กลุ่มยาต้านเอสจีแอลทีทู (SGLT2 inhibitors)

ในยุคแรกคนคิดว่าเบาหวานเป็นโรคไตเพราะพบน้ำตาลในปัสสาวะ แต่เมื่ออินซูลินถูกค้นพบ การรักษาโรคเบาหวานจึงเน้นไปที่ยาเพิ่มการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อนและยาลดการดื้ออินซูลิน ในทศวรรษที่ผ่านมามีผู้หันกลับมาพิจารณาบทบาทของไตในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดมากขึ้น จนพัฒนาได้เป็นยาต้านตัวพากลูโคสกลับหลังถูกไตกรองทิ้งไปแล้ว หลายคนเรียกยากลุ่มนี้ง่าย ๆ ว่า "กลุ่มยากลิโฟลซิน" เพราะชื่อยาทุกตัวลงท้ายด้วย -gliflozin

กลุ่มยาต้านเอสจีแอลทีทูยังเป็นยาใหม่ที่มีราคาแพง ใช้เสริมยาลดน้ำตาลกลุ่มอื่นในโรคเบาหวานชนิดที่สองเท่านั้น และห้ามใช้ในผู้ป่วยที่ไตเสื่อม ยาทำให้กลูโคสออกมาในปัสสาวะมากขึ้น จึงทำให้มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะง่ายขึ้น ผู้ป่วยที่ใช้ยากลุ่มนี้ต้องดูแลความสะอาดบริเวณอวัยวะเพศให้ดี และไม่กลั้นปัสสาวะบ่อย

ที่มาและการออกฤทธิ์

ปกติร่างกายเราจะรักษาระดับกลูโคสในกระแสเลือดไว้ที่ 70-100 mg% เพื่อไม่ให้เลือดกลายเป็นน้ำเชื่อม ตับ ตับอ่อน และไตเป็นอวัยวะสำคัญที่ช่วยรักษาสมดุลนี้ ในคนปกติจะมีกลูโคสกรองผ่านไตประมาณ 160-180 กรัม/วัน แต่กลูโคสไม่ถูกขับออกมาในปัสสาวะเพราะบริเวณท่อไตส่วนต้นมีตัวพาโซเดียมและกลูโคสกลับ โปรตีนที่เป็นตัวพาโซเดียมและกลูโคสกลับเข้ากระแสเลือดนี้เรียกว่า Sodium/glucose co-transporter protein หรือ SGLT จากรูป SGLT-2 เป็นตัวพากลูโคสที่ถูกกรองออกมากลับร้อยละ 90 แถมเลยไปอีกหน่อยก่อนถึง Loop of Henle ก็ยังมี SGLT-1 ช่วยดึงกลูโคสกลับอีกร้อยละ 10 ในคนปกติจึงไม่พบกลูโคสออกมาในปัสสาวะเลย แต่ถ้ากลูโคสในกระแสเลือดเกิน 200 mg% กลูโคสที่กรองผ่านไตจะเกินขีดความสามารถของตัวพากลับทั้งคู่ เราจึงตรวจพบกลูโคสออกมาในปัสสาวะ

SGLT-1 พบที่ผนังลำไส้มากกว่าที่ไต มีหน้าที่ลำเลียงโซเดียมพร้อมกลูโคส/กาแลคโตสเข้ากระแสเลือดในอัตรา 2:1 ขณะที่ SGLT-2 ซึ่งพบที่ไตเป็นหลัก มีหน้าที่ดูดซึมโซเดียมพร้อมกลูโคสกลับในอัตรา 1:1

กลุ่มยาต้านเอสจีแอลทีทูเริ่มต้นจากการค้นพบว่า เปลือกต้นแอปเปิลมีสาร Phlorizin ซึ่งเป็นไกลโคไซด์ธรรมชาติ มีฤทธิ์เพิ่มการขับกลูโคสออกมาทางปัสสาวะ เมื่อศึกษาในระดับโมเลกุลก็พบว่า Phlorizin มีโครงสร้างทางเคมีเป็นกลูโคสเชื่อมกับหมู่ Phloretin โดยมีเป็นตัวเชื่อม ซึ่งพันธะนี้ถูกทำลายด้วยเอนไซม์ β-glucosidase ในทางเดินอาหารได้ง่าย หมู่ Phloretin นี้เองที่เป็นตัวยับยั้งตัวพา SGLT-2 ที่ท่อไตไม่ให้ดูดโซเดียมและกลูโคสกลับ กลุ่มยาต้านเอสจีแอลทีทูจึงถูกพัฒนาจากโครงสร้าง Phloretin ให้ทนต่อเอนไซม์ β-glucosidase และมีค่าครึ่งชีวิตที่ยาวขึ้น

