ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ (Hydrochlorothiazide, HCTZ)

ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์เป็นยาขับปัสสาวะตัวดั้งเดิมที่ยังถูกใช้กันมากที่สุด ทั้งเพื่อรักษาโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาจืด (Diabetes insipidus) ภาวะไตขับกรดออกไม่ได้ (Renal tubular acidosis) ภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะบวมน้ำอื่น ๆ เป็นยาเสริมในภาวะขาดฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (Hypoparathyroidism) อีกทั้งยังใช้ป้องกันการเกิดนิ่วที่ไตซ้ำและรักษาโรคกระดูกพรุนในรายที่ไตขับแคลเซียมออกมาในปัสสาวะมาก ยาอยู่ในรูปยาเม็ด มีทั้งแบบเดี่ยว แบบผสมกับยาขับปัสสาวะกลุ่มอื่น (เช่น Dyazide, Moduretic) และแบบผสมกับยาลดความดันกลุ่มอื่น (เช่น CoAprovel, Co-diovan, Fortzaar, Hyzaar, Micardis plus, Monoplus) จึงควรที่จะรู้จักยาตัวนี้กันให้ละเอียดขึ้น

ที่มาและการออกฤทธิ์:

ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ถูกพัฒนาโดยบริษัทเมอร์ค (Merck) และซีบา (Ciba) ประมาณปลายทศวรรษที่ 1950s ซึ่งเป็นยุคที่การแพทย์สนใจการรักษาโรคหัวใจและโรคความดันโลหิตสูงอย่างมาก มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างยากลุ่มนี้กับกลุ่ม Carbonic anhydrase inhibitors ที่ได้รับการพัฒนาขึ้นมาก่อน ผลพบว่ายาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์มีความปลอดภัยสูงกว่า ยาจึงติดตลาดอย่างรวดเร็ว ปัจจุบันพบว่ายาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ออกฤทธิ์ที่ไต หลอดเลือด และที่สมอง โดย

  • ที่ไต ยาลดการดูดซึมโซเดียมและคลอไรด์กลับเข้าหลอดเลือดที่ท่อไตส่วนปลาย (Distal convoluting tubules, DCT) แต่เพิ่มการดูดซึมแคลเซียมกลับแทน ปกติน้ำบริเวณนี้จะตามโซเดียมกลับเข้าไปด้วย เมื่อโซเดียมไม่ถูกดูดกลับ น้ำก็ไม่ถูกดูดกลับ จึงทำให้มีน้ำเหลือในปัสสาวะมาก ขณะเดียวกันร่างกายจะสูญเสียโซเดียมและโพแตสเซียมออกทางปัสสาวะแลกกับการได้แคลเซียมกลับเข้ากระแสเลือดมากขึ้น
  • ที่หลอดเลือด ยาช่วยลดแรงดันในหลอดเลือดส่วนปลายเมื่อใช้ยาระยะยาว ด้วยกลไกที่ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่ทำให้ความดันโลหิตลดลงได้อย่างราบรื่นกว่าฤทธิ์ขับปัสสาวะเพียงอย่างเดียว
  • ที่สมอง ปัจจุบันพบว่ายาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ยังออกฤทธิ์จับกับตัวรับกลูตาเมต (ionotropic Glutamate Receptors, iGluRs) ในสมองด้วย ซึ่งอาจมีประโยชน์ในการรักษาโรคอัลไซเมอร์และโรคพาร์กินสันเมื่อได้ศึกษาอย่างละเอียดต่อไป

การใช้ยาที่เหมาะสม

  1. ใช้เพื่อรักษาโรคความดันโลหิตสูง (Essential hypertension)

    2. การใช้ยาในลักษณะนี้จำเป็นต้องรับประทานทุกวัน ขนาดที่ใช้คือ 25-50 mg การใช้ยาเกิน 50 mg/วัน ติดต่อกันนาน ๆ มักทำให้โพแทสเซียมในเลือดลดลงมากจนอ่อนเพลีย

