดีพีพีโฟร์ออกฤทธิ์ลดน้ำตาลคล้ายกับกลุ่มยา GLP-1 analogs แต่มีข้อดีคือเป็นยารับประทาน ราคาจึงถูกกว่า GLP-1 analogs ซึ่งเป็นยาฉีด, ยายับยั้งเอนไซม์ดีพีพีโฟร์ซึ่งย่อยสลายฮอร์โมนอินครีตินทุกตัว จึงทำให้อินครีตินตามธรรมชาติทุกตัวออกฤทธิ์ได้นานขึ้น ผิดกับการฉีด GLP-1 analogs ซึ่งจะได้แต่ฮอร์โมน GLP-1, กลุ่มยาต้านดีพีพีโฟร์ทำให้ท้องอืดน้อยกว่าและไม่ลดความอยากอาหาร จึงไม่ทำให้น้ำหนักตัวลด ข้อเสียคือกลุ่มยาต้านดีพีพีโฟร์จะใช้ไม่ได้ผล หรือได้ผลน้อย หากฮอร์โมนอินครีตินของผู้ป่วยเองลดน้อยลง

นอกจากนั้นกลุ่มยาต้านดีพีพีโฟร์ยังช่วยลดไขมันในเลือด, ช่วยลดความดันโลหิต, ลดการอักเสบ, ลดการเสื่อมของปลายประสาท ไต และจอตาในผู้ป่วยเบาหวาน, ช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น และช่วยกระตุ้นไขกระดูก ^[2]

การใช้ยาที่เหมาะสม

1. ใช้รักษาโรคเบาหวานชนิดที่สอง

การใช้กลุ่มยาต้านดีพีพีโฟร์ต้องมั่นใจว่าร่างกายสามารถผลิตฮอร์โมนอินครีตินและอินซูลินได้ เพราะยาไม่ได้ลดน้ำตาลในเลือดโดยตรง แต่ไปยับยั้งไม่ให้อินครีตินธรรมชาติสลายเร็วเกินไป อินครีตินที่คงอยู่จึงสามารถไปกระตุ้นตับอ่อนให้หลั่งอินซูลินต่อได้

แนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้เป็นทางเลือกที่ 2 หรือ 3 ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ยาตัวอื่นได้ ยากลุ่มนี้นิยมใช้ร่วมกับยา Metformin หรือกลุ่ม Thiazolidinediones เพราะไม่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ปัจจุบันมียาผสมระหว่างยาต้านดีพีพีโฟร์กับเมทฟอร์มิน และยาต้านดีพีพีโฟร์กับไพโอกลิทาโซนแล้ว

ตารางข้างล่างแสดงขนาด วิธีรับประทาน และข้อควรระวังของกลุ่มยาต้านดีพีพีโฟร์ที่มีใช้ในปัจจุบัน

ชื่อสามัญ	ขนาดและวิธีใช้	ข้อควรระวัง
Sitagliptin	25-100 mg วันละครั้ง	ยาถูกกำจัดทางไตอย่างเดียว ผู้ป่วยไตเสื่อมต้องลดขนาดยา eGFR 30-50 ใช้ขนาด 50 mg, eGFR <30 ใช้ขนาด 25 mg
Vildagliptin	50 mg วันละ 2 ครั้ง เช้า, เย็น	ยาถูกกำจัดทางตับและไต ถ้า eGFR <50 ให้รับประทานเพียงวันละครั้ง ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยโรคตับ
Saxagliptin	2.5-5 mg วันละครั้ง	ยาถูกกำจัดทางตับและไต ถ้า eGFR <50 ใช้ขนาด 2.5 mg
Linagliptin	5 mg วันละครั้ง	ยาถูกกำจัดทางตับแทบทั้งหมด ใช้ได้ในผู้ป่วยไตวาย ประสิทธิภาพของยาจะลดลงเมื่อให้ร่วมกับยา Rifampicin
Alogliptin	6.25-25 mg วันละครั้ง	ยาถูกกำจัดทางตับและไต eGFR 30-50 ใช้ขนาด 12.5 mg, eGFR <30 ใช้ขนาด 6.25 mg

กลุ่มยาต้านดีพีพีโฟร์ดูดซึมได้ดีและรวดเร็ว สามารถรับประทานพร้อมอาหารหรือหลังอาหารก็ได้

** ไม่ควรใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่หนึ่ง

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ผลข้างเคียงของกลุ่มยาต้านดีพีพีโฟร์ที่พบบ่อย คือ เยื่อบุจมูกและคอหอยอักเสบ ติดเชื้อในทางเดินหายใจส่วนบน ที่พบไม่บ่อยคือ ตับอ่อนอักเสบ และแพ้ยาแบบลมพิษ หน้าบวม ** ผู้ที่มีประวัติแพ้ยาอื่นที่รุนแรงแบบ anaphylaxis, angioedema, exfoliative skin, หรือ bronchial hypersensitivity ไม่ควรใช้ยากลุ่มนี้

หากใช้ยากลุ่มนี้ร่วมกับอินซูลินหรือกลุ่มยาซัลโฟนิลยูเรียต้องลดขนาดของอินซูลินหรือซัลโฟนิลยูเรียลง เพราะอาจเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

ยา Vildagliptin มีรายงานการเกิดตับอักเสบจากการใช้ยา จึงไม่ควรใช้ในผู้ป่วยโรคตับ ส่วนผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังควรลดขนาดเหลือวันละครั้ง หรือไม่ควรใช้เลย

ปฏิกิริยาระหว่างยา

เมื่อใช้ Linagliptin ร่วมกับยาที่เป็น P-glycoprotein inducers หรือ CYP3A4 inducers เช่น Rifampicin จะทำให้ประสิทธิภาพของ Linagliptin ลดลง

เมื่อใช้ Saxagliptin ร่วมกับยาที่เป็น strong CYP3A4/5 inhibitors เช่น Clarithromycin, Telithromycin, Ketoconazole, Itraconazole, Indinavir, Ritonavir, Saquinavir จะทำให้ระดับยา Saxagliptin ในเลือดสูงขึ้น จึงควรลดขนาดลงเหลือ 2.5 mg วันละครั้ง ช่วงที่รับประทานยาร่วมกัน

เมื่อใช้ Sitagliptin ร่วมกับยา Digoxin จะทำให้ระดับยา Digoxin ในเลือดเพิ่มสูงขึ้นเล็กน้อย ควรระวังว่าอาจจะเกิดพิษของยา Digoxin ได้

บรรณานุกรม

1. "Discovery and development of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia (14 กรกฎาคม 2561).
2. Angelo Avogaro, Gian Paolo Fadini. 2014. "The Effects of Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibition on Microvascular Diabetes Complications." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Diabetes Care 2014 Oct; 37(10): 2884-2894. (14 กรกฎาคม 2561).
3. Nam Hoon Kim, Sin Gon Kim. 2013. "Comparison of DPP-4 Inhibitors." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J Korean Diabetes 2013 Sep;14(3):111-119. (18 กรกฎาคม 2561).