ปัจจุบันมียาในกลุ่มนี้ 4 ตัวที่ผ่านการอนุมัติใช้จำหน่ายได้ คือ Canagliflozin, Dapagliflozin, Empagliflozin และ Ipragliflozin ยาทุกตัวยังมีประสิทธิภาพยับยั้ง SGLT-2 ได้เพียง 30-50% จึงช่วยลด HbA1C และ FPG ได้เพียง 0.5-0.7% และ 20-35 mg% ตามลำดับ ข้อดีคือการยับยั้ง SGLT-2 ทำให้โซเดียมไม่ถูกดูดกลับด้วย จึงช่วยลดความดันเลือดลง และยังทำให้น้ำหนักตัวลดลงด้วย แต่ข้อเสียคือทำให้ปัสสาวะหวาน เสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณอวัยวะเพศและทางเดินปัสสาวะหากไม่รักษาความสะอาดให้ดี

ยากลุ่มนี้ดูดซึมได้ดีมาก สามารถรับประทานก่อน พร้อม หรือหลังอาหารก็ได้ ยาจับกับโปรตีนในเลือดสูง มีระยะครึ่งชีวิตประมาณ 12 ชั่วโมง สามารถรับประทานได้เพียงวันละครั้ง ยาส่วนหนึ่งถูกทำลายด้วยเอนไซม์จากตับ แล้วถูกขับออกทั้งทางน้ำดีและทางไต

การใช้ยาที่เหมาะสม

  1. ใช้เสริมยาอื่นในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่สอง

    2. กลุ่มยาต้านเอสจีแอลทีทูช่วยลดน้ำตาลได้ไม่มากเมื่อเทียบกับราคายา จึงนิยมใช้เสริมยาลดน้ำตาลในเลือดกลุ่มอื่น

    ขนาดยา Canagliflozin และ Ipragliflozin คือ 100-300 mg/วัน หาก eGFR = 45-60 ml/min/1.73 m2 ขนาดยาสูงสุดไม่ควรเกิน 100 mg/วัน หาก eGFR < 45 ml/min/1.73 m2 ไม่ควรใช้ยานี้

    ขนาดยา Dapagliflozin คือ 5-10 mg/วัน หาก eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 ไม่ควรใช้ยานี้

    ขนาดยา Empagliflozin คือ 10-25 mg/วัน หาก eGFR < 45 ml/min/1.73 m2 ไม่ควรใช้ยานี้

** ยังไม่มีการศึกษาถึงความปลอดภัยในการใช้ยากลุ่มนี้ในเด็ก หญิงมีครรภ์ สตรีที่ให้นมบุตร และในโรคเบาหวานชนิดที่หนึ่ง

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ผลข้างเคียงของกลุ่มยาต้านเอสจีแอลทีทูที่พบบ่อย คือ การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ เนื่องจากกลูโคสที่ออกมากับปัสสาวะส่งเสริมการเจริญเติบโตของเชื้อจุลชีพ

ผลข้างเคียงเรื่องน้ำตาลในเลือดต่ำพบน้อย เพราะกลไกการออกฤทธิ์ของยาไม่ขึ้นกับอินซูลิน แต่ถ้าใช้ร่วมกับอินซูลินหรือยาที่กระตุ้นการหลั่งอินซูลินตัวอื่นควรปรับลดขนาดยาเหล่านั้น เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

การใช้ยาในผู้สูงอายุหรือในผู้ที่รับประทานยาลดความดันควบคู่ไปด้วยอาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดความดันโลหิตต่ำ จึงควรวัดความดันเป็นประจำและปรับลดยาความดันเมื่อจำเป็น

ยากลุ่มนี้อาจเพิ่มระดับ LDL-cholesterol ในเลือด จึงควรตรวจติดตามระดับของ LDL ระหว่างใช้ยา

ยา Dapagliflozin มีรายงานของการเกิดมะเร็งในกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด จึงยังไม่ควรใช้ยาตัวนี้ในผู้ที่มีประวัติในครอบครัวหรือกำลังเป็นมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

ปฏิกิริยาระหว่างยา

ยา Rifampicin, Phenytoin, Phenobarbital, Ritonavir ลดระดับยา Canagliflozin และ Dapagliflozin ลงร้อยละ 51 และ 22 ตามลำดับ เมื่อใช้ร่วมกัน จึงควรเพิ่มขนาดยาของ Canagliflozin และ Dapagliflozin ถ้ายังเพิ่มได้อยู่

ยาแก้ปวด Ponstan® เพิ่มระดับยา Dapagliflozin ร้อยละ 51 จึงควรระวังพิษของยาในผู้ที่ไตเสื่อม

ยา Canagliflozin เพิ่มระดับยา Digoxin หากใช้ร่วมกัน จึงควรตรวจระดับยา Digoxin ในเลือดอยู่เสมอ

ยา Empagliflozin และ Ipragliflozin ยังไม่พบมีปฏิกิริยาร่วมกับยาอื่น

บรรณานุกรม

  1. "Story of Discovery: SGLT2 inhibitors: harnessing the kidneys to help treat diabetes." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา NIDDK (28 กรกฎาคม 2561).
  2. "Discovery and development of gliflozins." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia (28 กรกฎาคม 2561).
  3. Sanjay Kalra. 2014. "Sodium Glucose Co-Transporter-2 (SGLT2) Inhibitors: A Review of Their Basic and Clinical Pharmacology." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Diabetes Ther (2014) 5:355–366. (28 กรกฎาคม 2561).
  4. "Gliflozin." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia (28 กรกฎาคม 2561).