    ขนาดยาในเด็กคือ 1-2 mg/kg/วัน สูงสุดไม่เกิน 37.5 mg/วันในเด็กต่ำกว่า 2 ขวบ และไม่เกิน 100 mg/วันในเด็กอายุ 2-12 ปี (ขนาดยาในเด็กค่อนข้างสูงเนื่องจากภาวะความดันโลหิตสูงในเด็กมักมีโรคต้นเหตุ เช่นโรคไต ซึ่งช่วงที่ยังรักษาโรคต้นเหตุไม่ได้ ความดันโลหิตจะลดค่อนข้างยาก)

    เนื่องจากยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์มีแนวโน้มจะทำให้โพแทสเซียมในเลือดลดต่ำลง จึงมีสูตรผสมของยาตัวนี้กับยังที่มีแนวโน้มจะทำให้โพแทสเซียมในเลือดเพิ่มสูงขึ้น ทั้งเพื่อต้านฤทธิ์อันไม่พึงประสงค์ของกันและกัน เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิต และเพื่อความง่ายในการรับประทานยา แต่ผู้ที่รับประทานยาสูตรผสมก็ควรที่จะมีความรู้เกี่ยวกับขนาดยาและข้อควรระวังของยาทุกตัวในสูตรผสมเหล่านั้นด้วย

  2. ใช้เพื่อรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure)

    3. ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์เหมาะที่จะใช้พยุงอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังมากกว่าเฉียบพลัน (ถ้าล้มเหลวเฉียบพลันยาขับปัสสาวะกลุ่ม Loop diuretics จะออกฤทธิ์เร็วกว่า) ผู้ป่วยที่เป็นโรคของลิ้นหัวใจ ผนังกั้นหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ รวมทั้งเยื่อหุ้มหัวใจเป็นเวลานาน ๆ มักมีภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมด้วย การใช้ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์รับประทานร่วมกับยาโรคหัวใจตัวอื่น ๆ จะช่วยบรรเทาอาการหอบเหนื่อยได้ดีขึ้น

    ขนาดยาที่ใช้เช่นเดียวกับการรักษาโรคความดันโลหิตสูง เพราะต้องรับประทานทุกวัน

  3. ใช้เพื่อลดน้ำส่วนเกินในเนื้อเยื่อหรือช่องเยื่อหุ้มปอด

    4. อาการบวมน้ำในเนื้อเยื่อหรือช่องเยื่อหุ้มปอดมักเกิดจากความผิดปกติของไตหรือหัวใจ หากเป็นจากไตยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์จะใช้ไม่ได้ผลถ้าไตเสื่อมมาก กรณีนี้ควรหันไปใช้ยาขับปัสสาวะกลุ่ม Loop diuretics แทน หากเป็นจากหัวใจการใช้ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ก็เช่นเดียวกับการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง หากเป็นจากสาเหตุอื่น ๆ ควรให้การรักษาที่สาเหตุก่อน

  4. ใช้เพื่อรักษาโรคเบาจืดมีสาเหตุจากไต (Nephrogenic diabetes insipidus)

    5. โรคเบาจืดเกิดจากการขาดฮอร์โมน ADH เนื่องจากความผิดปกติของสมอง (Central DI) หรือเกิดจากการที่ไตไม่ตอบสนองต่อฮอร์โมนนี้ (Nephrogenic DI) ทำให้มีปัสสาวะออกมากจนร่างกายอ่อนเพลีย น่าแปลกที่ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์และอะมิลอไรด์ซึ่งเป็นยาขับปัสสาวะสามารถลดการปัสสาวะจากโรคเบาจืดที่มีสาเหตุจากไตได้

    ขนาดยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์สำหรับโรคเบาจืดคือ 50-100 mg/วัน ในเด็กจะให้ไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ 3 mg/kg/วัน ร่วมกับอะมิลอไรด์ (Amiloride) 0.3 mg/kg/วัน รับประทาน โดยแบ่งให้วันละ 3 ครั้ง ใช้ระยะเวลาในการรักษา 1-5 ปี

  5. ใช้เสริมการรักษาภาวะไตขับกรดออกไม่ได้ (Renal tubular acidosis, RTA)

    6. ภาวะไตขับกรดออกไม่ได้ทำให้เลือดเป็นกรดชนิดที่สมมูลไอออนของร่างกาย (anion gap) ปกติ แบ่งเป็น 4 ประเภทตามตำแหน่งของความผิดปกติ ได้แก่

