ยาอัลโลพูรินอล (Allopurinol)

อัลโลพูรินอลเป็นยาลดกรดยูริกในเลือดที่ยืนหนึ่งความนิยมมาช้านาน แม้จะมีผลข้างเคียงเรื่องผื่นแพ้ยาขั้นรุนแรง และช่วงหลังมียาลดกรดยูริกในเลือดที่ผลข้างเคียงน้อยกว่าเกิดขึ้นมาใหม่ แต่ความต้องการใช้ยาอัลโลพูรินอลก็ยังคงสูงขึ้นเรื่อย ๆ จนบุคลากรการแพทย์หลายฝ่ายต้องออกมาย้ำเตือนถึงเกณฑ์เริ่มใช้ยา และฉลากยาเสริมให้ผู้ป่วยปฏิบัติเมื่อเริ่มเกิดอาการแพ้ยา อัลโลพูรินอลถูกจัดอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติของไทยมาแทบทุกยุคสมัย

ที่มาและการออกฤทธิ์:

อัลโลพูรินอลเกิดขึ้นจากโครงการวิจัยที่เริ่มต้นที่บริษัท Burroughs Wellcome (ปัจจุบันคือ GlaxosmithKline) ในช่วงต้นทศวรรษที่ 1940 นักชีวเคมีผู้บุกเบิก 2 ท่าน คือ Gertrude B Elion และ George H Hitchings ท้ายที่สุดได้ร่วมกันรับรางวัลโนเบลของปี 1988 ด้านการแพทย์และสรีรวิทยา

ในช่วงทศวรรษที่ 1940-1950 Elion และ Hitchings ได้สร้างสารประกอบ purine และทดสอบฤทธิ์ต้านมะเร็งของพวกมัน ตัวหนึ่งคือ 6-mercaptopurine (6-MP) ซึ่งยังคงใช้เป็นยารักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟบลาสติกเฉียบพลัน เมื่อศึกษาเพิ่มเติมพบว่า 6-MP ถูกออกซิไดซ์เป็นกรด 6-thiouric โดยเอนไซม์ xanthine oxidase (XO) ซึ่งปกติมีหน้าที่เปลี่ยน Hypoxanthine และ Xanthine เป็นกรดยูริก เมื่อตระหนักถึงศักยภาพของสารที่แย่งใช้ XO ที่อาจจะเป็นประโยชน์ในการรักษาโรคเกาต์ พวกเขาจึงได้สร้างอัลโลพูรินอลซึ่งมีโครงสร้างคล้ายไฮโปแซนทีน เพื่อแย่งใช้ XO ในการกำจัด แต่สุดท้ายจะไม่ได้เป็นกรดยูริก แล้วลองวัดระดับกรดยูริกในซีรั่มและในปัสสาวะดู

พวกพบว่าอัลโลพูรินอลขัดขวางการสร้างกรดยูริกในผู้ป่วยโรคเกาต์ได้อย่างแท้จริง อีกทั้งยังมีประสิทธิภาพในการลดขนาดของโทไฟ ยานี้จึงถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลายตั้งแต่ปี ค.ศ. 1966 ทั้งในฐานะยารักษาโรคเกาต์ และในฐานะยาป้องกันภาวะกรดยูริกในเลือดสูงจากการรักษามะเร็งเม็ดเลือดด้วยยาเคมีบำบัด

ยาอัลโลพูรินอลดูดซึมได้ดีในทางเดินอาหาร ได้ระดับสูงสุดในเลือดเพียง 1.5 ชั่วโมง แล้วจะถูก XO เปลี่ยนเป็น Alloxanthine หรือ Oxypurinol ทันที ซึ่งสารตัวนี้ก็ยังมีฤทธิ์ยับยั้ง XO ได้อยู่ ทั้งคู่ถูกขับออกทางปัสสาวะ 80% ทางอุจจาระ 20% รวมค่าครึ่งชีวิตนานถึง 15 ชั่วโมง จึงสามารถให้ยาวันละครั้ง

การใช้ยาที่เหมาะสม

** ไม่ควรใช้อัลโลพูรินอลลดกรดยูริกในเลือดที่สูงเกินเกณฑ์โดยที่ยังไม่มีอาการอะไร เพราะยาแพ้ง่ายและแพ้รุนแรง ควรต้องมีข้อบ่งใช้ข้อใดข้อหนึ่งข้างล่างนี้ด้วย

