ยาโซเดียมไนโตรพรัสไซด์
(Sodium nitroprusside)

ยาโซเดียมไนโตรพรัสไซด์เป็นยาขยายหลอดเลือดที่ใช้เฉพาะในรูปแบบหยดเข้าหลอดเลือดดำเท่านั้น ไม่มีรูปแบบรับประทาน ใช้จำกัดอยู่ในภาวะความดันโลหิตสูงขั้นวิกฤติหรือสถานการณ์ฉุกเฉินที่จำเป็นต้องลดความดันโลหิตอย่างรวดเร็วและควบคุมได้อย่างแม่นยำ แม้จะมีโอกาสใช้น้อยและมีข้อจำกัดด้านความปลอดภัยหลายประการ แต่ก็ยังจัดเป็นยาจำเป็นในบัญชียาหลักแห่งชาติ เนื่องจากมีบทบาทสำคัญในการช่วยชีวิตผู้ป่วยบางกลุ่ม

ที่มาและการออกฤทธิ์:

โซเดียมไนโตรพรัสไซด์เป็นสารประกอบอนินทรีย์ที่ถูกค้นพบครั้งแรกในปี ค.ศ. 1849 จากการทดลองทางเคมีโดยผสมโพแทสเซียมเฟอโรไซยาไนด์ (Potassium ferrocyanide) กับกรดไนตริกเข้มข้น แล้วผ่านกระบวนการทำให้แห้ง ทำให้เป็นกลาง กรอง และทำให้ตกผลึก[1, 2] ได้ผลึกสีแดงน้ำตาล ลักษณะผลึกเป็นแบบสามมิติที่แกนทั้งสามยาวไม่เท่ากัน (orthorhombic)[3] ในระยะแรกสารนี้ถูกใช้เฉพาะในห้องปฏิบัติการ เช่น เป็นสารปรับเทียบเครื่อง Mössbauer spectrometer ใช้ทดสอบ methyl ketones และ amines รวมถึงใช้ศึกษาเรื่องการขยายตัวของหลอดเลือดในงานวิจัยด้านสรีรวิทยา

โซเดียมไนโตรพรัสไซด์เริ่มถูกนำมาทดลองใช้ในมนุษย์ในปี ค.ศ. 1928 เนื่องจากเมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้ว ยาจะสลายตัวให้ไนตริกออกไซด์ (Nitric oxide; NO) และไซยาไนด์ (Cyanide; CN) ซึ่งเป็นสารที่อาจก่อพิษได้ การศึกษาในระยะแรกจึงมุ่งเน้นเรื่องขนาดยาที่ปลอดภัย กลไกการออกฤทธิ์ และความเสี่ยงในระยะยาวอย่างเข้มงวด ก่อนที่ยาจะได้รับการอนุมัติให้ใช้ในผู้ป่วยที่ไม่ตั้งครรภ์ สำหรับการลดความดันโลหิตอย่างเร่งด่วนเพื่อรักษาชีวิต

เมื่อหยดโซเดียมไนโตรพรัสไซด์เข้าหลอดเลือดดำ ยาจะจับกับ oxyhemoglobin ในเลือดและปล่อยไนตริกออกไซด์ ไซยาไนด์ และ methemoglobin ออกมา ไนตริกออกไซด์เป็นสารออกฤทธิ์หลัก โดยจะกระตุ้นเอนไซม์ guanylate cyclase ทำให้ระดับ cGMP ในเซลล์กล้ามเนื้อเรียบของผนังหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ส่งผลให้หลอดเลือดขยายตัว โดยออกฤทธิ์เด่นที่หลอดเลือดดำมากกว่าหลอดเลือดแดง นอกจากนี้ไนตริกออกไซด์ยังมีบทบาทอื่น ๆ ได้แก่ กระตุ้นการสร้างหลอดเลือดใหม่ ช่วยเร่งการสมานแผล เพิ่มการหลั่งมูกของเยื่อบุผิว ลดการอักเสบ และยับยั้งการเกาะตัวของเม็ดเลือดขาว

ไนตริกออกไซด์เป็นสารที่ร่างกายสามารถสร้างได้เองจากเซลล์กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดและมีบทบาทสำคัญต่อการควบคุมการไหลเวียนเลือด อย่างไรก็ตาม หากได้รับไนตริกออกไซด์จากภายนอกในปริมาณมากเกินไป อาจทำให้เกิดผลเสีย เช่น หลอดลมหดตัว ระดับ methemoglobin ในเลือดสูงจนเม็ดเลือดแดงปล่อยออกซิเจนได้ลดลง เลือดออกง่าย น้ำตาลในเลือดสูงขึ้น และเกิดพิษต่อไต