    • RTA type I (dRTA) เกิดจากท่อไตส่วนปลายไม่สามารถขับกรด (H+) ออกทิ้งและดูดโพแทสเซียมกลับได้ ส่งผลให้เลือดเป็นกรดอย่างมาก มีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ คลอไรด์ในเลือดสูง และเสียแคลเซียมออกมาในปัสสาวะ ทำให้เกิดนิ่วที่ไตได้ง่าย ขณะเดียวกันก็มีระดับแคลเซียมในเลือดค่อนข้างต่ำ ในเด็กจะเกิดการสลายแคลเซียมออกจากกระดูกจนทำให้กระดูกบางและเจริญผิดรูป
    • RTA type II (pRTA) เกิดจากท่อไตส่วนต้นไม่ดูดไบคาร์บอเนต (HCO3-) ซึ่งเป็นด่างกลับ ส่งผลให้เลือดเป็นกรดและมีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ สูญเสียฟอสเฟต กลูโคส กรดอะมิโน กรดยูริก และโปรตีนออกมาในปัสสาวะ ในเด็กจะมีกระดูกบางและเจริญผิดรูปได้เช่นกัน
    • RTA type III เป็นลูกผสมระหว่าง dRTA + pRTA พบได้น้อยมาก เกิดจากการขาดเอ็นไซม์ carbonic anhydrase II ตั้งแต่เกิด ร่วมกับท่อไตส่วนปลายไม่สามารถขับกรด (H+) ออกทิ้งได้ เด็กมักมีหินปูนเกาะในสมอง ปัญญาอ่อน กระดูกแข็ง ผิดรูป ถ้าเอกซเรย์จะเห็นกระดูกเข้มขึ้น
    • RTA type IV เกิดจากการขาดฮอร์โมน Aldosterone หรือท่อไตดื้อต่อฮอร์โมนตัวนี้ ส่งผลให้เลือดเป็นกรดและมีภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ปัสสาวะออกน้อยลง

    ภาวะไตขับกรดออกไม่ได้ส่วนใหญ่รักษาโดยการให้รับประทานด่างเข้าไปชดเชยทุกวัน มีประเภทที่ II และ IV เท่านั้นที่พอจะตอบสนองต่อยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ขนาด 25 mg วันละสองครั้ง เช้า-เย็น ในกรณีที่ยังควบคุมระดับเกลือแร่อื่น ๆ ไม่ได้

  6. ใช้เสริมยาหลักในการรักษาภาวะขาดฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (Hypoparathyroidism)

    7. ภาวะขาดฮอร์โมนพาราไทรอยด์ทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดต่ำ ผู้ป่วยจะมีอาการชา เป็นตะคริวบ่อย กระวนกระวาย เหนื่อย เสียงแหบ ไปจนถึงชัก การรักษาหลักคือการให้แคลเซียม วิตามินดี และฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (ซึ่งมีราคาแพงมาก) เข้าไปชดเชย การให้ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์จะพิจารณาในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถซื้อฮอร์โมนพาราไทรอยด์ได้ ยาจะช่วยเสริมให้แคลเซียมที่รับประทานเข้าไปไม่ถูกขับทิ้งออกทางปัสสาวะมากเกินไป

  7. ใช้เพื่อลดระดับแคลเซียมในปัสสาวะ

    8. ภาวะที่ไตขับแคลเซียมออกมาในปัสสาวะมากผิดปกติโดยไม่ทราบสาเหตุทำให้เกิดนิ่วที่ไตซ้ำบ่อยและโรคกระดูกพรุน การรักษาด้วยการจำกัดปริมาณแคลเซียมในอาหารทุกวันทำได้ค่อนข้างยาก ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์สามารถเพิ่มการดูดซึมแคลเซียมกลับที่ท่อไตส่วนปลาย ทำให้แคลเซียมในปัสสาวะลดลง ขนาดยาในผู้ใหญ่คือ 25 mg รับประทานเช้า-เย็น ในเด็กให้ 1-2 mg/kg/วัน และควรได้ Potassium citrate รับประทานเพื่อช่วยให้ปัสสาวะเป็นกรดและชดเชยภาวะขาดโพแทสเซียมจากยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ด้วย (ขนาดของ Potassium citrate ขึ้นกับระดับ serum potassium และระดับของ 24-hour urinary citrate)