  1. ใช้ลดกรดยูริกในเลือดในผู้ที่เป็นโรคเกาต์

    2. โรคเกาต์จะต้องมีเกณฑ์อย่างน้อย 2 ใน 4 ข้อ ดังต่อไปนี้

    • มีระดับกรดยูริกในเลือด > 7 mg/dL ในเพศชาย หรือ > 6 mg/dL ในเพศหญิง
    • มีก้อนโทไฟที่ข้างข้อ
    • พบผลึกของเกาต์ (monosodium urate crystals) ในน้ำไขข้อที่ปวดบวม หรือในก้อนโทไฟ
    • มีประวัติปวดข้อ ข้อบวมฉับพลัน และหายใน 2 สัปดาห์

    ให้เริ่มขนาด 100 mg วันละครั้ง จะรับประทานพร้อมหรือไม่พร้อมอาหารก็ได้ ติดตามระดับกรดยูริกในเลือดอีก 2-4 สัปดาห์ ก่อนปรับเพิ่มทีละ 100 mg จนกว่าระดับกรดยูริกจะเหลือ < 6 mg% หรือ < 5 mg% ในรายที่มีก้อนโทไฟแล้ว ขนาดสูงสุดไม่ควรเกิน 800 mg/วัน

    หากมีไตเสื่อมระยะที่ 3 ให้เริ่มที่ 50 mg/วัน แล้วปรับเพิ่มทีละ 50 mg ทุก 4-6 สัปดาห์ จนกว่าระดับกรดยูริกจะได้ตามเป้า สูงสุดไม่ควรเกิน 600 mg/วัน

    หากมีไตเสื่อมระยะที่ 4-5 ให้เริ่มที่ 50 mg วันเว้นวัน แล้วปรับเพิ่มทีละ 25 mg ทุก 8 สัปดาห์ จนกว่าระดับกรดยูริกจะได้ตามเป้า สูงสุดไม่ควรเกิน 400 mg วันเว้นวัน

    ในเด็กใช้ขนาด 10 mg/kg/วัน แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง สูงสุดไม่เกิน 600 mg/วัน

  2. ใช้ลดกรดยูริกในเลือดในผู้ที่มีนิ่วที่ไตชนิดยูเรต (urate)

    3. คนไข้กลุ่มนี้คือผู้ที่ได้รับการผ่าตัดนิ่วที่ไตแล้วพบว่าเป็นชนิดยูเรต ถ้ากรดยูริกในเลือดสูงก็มีโอกาสเกิดนิ่วที่ไตซ้ำได้อีก จึงควรใช้ยาควบคุมระดับกรดยูริกในเลือดให้ < 6 mg%

    ขนาดยาที่ใช้ก็เช่นเดียวกับข้อ 1

  3. ใช้ลดกรดยูริกในเลือดในผู้มีมะเร็งเม็ดเลือดและกำลังเตรียมรับยาเคมีบำบัด

    4. ขนาดยาในเด็กอายุ 0-5 ปี: 50 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง รวม 150 mg/วัน
    ขนาดยาในเด็กอายุ 6-10 ปี: 300 mg รับประทานวันละครั้ง หรือจะใช้ขนาด 100 mg รับประทานวันละ 3 ครั้งก็ได้
    ขนาดยาในผู้ที่อายุเกิน 10 ปี: 600-800 mg/วัน แบ่งให้วันละ 2-3 ครั้ง

    รายที่ไตวายระยะที่ 4 ให้เพียง 200 mg/วัน ไตวายระยะที่ 5 ให้เพียง 100 mg/วัน หรือ 100 mg วันเว้นวัน

    กรณีที่รับประทานไม่ได้ สามารถให้ยาอัลโลพูรินอลแบบฉีดหยดเข้าหลอดเลือดดำแทนได้ โดยใช้ขนาด 200-400 mg/m2/วัน ตามความรุนแรงของระดับกรดยูริก สูงสุดไม่เกิน 600 mg/วัน

