ยาอัลโลพูรินอล (Allopurinol)

อัลโลพูรินอลเป็นยาลดกรดยูริกในเลือดที่ใช้กันมายาวนาน และยังคงเป็นยาหลักในการรักษาโรคเกาต์ แม้ปัจจุบันจะมียากลุ่มใหม่ที่มีผลข้างเคียงน้อยกว่า แต่การใช้ยาอัลโลพูรินอลยังคงเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง จึงมีการย้ำเตือนถึงเกณฑ์การเริ่มยาอย่างเหมาะสม และการเฝ้าระวังอาการแพ้ยาอย่างใกล้ชิด โดยยานี้ถูกบรรจุอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติของไทยมาโดยตลอด

ที่มาและการออกฤทธิ์:

อัลโลพูรินอลเป็นผลจากงานวิจัยของบริษัท Burroughs Wellcome (ปัจจุบันคือ GlaxoSmithKline) ในช่วงทศวรรษที่ 1940 โดยนักชีวเคมี Gertrude B. Elion และ George H. Hitchings ซึ่งต่อมาได้รับรางวัลโนเบลสาขาการแพทย์และสรีรวิทยาในปี ค.ศ. 1988

การวิจัยเริ่มจากการพัฒนาสารในกลุ่มพิวรีนเพื่อใช้รักษามะเร็ง หนึ่งในนั้นคือ 6-mercaptopurine (6-MP) ซึ่งยังใช้รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟบลาสติกเฉียบพลัน เมื่อศึกษากลไกการเผาผลาญ พบว่า 6-MP ถูกเอนไซม์ xanthine oxidase (XO) เปลี่ยนเป็น 6-thiouric acid โดยเอนไซม์ชนิดเดียวกันนี้มีหน้าที่เปลี่ยน hypoxanthine และ xanthine ให้เป็นกรดยูริก จากแนวคิดการแย่งจับเอนไซม์ XO นักวิจัยจึงพัฒนาอัลโลพูรินอล ซึ่งมีโครงสร้างคล้าย hypoxanthine เพื่อยับยั้งการทำงานของ XO ทำให้ลดการสร้างกรดยูริกลงอย่างมีประสิทธิภาพ

ต่อมาพบว่าอัลโลพูรินอลสามารถลดระดับกรดยูริกในผู้ป่วยโรคเกาต์ และช่วยลดขนาดของโทไฟได้จริง จึงเริ่มใช้ในทางคลินิกตั้งแต่ปี ค.ศ. 1966 ทั้งเพื่อรักษาโรคเกาต์ และเพื่อป้องกันภาวะกรดยูริกสูงจากการสลายตัวของเซลล์มะเร็งหลังให้ยาเคมีบำบัด

อัลโลพูรินอลดูดซึมได้ดีจากทางเดินอาหาร มีระดับยาในเลือดสูงสุดภายในประมาณ 1.5 ชั่วโมง จากนั้นถูกเปลี่ยนโดย XO เป็น alloxanthine หรือ oxypurinol ซึ่งยังคงมีฤทธิ์ยับยั้ง XO เช่นกัน ยาและเมตาบอไลต์ถูกขับออกทางปัสสาวะประมาณ 80% และทางอุจจาระประมาณ 20% มีค่าครึ่งชีวิตเฉลี่ยประมาณ 15 ชั่วโมง จึงสามารถให้วันละครั้งได้

การใช้ยาที่เหมาะสม

** ไม่ควรใช้อัลโลพูรินอลเพียงเพื่อรักษาภาวะกรดยูริกสูงที่ยังไม่มีอาการ เนื่องจากยามีความเสี่ยงต่อการแพ้รุนแรง ควรมีข้อบ่งใช้ที่ชัดเจนดังต่อไปนี้

  1. ใช้ลดกรดยูริกในผู้ป่วยโรคเกาต์

    2. ต้องมีเกณฑ์วินิจฉัยอย่างน้อย 2 ใน 4 ข้อ ได้แก่

    • ระดับกรดยูริกในเลือด > 7 mg/dL ในเพศชาย หรือ > 6 mg/dL ในเพศหญิง
    • มีก้อนโทไฟที่ข้อ
    • พบผลึก monosodium urate ในน้ำไขข้อ หรือในก้อนโทไฟ
    • มีประวัติปวดข้อเฉียบพลันและหายภายใน 2 สัปดาห์

    เริ่มขนาด 100 mg วันละครั้ง จะรับประทานพร้อมอาหารหรือไม่ก็ได้ ติดตามระดับกรดยูริกทุก 2–4 สัปดาห์ และปรับเพิ่มครั้งละ 100 mg จนได้ระดับเป้าหมาย < 6 mg% หรือ < 5 mg% ในรายที่มีก้อนโทไฟ ขนาดสูงสุดไม่เกิน 800 mg/วัน

    ในผู้ป่วยไตเสื่อมระยะที่ 3 เริ่มที่ 50 mg/วัน ปรับเพิ่มครั้งละ 50 mg ทุก 4–6 สัปดาห์ สูงสุดไม่เกิน 600 mg/วัน

    ในไตเสื่อมระยะที่ 4–5 เริ่ม 50 mg วันเว้นวัน ปรับเพิ่มครั้งละ 25 mg ทุก 8 สัปดาห์ สูงสุดไม่เกิน 400 mg วันเว้นวัน

    ในเด็กใช้ขนาด 10 mg/kg/วัน แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง สูงสุดไม่เกิน 600 mg/วัน

