ยาโซเดียมไนโตรพรัสไซด์
(Sodium nitroprusside)

ยาโซเดียมไนโตรพรัสไซด์เป็นยาที่ใช้หยดเข้าหลอดเลือดดำเท่านั้น ไม่มีรูปกิน ใช้เฉพาะกรณีความดันโลหิตสูงขั้นวิกฤติที่มีข้อจำกัดมากมาย แม้จะมีโอกาสใช้น้อยมาก แต่ก็จัดเป็นยาจำเป็นในบัญชียาหลักแห่งชาติ

ที่มาและการออกฤทธิ์:

โซเดียมไนโตรพรัสไซด์เป็นสารประกอบอนินทรีย์ที่ถูกค้นพบในห้องเคมีตั้งแต่ปีค.ศ. 1849 โดยการผสมผงโพแทสเซียมเฟอโรไซยาไนด์ (Potassium ferrocyanide) ลงในสารละลายกรดไนตริกเข้มข้น ทิ้งไว้ให้แห้ง 1 คืนจนได้ผลึกสีน้ำตาลแดง แล้วผสมผงโซเดียมคาร์บอเนตลงไปเพื่อกำจัดความเป็นกรด จากนั้นผ่านกระบวนการทำให้ร้อน ผสมน้ำล้าง กรอง และทำให้เย็น^{[1, 2]} สุดท้ายจะได้ผลึกสีแดงรูปสามมิติที่แกนทั้งสามยาวไม่เท่ากัน (orthorhombic)^[3] ที่มีคุณสมบัติลดความดันโลหิตอย่างรวดเร็ว ในช่วงแรกโซเดียมไนโตรพรัสไซด์ยังถูกใช้แต่ในห้องแล็บ โดยเป็นสารปรับมาตรฐาน (calibration) ของเครื่อง Mössbauer spectrometer, เป็นสารตรวจหา methyl ketones และ amines ในยาเสพติด, และเป็นสารทดสอบการขยายตัวของผนังหลอดเลือดในห้องปฏิบัติการสรีระวิทยา

โซเดียมไนโตรพรัสไซด์เพิ่งมาทดลองใช้ในมนุษย์เมื่อปีค.ศ. 1928 เนื่องจากยาแตกตัวเป็นไนตริกออกไซด์ (NO) และไซยาไนด์ (CN) เมื่อเข้าไปในร่างกาย ดังนั้นทั้งขนาดยาที่ปลอดภัย กลไกการทำงาน และผลข้างเคียงในระยะยาวที่อาจเกิดขึ้นจึงถูกตรวจสอบอย่างละเอียด แต่สุดท้ายยาก็ได้รับอนุมัติจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาให้ใช้ได้ในคนปกติ (ที่ไม่ได้ตั้งครรภ์) กรณีต้องลดความดันโลหิตอย่างรวดเร็วเพื่อรักษาชีวิต

ยาโซเดียมไนโตรพรัสไซด์เมื่อหยดเข้าหลอดเลือดดำจะจับกับ oxyhemoglobin ในเลือดแล้วปล่อย methemoglobin, ไซยาไนด์และไนตริกออกไซด์ออกมา ตัวไนตริกออกไซด์นี่เองที่ไปออกฤทธิ์กับส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย โดยไปกระตุ้นการสร้าง cGMP ที่เซลล์กล้ามเนื้อเรียบของผนังหลอดเลือด (จำเพาะที่หลอดเลือดดำมากกว่าหลอดเลือดแดง) ทำให้หลอดเลือดขยายตัว กระตุ้นการสร้างหลอดเลือดใหม่ ช่วยเร่งการสมานแผล กระตุ้นเซลล์เยื่อบุผิวให้หลั่งมูกออกมามากขึ้น ยับยั้งการหลั่งสารเคมีของการอักเสบ และลดการเกาะตัวกันของเม็ดเลือดขาว