    ควรเริ่ม 1-2 วันก่อนให้ยาเคมีบำบัด

    m2 คือพื้นที่ผิวของร่างกาย (body surface area, BSA) คำนวณได้ที่นี่

** ห้ามใช้อัลโลพูรินอลในหญิงมีครรภ์และหญิงช่วงให้นมบุตร

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ยาอัลโลพูรินอลเป็นสาเหตุอันดับสองของผื่นแพ้ยาขั้นรุนแรงของคนไทย (อันดับหนึ่งคือยา Cotrimoxazole อันดับหกคือ Amoxicillin) ผื่นแพ้ยาจะเกิดได้ตั้งแต่ 7 วัน - 6 เดือน เฉลี่ยประมาณ 1-2 เดือนหลังเริ่มใช้ยา อาการเริ่มต้นคือมีไข้ ตาแดง มีแผลในปากหรือที่อวัยวะเพศ เมื่อเริ่มเกิดอาการเหล่านี้ควรรีบหยุดยา หากรับประทานต่อไปจะเกิดผื่นแดงแล้วลอกทั้งตัว ทำให้เจ็บปวดมาก

อุบัติการณ์ของผื่นแพ้ยาขั้นรุนแรงชนิด Stevens-Johnson syndrome (SJS) และ Toxic epidermal necrolysis (TEN) จะสัมพันธ์กับการมียีน HLA-B*58:01 allele ซึ่งพบมากถึง 16% ในคนไทย ผู้ที่มียีนชนิดนี้จะเสี่ยงต่อการเกิด SJS/TEN เพิ่มขึ้นกว่าคนปกติ 348 เท่า สามารถส่งตรวจก่อนใช้ยาอัลโลพูรินอลได้ที่โรงพยาบาลจุฬาฯ, รามาฯ, ศิริราช, โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ขอนแก่น, โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ สงขลา และสถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ค่าตรวจประมาณ 1000 บาท ใช้เวลา 1-2 สัปดาห์

ผลข้างเคียงอื่นของยาอัลโลพูรินอล ได้แก่ ผื่นลมพิษ (นูนแดง คัน) ง่วง ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ ชา มีไข้ ผมร่วง คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง เม็ดเลือดขาวต่ำ โลหิตจาง เกล็ดเลือดต่ำ อีโอสิโนฟิลเพิ่ม มีจ้ำเลือด ตับอักเสบ ดีซ่าน เลือดกำเดาไหล ไตวาย เป็นต้น

ปฏิกิริยาระหว่างยา

ควรระวังการใช้ยาอัลโลพูรินอลร่วมกับยาเหล่านี้

  • Ampicillin, Amoxicillin: เพราะจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดผื่นแพ้ยา
  • Azathioprine, Mercaptopurine: เพราะจะเพิ่มพิษในการกดไขกระดูก หากจำเป็นต้องใช้ร่วมกันให้ลดขนาดของยา Azathioprine, Mercaptopurine เหลือเพียง 25-33% ของขนาดปกติ และต้องติดตามความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดอยู่เสมอ
  • Chlorpropamide: เพราะอัลโลพูรินอลและเมตาบอไลต์ของมันแย่ง Chlorpropamide ในการขับทั้งที่ไต ทำให้ระดับยา Chlorpropamide สูงขึ้นจนเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
  • Co-trimoxazole: เพราะยิ่งทำให้เกล็ดเลือดลดลง
  • Cyclophosphamide: เพราะจะเพิ่มพิษในการกดไขกระดูก
  • Dicumarol: เพราะอัลโลพูรินอลยับยั้งการกำจัด Dicumarol ที่ตับ ทำให้ระดับยา Dicumarol สูงขึ้นจนเกิดภาวะเลือดออกง่าย
  • Theophylline: เพราะระดับยา Theophylline อาจสูงขึ้นจนเป็นพิษได้
  • Thiazide: เพราะจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดผื่นแพ้ยาในรายที่ไตเสื่อม

บรรณานุกรม

  1. Jenny Bryan. 2012. "A drug that does exactly what it says on the tin — the story of allopurinol." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา The Pharmaceutical Journal. (12 มกราคม 2565).
  2. "allopurinol." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา glowm.com. (13 มกราคม 2565).
  3. "แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคเกาต์ พ.ศ. 2555." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย. (13 มกราคม 2565).