ไซยาไนด์ที่ถูกปล่อยออกมาในกระแสเลือดจะจับกับ methemoglobin และ cytochromes แล้วถูกกักเก็บไว้ในเม็ดเลือดแดงและไมโตคอนเดรีย หากระบบดังกล่าวอิ่มตัว ไซยาไนด์อิสระจะถูกตับเปลี่ยนเป็น thiocyanate โดยอาศัย thiosulfate และถูกขับออกทางปัสสาวะ กระบวนการนี้คล้ายกับการกำจัดไซยาไนด์ที่ร่างกายได้รับจากอาหารหรือควันบุหรี่ในชีวิตประจำวัน

โซเดียมไนโตรพรัสไซด์มีระยะครึ่งชีวิตสั้นมาก ประมาณ 2 นาที และจะหมดฤทธิ์ภายใน 10 นาทีหลังหยุดยา อย่างไรก็ตาม thiocyanate ที่เกิดขึ้นจะใช้เวลาประมาณ 3 วันในการขับออกในผู้ป่วยที่ไตปกติ และจะสะสมได้นานขึ้นในผู้ป่วยที่การทำงานของไตบกพร่อง



การใช้ยาที่เหมาะสม

เนื่องจากโซเดียมไนโตรพรัสไซด์เป็นยาที่มีความเสี่ยงสูง การใช้ยาจึงควรทำในหอผู้ป่วยวิกฤตเท่านั้น ยานี้ไม่เสถียรและสลายตัวได้เมื่อถูกแสงสีขาวหรือสีน้ำเงิน ดังนั้นสารละลายยาต้องบรรจุในขวดกันแสงและเฝ้าติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดตลอดการให้ยา

  1. ใช้รักษาภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต

    2. เริ่มให้ยาที่ขนาด 0.3 mcg/kg/min หยดเข้าหลอดเลือดดำ (ห้ามฉีดทีเดียว) ยาเริ่มออกฤทธิ์ภายในประมาณ 30 วินาที ปรับอัตราการหยดตามระดับความดันโลหิตทุก 5 นาที ขนาดสูงสุดไม่เกิน 10 mcg/kg/min โดยอัตราตั้งแต่ 2 mcg/kg/min ขึ้นไปจะเริ่มมีการสะสมของไซยาไนด์ และหากเกิน 10 mcg/kg/min อาจเกิดพิษของไซยาไนด์ภายใน 1 ชั่วโมง ระหว่างให้ยาต้องติดตามภาวะ metabolic acidosis และระดับกรดแล็กติกในเลือดอย่างสม่ำเสมอ

    เมื่อสามารถควบคุมความดันโลหิตได้แล้ว ควรเริ่มยาลดความดันชนิดอื่นทดแทน และค่อย ๆ ลดอัตราการหยดของโซเดียมไนโตรพรัสไซด์จนหยุดยาได้

    ไม่ควรใช้ยานี้ในหญิงมีครรภ์ ผู้ป่วยโรคตับ และผู้ป่วยโรคไต

  2. ใช้รักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันที่ความดันโลหิตยังไม่ต่ำมาก

    3. ใช้ขนาดยาเช่นเดียวกับการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต และปรับลดขนาดลงเมื่ออาการผู้ป่วยดีขึ้นหรือความดันโลหิตลดลงมาก ร่วมกับการให้ยาขับปัสสาวะเพื่อลดภาวะน้ำท่วมปอด

  3. ใช้รักษาภาวะ Ergotism

    4. Ergotism เป็นภาวะขาดเลือดของอวัยวะส่วนปลายจากการหดตัวของหลอดเลือดแดง มักเกิดจากยาที่มีฤทธิ์หดหลอดเลือด เช่น ergotamine หรือยาต้านไวรัสบางชนิด หากเป็นนานอาจทำให้เนื้อเยื่อตายได้ ยาขยายหลอดเลือดจึงมีบทบาทในการรักษา โดยการเลือกใช้ยาขึ้นกับความเหมาะสมของผู้ป่วย

  4. ใช้รักษาและป้องกันภาวะหลอดเลือดสมองหดตัว (Cerebral vasospasm)

    5. ภาวะนี้อาจเกิดหลัง subarachnoid hemorrhage ปัจจุบันนอกจากโซเดียมไนโตรพรัสไซด์แล้วยังมียา Nimodipine ซึ่งปลอดภัยกว่าและมีทั้งรูปแบบรับประทานและฉีด

  5. ใช้ลดความดันโลหิตขณะผ่าตัดหลอดเลือดแดงเอออร์ตา (Aortic surgery)

    6. ปัจจุบันมีทางเลือกเป็นยาลดความดันชนิดอื่นที่ปลอดภัยกว่า จึงใช้โซเดียมไนโตรพรัสไซด์ลดลงมาก

  6. ใช้ขยายหลอดเลือดโคโรนารีหลัง PCI แล้วไม่ขยาย [6]

    7. ประมาณร้อยละ 3-5 ของการทำ PCI อาจเกิดภาวะ no reflow คือเลือดไม่ไหลกลับเข้าสู่หลอดเลือดที่ถ่างแล้ว มีรายงานการใช้โซเดียมไนโตรพรัสไซด์ทั้งเพื่อป้องกันและรักษา แต่ยังไม่ถือเป็นข้อบ่งใช้มาตรฐาน