ความจริงไนตริกออกไซด์เป็นสารที่ร่างกายหลั่งได้เองจากเซลล์กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด มีหน้าที่ดังรูปข้างต้น ไนตริกออกไซด์ที่ได้รับจากภายนอกหากมีปริมาณมากไปจะทำให้หลอดลมหดตัว, เม็ดเลือดมี methemoglobin มากไปจนไม่ยอมปล่อยออกซิเจนให้เซลล์, เลือดออกง่ายขึ้น, น้ำตาลในเลือดสูงขึ้น, และเป็นพิษต่อไต

ไซยาไนด์ที่ถูกปล่อยออกมาในเลือดจะจับกับ methemoglobin และ cytochromes แล้วถูกเก็บไว้ในเซลล์เม็ดเลือดแดงและไมโตคอนเดรีย (เช่นเดียวกับไซยาไนด์ที่ร่างกายเราได้รับจากอาหารและควันบุหรี่ในทุก ๆ วัน) หากสองส่วนนี้เต็ม (saturated) ไซยาไนด์อิสระจะทำปฏิกิริยากับ thiosulfate ที่ตับได้เป็น thiocyanate แล้วถูกขับออกทางปัสสาวะ

ยาโซเดียมไนโตรพรัสไซด์มีระยะครึ่งชีวิตเพียง 2 นาที เมื่อหยุดให้จะหมดฤทธิ์ใน 10 นาที แต่กว่า thiocyanate จะถูกขับออกหมดในปัสสาวะใช้เวลาประมาณ 3 วันในผู้ป่วยไตปกติ และใช้ระยะเวลามากขึ้นในผู้ป่วยที่การทำงานของไตแย่ลง

การใช้ยาที่เหมาะสม

เนื่องจากโซเดียมไนโตรพรัสไซด์เป็นยาที่อันตรายมาก การใช้ยาควรทำในหอบริบาลผู้ป่วยหนักเสมอ โซเดียมไนโตรพรัสไซด์เป็นโมเลกุลที่ไม่เสถียร มีการย่อยสลายได้เมื่อถูกแสงสีขาวหรือสีน้ำเงิน ดังนั้นสารละลายยาจึงต้องบรรจุไว้ในขวดกันแสง

1. ใช้รักษาภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต

เริ่มแรกให้ขนาด 0.3 mcg/kg/min หยดเข้าหลอดเลือดดำ (ห้ามฉีดทีเดียว) ยาเริ่มออกฤทธิ์ประมาณ 30 วินาทีหลังให้ยา ปรับอัตราการหยดตามความดันโลหิตทุก 5 นาที สูงสุดไม่เกิน 10 mcg/kg/min (อัตราตั้งแต่ 2 mcg/kg/min จะเริ่มมีไซยาไนด์สะสมในเลือด อัตราที่เกิน 10 mcg/kg/min จะเกิดพิษของไซยาไนด์ภายใน 1 ชั่วโมง) ระหว่างที่ให้ยาต้องติดตามภาวะ metabolic acidosis และระดับของกรดแล็คติกในเลือดเป็นระยะ

เมื่อความดันลดลงแล้วก็ให้ยาลดความดันตัวอื่นเข้าไปทดแทนร่วมกับปรับลดอัตราการหยดของยาโซเดียมไนโตรพรัสไซด์จนหยุดได้

ไม่ควรใช้ยานี้ในหญิงมีครรภ์ ผู้ป่วยโรคตับ และผู้ป่วยโรคไต

2. ใช้รักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันที่ความดันโลหิตยังไม่ต่ำมาก

โดยใช้ขนาดเดียวกับการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต ปรับขนาดลงเมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้นหรือความดันโลหิตลดต่ำลงมาก ร่วมกับให้ยาขับปัสสาวะเพื่อไล่น้ำที่ท่วมปอดทิ้ง