  2. ใช้ลดกรดยูริกในผู้ที่มีนิ่วในไตชนิดยูเรต

    3. ในผู้ที่ผ่าตัดนิ่วและพบว่าเป็นชนิดยูเรต หากระดับกรดยูริกยังสูง มีโอกาสเกิดนิ่วซ้ำ ควรควบคุมระดับให้ < 6 mg% โดยใช้ขนาดยาเช่นเดียวกับข้อ 1

  3. ใช้ป้องกันภาวะกรดยูริกสูงในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดก่อนให้เคมีบำบัด

    4. ขนาดยาในเด็กอายุ 0–5 ปี: 50 mg วันละ 3 ครั้ง (รวม 150 mg/วัน)
    เด็กอายุ 6–10 ปี: 300 mg วันละครั้ง หรือ 100 mg วันละ 3 ครั้ง
    อายุเกิน 10 ปี: 600–800 mg/วัน แบ่งวันละ 2–3 ครั้ง

    ในไตวายระยะที่ 4 ให้ 200 mg/วัน ระยะที่ 5 ให้ 100 mg/วัน หรือ 100 mg วันเว้นวัน

    หากรับประทานไม่ได้ สามารถให้แบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ขนาด 200–400 mg/m2/วัน ตามระดับความรุนแรง สูงสุดไม่เกิน 600 mg/วัน ควรเริ่มยา 1–2 วันก่อนให้เคมีบำบัด

    m2 คือพื้นที่ผิวร่างกาย (body surface area, BSA) คำนวณได้ที่นี่

** ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์และหญิงให้นมบุตร



ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

อัลโลพูรินอลเป็นสาเหตุสำคัญของผื่นแพ้ยารุนแรงในคนไทย รองจากยา Cotrimoxazole อาการอาจเกิดภายใน 7 วัน ถึง 6 เดือนหลังเริ่มยา (เฉลี่ย 1–2 เดือน) อาการเริ่มต้น ได้แก่ ไข้ ตาแดง แผลในปากหรืออวัยวะเพศ ควรหยุดยาทันทีเมื่อมีอาการ หากยังใช้ต่ออาจพัฒนาเป็นผื่นลอกทั้งตัวอย่างรุนแรง

ความเสี่ยงต่อ Stevens-Johnson syndrome (SJS) และ Toxic epidermal necrolysis (TEN) สัมพันธ์กับยีน HLA-B*58:01 ซึ่งพบได้ประมาณ 16% ในคนไทย ผู้ที่มียีนนี้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นถึง 348 เท่า สามารถตรวจคัดกรองก่อนเริ่มยาได้ในโรงพยาบาลศูนย์หลายแห่ง ค่าใช้จ่ายประมาณ 1,000 บาท ใช้เวลารอผล 1–2 สัปดาห์

ผลข้างเคียงอื่น ได้แก่ ผื่นลมพิษ ง่วง ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ ชา มีไข้ ผมร่วง คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง เม็ดเลือดขาวต่ำ โลหิตจาง เกล็ดเลือดต่ำ อีโอสิโนฟิลสูง มีจ้ำเลือด ตับอักเสบ ดีซ่าน เลือดกำเดาไหล และไตวาย

ปฏิกิริยาระหว่างยา

ควรระวังเมื่อใช้ร่วมกับยาเหล่านี้

  • Ampicillin, Amoxicillin: เพิ่มความเสี่ยงผื่นแพ้ยา
  • Azathioprine, Mercaptopurine: เพิ่มพิษกดไขกระดูก ควรลดขนาดเหลือ 25–33% และติดตาม CBC อย่างใกล้ชิด
  • Chlorpropamide: เพิ่มความเสี่ยงน้ำตาลต่ำจากระดับยาในเลือดสูงขึ้น
  • Co-trimoxazole: เพิ่มความเสี่ยงเกล็ดเลือดต่ำ
  • Cyclophosphamide: เพิ่มพิษกดไขกระดูก
  • Dicumarol: เพิ่มความเสี่ยงเลือดออกง่ายจากระดับยาสูงขึ้น
  • Theophylline: อาจเกิดพิษจากระดับยาสูง
  • Thiazide: เพิ่มความเสี่ยงผื่นแพ้ยา โดยเฉพาะในผู้ป่วยไตเสื่อม

สรุป

อัลโลพูรินอลเป็นยาหลักในการลดการสร้างกรดยูริก โดยยับยั้งเอนไซม์ xanthine oxidase ใช้รักษาโรคเกาต์ นิ่วในไตชนิดยูเรต และป้องกันภาวะกรดยูริกสูงในผู้ป่วยมะเร็งก่อนให้เคมีบำบัด การใช้ยาต้องเริ่มขนาดต่ำและปรับเพิ่มตามระดับกรดยูริก โดยคำนึงถึงการทำงานของไตเป็นสำคัญ

อย่างไรก็ตาม ยานี้มีความเสี่ยงต่อผื่นแพ้รุนแรง โดยเฉพาะในผู้ที่มียีน HLA-B*58:01 จึงควรคัดกรองในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง และให้ความรู้ผู้ป่วยเรื่องอาการเตือนของการแพ้ยา การใช้ยาอย่างถูกข้อบ่งใช้ ติดตามระดับกรดยูริก และเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์อย่างใกล้ชิด จะช่วยให้การรักษามีประสิทธิภาพและปลอดภัยสูงสุด

บรรณานุกรม

  1. Jenny Bryan. 2012. "A drug that does exactly what it says on the tin — the story of allopurinol." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา The Pharmaceutical Journal. (18 กุมภาพันธ์ 2569).
  2. "allopurinol." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา glowm.com. (18 กุมภาพันธ์ 2569).
  3. "แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคเกาต์ พ.ศ. 2555." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย. (18 กุมภาพันธ์ 2569).