นอกเหนือจากข้อบ่งชี้ข้างต้น ยังมีรายงานการศึกษาการใช้โซเดียมไนโตรพรัสไซด์ในโรคอื่น เช่น โรคจิตเภทและมะเร็งกระเพาะอาหาร แต่ยังอยู่ในระดับการวิจัย[6]

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

โซเดียมไนโตรพรัสไซด์มีข้อห้ามใช้ในภาวะต่อไปนี้

  1. ภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นกลไกชดเชยของร่างกาย เช่น ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง โรค Coarctation of aorta หรือภาวะที่มี arteriovenous shunt
  2. ภาวะ congenital optic atrophy ที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของ mitochondrial DNA
  3. ภาวะ tobacco amblyopia ซึ่งมีอัตราส่วน cyanide/thiocyanate ในเลือดสูงอยู่แล้ว
  4. ภาวะหัวใจล้มเหลวชนิด high-output heart failure
  5. ผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง

ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยโรคตับ เนื่องจากการเปลี่ยนไซยาไนด์เป็น thiocyanate ช้าลง ทำให้มีความเสี่ยงต่อพิษไซยาไนด์สูงขึ้น

พิษของไซยาไนด์อาจเริ่มจากอาการวิงเวียน ปวดศีรษะ หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว และอาเจียน หากรุนแรงอาจเกิดอาการชัก หมดสติ และหัวใจหยุดเต้น เมื่อจำเป็นต้องให้ยาในอัตราเกิน 2 mcg/kg/min อาจให้ sodium thiosulfate ขนาด 5-10 เท่าของโซเดียมไนโตรพรัสไซด์ร่วมไปด้วย แต่ไม่ควรให้นานเกินไปเนื่องจากเสี่ยงต่อพิษของ thiocyanate หากเกิดพิษไซยาไนด์ต้องหยุดยาและให้ sodium nitrite 3% ขนาด 0.2 ml/kg ฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้า ๆ เพื่อเพิ่ม methemoglobin สำหรับจับไซยาไนด์ระหว่างเตรียมฟอกเลือด

ภาวะ methemoglobinemia อาจพบเมื่อได้รับยาเกิน 10 mg/kg หากมีอาการรุนแรงและค่าออกซิเจนในเลือดต่ำ อาจให้ methylene blue ขนาด 1-2 mg/kg ทางหลอดเลือดดำก่อนส่งฟอกเลือด

พิษของ thiocyanate มักพบในผู้ป่วยไตเสื่อม เริ่มจากอาการหูอื้อ รีเฟล็กซ์ไว และอาจรุนแรงจนเกิดอาการทางระบบประสาทและหัวใจ หากระดับเกิน 180 mg/L อาจถึงแก่ชีวิต จำเป็นต้องรักษาด้วยการฟอกเลือด

สรุป

โซเดียมไนโตรพรัสไซด์เป็นยาขยายหลอดเลือดที่ออกฤทธิ์รวดเร็วและทรงพลัง เหมาะสำหรับสถานการณ์ฉุกเฉินที่ต้องควบคุมความดันโลหิตอย่างแม่นยำในระยะสั้น การใช้ยาต้องอยู่ภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดในหอผู้ป่วยวิกฤต เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อพิษของไซยาไนด์ methemoglobinemia และ thiocyanate โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคตับและโรคไต แม้ปัจจุบันจะมียาทางเลือกที่ปลอดภัยกว่าในหลายกรณี แต่โซเดียมไนโตรพรัสไซด์ยังคงมีบทบาทสำคัญในฐานะยาช่วยชีวิตในภาวะเฉพาะที่ไม่สามารถใช้ยาชนิดอื่นทดแทนได้

บรรณานุกรม

  1. F. S. Hyde. 1897. "Preparation of Sodium Nitroprusside." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J. Am. Chem. Soc., 1897, 19 (1), pp 23–24. (7 กุมภาพันธ์ 2569).
  2. "Sodium Nitroprusside." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia. (7 กุมภาพันธ์ 2569).
  3. P. T. Manoharan, et. al. 1963. "The Crystal Structure of Sodium Nitroprusside." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Inorganic Chemistry. 1963 Oct; 2(5): 1043-1047. (7 กุมภาพันธ์ 2569).
  4. "Nitroprusside." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา DrugBank. (7 กุมภาพันธ์ 2569).
  5. "Sodium Nitroprusside." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Drugs.com. (7 กุมภาพันธ์ 2569).
  6. Daniel G Hottinger, et. al. 2014. "Sodium nitroprusside in 2014: A clinical concepts review." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014 Oct-Dec; 30(4): 462–471. (7 กุมภาพันธ์ 2569).
  7. "Nitroprusside sodium (Rx)." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape. (7 กุมภาพันธ์ 2569).