3. ใช้รักษาภาวะ Ergotism

ภาวะ Ergotism เป็นอาการขาดเลือดที่อวัยวะส่วนปลายที่เกิดจากหลอดเลือดแดงหดตัว (arterial vasoconstriction) มักเกิดจากยาที่มีฤทธิ์หดหลอดเลือด เช่น ยากลุ่ม Ergotamine ที่ใช้รักษาอาการปวดไมเกรน ยาต้านไวรัสเอดส์บางตัว หากภาวะนี้อยู่นานอาจมีผลทำให้อวัยวะส่วนปลายนั้นตาย ยาขยายหลอดเลือดจึงเข้ามามีบทบาท แต่จะเลือดใช้ตัวใดก็สุดแต่ความเหมาะสม

4. ใช้รักษาและป้องกันภาวะหลอดเลือดสมองหดตัว (Cerebral Vasospasm)

ภาวะนี้อาจเกิดขึ้นหลังเส้นเลือดสมองแตกชนิด subarachnoid hemorrhage ยาขยายหลอดเลือดสมองในกรณีนี้นอกจากโซเดียมไนโตรพรัสไซด์แล้วยังมียา Nimodipine ซึ่งปลอดภัยกว่า และยังมีทั้งแบบกินกับฉีด

5. ใช้ลดความดันโลหิตขณะผ่าตัดหลอดเลือดแดงเอออร์ตา (Aortic surgery)

เช่นเดียวกัน ปัจจุบันมียาลดความดันที่ปลอดภัยกว่าใช้แทนโซเดียมไนโตรพรัสไซด์

6. ใช้ขยายหลอดเลือดโคโรนารีหลัง PCI แล้วไม่ขยาย ^[6]

ร้อยละ 3-5 ของการทำ PCI (Percutaneous coronary interventions) จะเกิดปรากฏการณ์ "no reflow" คือเลือดไม่ไหลกลับเข้าเส้นเลือดที่ถ่างแล้ว แพทย์โรคหัวใจบางท่านจึงลองใช้โซเดียมไนโตรพรัสไซด์ช่วยทั้งในแง่ป้องกันและรักษา แต่ข้อบ่งใช้นี้ยังไม่เป็นมาตรฐานโดยทั่วไป

นอกจากข้อบ่งชี้ข้างต้นแล้ว ยาโซเดียมไนโตรพรัสไซด์ยังอาจได้ผลในโรคอื่น ๆ อีก เช่น จิตเภท (Schizophrenia) และมะเร็งกระเพาะอาหาร^[6] แต่ยังเป็นแค่รายงานการศึกษา

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ยาโซเดียมไนโตรพรัสไซด์ห้ามใช้ใน...

1. ภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดจากการปรับตัวของร่างกาย เช่น โรคทางสมองที่มีความดันในกระโหลกศีรษะสูง, โรค Coarctation of aorta, ภาวะที่มี Arteriovenous shunt เป็นต้น
2. ภาวะ Congenital optic atrophy ที่มีความผิดปกติของ mitochondrial DNA
3. ภาวะ tobacco amblyopia ซึ่งมี cyanide/thiocyanate ratio ในเลือดสูงอยู่แล้ว
4. ภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดจาก high-output heart failure
5. ผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง

นอกจากนั้นยังต้องระวังการใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคตับร่วมด้วย เพราะการเปลี่ยน cyanide เป็น thiocyanate ก่อนขับออกทางปัสสาวะจะช้าลง ทำให้มีโอกาสเกิดพิษจาก cyanide สูงขึ้น