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ยากลุ่มไทอะไซด์ทุกตัวทำให้โพแทสเซียมในเลือดลดต่ำลง เกิดอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง หากใช้เดี่ยว ๆ ควรเช็คระดับโพแทสเซียมในเลือดอยู่เสมอ ถ้าจะใช้ร่วมกับ K-sparings, ACEIs, หรือ ARBs อย่าลืมศึกษาการออกฤทธิ์และข้อห้ามของยาเหล่านั้นด้วย

ยากลุ่มไทอะไซด์ห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคเกาท์ เนื่องจากยาลดการขับกรดยูริก จึงอาจทำให้อาการของโรคเกาท์กำเริบ ห้ามใช้ในผู้ป่วยตับวายหรือไตวาย เพราะจะยิ่งทำให้ตับและไตทรุดลงไปอีก เกิดของเสียคั่งจนอาจเสียชีวิต และควรเลี่ยงในสตรีมีครรภ์ เพราะยาลดปริมาณเลือดที่จะไหลผ่านรก จึงอาจทำให้ทารกขาดเลือดได้

เนื่องจากยากลุ่ม Thiazides และ Loop diuretics มีโครงสร้างเดียวกับยาซัลฟา (Sulfonamide) จึงอาจเกิดอาการแพ้ในรายที่แพ้ยาซัลฟาได้ การแพ้ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ที่สำคัญคือการเกิดหอบหืดฉับพลัน และต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน (ปวดตา ตามัวลงอย่างรวดเร็ว) ซึ่งอาจเกิดหลังเริ่มยาเพียงไม่กี่ชั่วโมงจนถึงหลายสัปดาห์ นอกจากนั้นยังมีรายงานว่ายากระตุ้นให้เกิดอาการกำเริบของโรคเอสแอลอี (SLE)

การใช้ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ในระยะยาวจะทำให้น้ำตาลและไขมันในเลือดเพิ่มสูงขึ้น ต้องระวังการใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องคุมระดับน้ำตาลและไขมันในเลือดอย่างเคร่งครัด

ผู้ที่มีประวัติใช้ยาขับปัสสาวะแล้วมีอาการอ่อนเพลียควรเข้ารับการตรวจเลือดเพื่อดูระดับเกลือแร่ต่าง ๆ ในเลือด ภาวะที่ควรระวังคือ hypokalemia, hypochloremia, hyponatremia, hypomagnesemia, hypercalcemia และ metabolic alkalosis

ปฏิกิริยาระหว่างยา

ไม่ควรใช้ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ร่วมกับยา/สารเหล่านี้

  • เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์, ยากันชักกลุ่ม Barbiturates, ยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์ เพราะอาจเกิดภาวะความดันต่ำขณะลุกขึ้นยืน (Orthostatic hypotension)
  • ยาแก้ปวดกลุ่มเอ็นเสด, ยาลดไขมันกลุ่ม Cholestyramine และ Colestipol resins เพราะฤทธิ์ของยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์จะลดลง
  • ยาลิเธียม (Lithium) เพราะยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์จะลดการขับลิเธียมออกทางไต ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดพิษของลิเธียม
  • ยาหย่อนกล้ามเนื้อกลุ่ม Nondepolarizing (เช่น Tubocurarine) เพราะจะฤทธิ์ของยาหย่อนกล้ามเนื้อกลุ่มนี้จะแรงขึ้นจนอาจเป็นอันตราย
  • ฮอร์โมน Corticosteroids, ACTH เพราะจะยิ่งทำให้โพแทสเซียมในเลือดต่ำลง
  • ยาต้านหัวใจเต้นผิดจังหวะ Dofetilide เพราะยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์จะลดการขับ Dofetilide ออกทางไต ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดพิษของ Dofetilide (Torsades de Pointes ซึ่งเกิดง่ายในภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำด้วย)