ไซยาไนด์ในเลือดหากมีมากเกินไปจะทำให้วิง เวียน ปวดศีรษะ หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว อาเจียน ถ้าถึงระดับเป็นพิษจะมีอาการชัก หมดสติ หัวใจเต้นช้าจนหยุดเต้น เมื่อต้องให้โซเดียมไนโตรพรัสไซด์ในอัตราเร็วกว่า 2 mcg/kg/min อาจให้ sodium thiosulfate ขนาด 5-10 เท่าของโซเดียมไนโตรพรัสไซด์หยดคู่กันไปด้วย (ระวังอย่าหยดคู่กันนานเกินไป เพราะจะเกิดพิษของ thiocyanate ขึ้นมาอีก) หากเกิดพิษของไซยาไนด์ขึ้นมาจริง ๆ ต้องหยุดโซเดียมไนโตรพรัสไซด์ทันที แล้วฉีดสารละลาย sodium nitrite 3% ปริมาณ 0.2 ml/kg เข้าหลอดเลือดดำช้า ๆ ในเวลา 2-4 นาที ยาจะไปเปลี่ยน hemoglobin ในเลือดให้กลายเป็น methemoglobin ประมาณ 10% ซึ่ง methemoglobin จะช่วยจับ cyanide อิสระได้มากขึ้นในระหว่างที่รอการฟอกเลือดเพื่อกำจัดพิษไซยาไนด์ออกไปจากร่างกาย (การฟอกเลือด หรือ hemodialysis ไม่สามารถกำจัดไซยาไนด์อิสระได้ แต่จะกำจัดไซยาไนด์ในรูปของ thiocyanate และ cyanmethemoglobin)

ภาวะ methemoglobin สูงในเลือดอาจพบได้ในผู้ป่วยที่ได้รับโซเดียมไนโตรพรัสไซด์ในปริมาณมากกว่า 10 mg/kg หากมีอาการรุนแรงถึงขั้นออกซิเจนในเลือดแดงลดต่ำกว่า 92% ก็อาจให้ methylene blue ขนาด 1-2 mg/kg ฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้า ๆ ก่อนส่งไปทำการฟอกเลือด เมื่อไซยาไนด์ถูกกำจัดออกไป สมดุลของ hemoglobin จะเข้าที่เอง

ภาวะ thiocyanate เป็นพิษมักพบในผู้ป่วยที่ไตเสื่อม ผู้ป่วยจะแสดงอาการหูอื้อ มีเสียงดังในหู ม่านตาเล็ก และรีเฟล็กซ์ไว ซึ่งควรจะหยุดการให้ sodium thiosulfate และลดความเร็วของโซเดียมไนโตรพรัสไซด์ตั้งแต่ตอนนี้ หากปล่อยให้ระดับ thiocyanate สูงขึ้นกว่า 1 mmol/L (60 mg/L) ผู้ป่วยจะปวดท้อง อาเจียน วิงเวียน เหงื่อแตก กล้ามเนื้อกระตุก ตัวแดง สับสน กระวนกระวาย ปวดศีรษะจากความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น ซึมลง หัวใจเต้นช้า เพราะ thiocyanate รบกวนการดูดซับไอโอดีนของต่อมไทรอยด์ด้วย จึงทำให้ต่อมสร้างฮอร์โมนไทรอยด์ได้น้อยลง ถึงขั้นนี้ควรรีบกำจัดออกด้วยการฟอกเลือด ระดับที่สูงเกิน 180 mg/L อาจทำให้เสียชีวิตได้

บรรณานุกรม

1. F. S. Hyde. 1897. "Preparation of Sodium Nitroprusside." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J. Am. Chem. Soc., 1897, 19 (1), pp 23–24. (2 พฤษภาคม 2561).
2. "Sodium Nitroprusside." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia. (2 พฤษภาคม 2561).
3. P. T. Manoharan, et. al. 1963. "The Crystal Structure of Sodium Nitroprusside." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Inorganic Chemistry. 1963 Oct; 2(5): 1043-1047. (1 พฤษภาคม 2561).
4. "Nitroprusside." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา DrugBank. (2 พฤษภาคม 2561).
5. "Sodium Nitroprusside." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Drugs.com. (3 พฤษภาคม 2561).
6. Daniel G Hottinger, et. al. 2014. "Sodium nitroprusside in 2014: A clinical concepts review." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014 Oct-Dec; 30(4): 462–471. (1 พฤษภาคม 2561).
7. "Nitroprusside sodium (Rx)." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape. (3 พฤษภาคม 2561).