กลุ่มยาลดลิ่มเลือด (Antithrombotics)

หลอดเลือดบาง ๆ ของเราถูกแรงฉีดเลือดของหัวใจกระแทกอยู่ตลอดเวลา บ่อยครั้งจึงมีการถลอกหรือฉีกขาดได้เองแม้จะไม่ได้รับบาดเจ็บ การแข็งตัวของเลือดเป็นกระบวนการหยุดเลือดที่รั่วออกมาก่อน แล้วร่างกายค่อยซ่อมผนังหลอดเลือดที่เสียหายในภายหลัง

ระบบการแข็งตัวของเลือดเป็นกระบวนการที่ซับซ้อน ประกอบด้วย 2 กระบวนการใหญ่ ๆ คือ

1. Platelet plug formation โดยเกล็ดเลือดจะพรูกันมาเกาะที่รอยถลอก แล้วเปลี่ยนรูปให้แน่นขึ้น หลั่งแกรนูลที่มีสาร ADP และ TXA₂ ออกมาระดมพวกพ้องให้มารวมตัวกันจนแน่น เพื่ออุดรูหลอดเลือดที่เสียหาย
2. Fibrin formation ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดซึ่งส่วนใหญ่ถูกสร้างมาในรูป inactive form เมื่อหลอดเลือดหรือเนื้อเยื่อบาดเจ็บจึงจะถูกเปลี่ยนเป็น active form (มีอักษร a ห้อยท้ายในรูป) กระตุ้นกันไปเป็นลำดับขั้น ผ่าน intrinsic pathway (contact activation pathway) และ extrinsic pathway (tissue factor pathway) ซึ่งทั้งสองส่วนจะร่วมกันกระตุ้นปัจจัยการแข็งตัวของเลือดใน common pathway จนได้เป็นสายใยไฟบรินแทรกและล้อมกลุ่มของเกล็ดเลือด กลายเป็นก้อนเลือดที่แข็งแรง

ก้อนเลือดที่เกาะกับผนังหลอดเลือดเรียกว่า "thrombus" แต่ถ้าหลุดออกจากผนังหลอดเลือดแล้วล่องลอยไปตามกระแสเลือดจะเรียกว่าลิ่มเลือด หรือ "embolus" ทั้ง thrombus และ embolus ทําให้หลอดเลือดอุดตันและอวัยวะขาดเลือดได้ ก้อนเลือดและลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงมีองค์ประกอบส่วนใหญ่เป็นเกล็ดเลือด เพราะกลไกมาจากความเสื่อมของหลอดเลือดแดง ผนังแข็ง ขาดความยืดหยุ่น เมื่อโดนแรงฉีดของเลือดผ่านเป็นประจำก็จะถลอกหรือฉีกขาดง่าย ส่วนก้อนเลือดและลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำมีองค์ประกอบส่วนใหญ่เป็นไฟบริน (fibrin) เพราะกลไกมาจากการที่เลือดไม่ไหลเวียน (เพราะนั่งหรือนอนนาน ๆ) จนมีการสะสมของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิด thrombin ทำให้กระตุ้นขบวนการแข็งตัวของเลือด (coagulation cascade) อย่างผิดปกติ เกิดเป็น fibrin

ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน แพทย์อาจให้ยาลดลิ่มเลือด ซึ่งมีทั้งแบบป้องกันก่อนเกิด (primary prevention) หรือแบบป้องกันการเกิดซ้ำหลังเกิดขึ้นครั้งหนึ่งแล้ว (secondary prevention)

ชนิดและข้อบ่งใช้ของยาลดลิ่มเลือด

ยาลดลิ่มเลือดแบ่งเป็น 3 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ กลุ่มยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelets) กลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulants) และกลุ่มยาสลายลิ่มเลือด (Thrombolytics) โดยในแต่ละกลุ่มมีข้อบ่งใช้แตกต่างกันดังนี้

1. กลุ่มยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelets) ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ต้านการรวมตัวกันของเกล็ดเลือด ถ้ามีบาดแผลเลือดจะหยุดช้าหน่อย แต่ก็หยุดได้ เพราะปัจจัยการแข็งตัวของเลือดยังทำงานได้ตามปกติ จัดเป็นกลุ่มที่ค่อนข้างปลอดภัย ส่วนใหญ่เป็นยากิน จึงมีข้อบ่งใช้มากสุดในบรรดากลุ่มยาลดลิ่มเลือดทั้งหมด ดังนี้
• Primary prevention
• ป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดแดงอุดตันในกลุ่มเสี่ยง (เบาหวาน ความดัน ไขมันในเลือดสูง อ้วน มีประวัติในครอบครัว)
• ป้องกันการเกิดก้อนเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำในกลุ่มเสี่ยง (หลังผ่าตัดกระดูกแล้วต้องนอนนาน ๆ)
• ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดสมองในผู้ป่วย Atrial fibrillation
• ป้องกันหลอดเลือดหัวใจอุดตันในผู้ป่วย Stable angina
• ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในผู้ป่วยโรค Essential thrombocytosis
• ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในโรคเฉียบพลันบางโรค เช่น Kawasaki, Acute rheumatic fever, Acute pericarditis (เมื่อหายแล้วสามารถหยุดยาต้านเกล็ดเลือดได้)
• Primary prevention หลังทำหัตถการทางการแพทย์
• หลังสวนหลอดเลือดโคโรนารีเพื่อใส่สเต๊นท์
• หลังสวนหลอดเลือดแดงส่วนปลายที่ขาหรือแขน
• หลังผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ
• หลังผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ (ควรให้ร่วมกับกลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือด)
• หลังใส่เครื่องมือปิด PDA หรือ ASD ในช่วง 6 เดือนแรก
• Secondary prevention ทั้งรักษาตอนอุดตันเฉียบพลัน และป้องกันการเกิดซ้ำ
• ภาวะหลอดเลือดโคโรนารีอุดตันเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome)
• ภาวะหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน (Acute ischemic stroke)
• ภาวะหลอดเลือดดำที่ขาอุดตัน (Deep vein thrombosis) (ควรให้ร่วมกับกลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือด)
• ภาวะหลอดเลือดที่ปอดอุดตัน (Pulmonary embolism) (ควรให้ร่วมกับกลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือด)
2. กลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulants) ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ต้านปัจจัยการแข็งตัวของเลือดในกระบวนการสร้างไฟบรินข้างต้น ถ้ามีบาดแผลเลือดจะไหลไม่หยุด จัดเป็นยาที่ค่อนข้างอันตราย บางตัวต้องตรวจเลือดเพื่อปรับยาเป็นประจำ มิฉะนั้นอาจทำให้มีจ้ำเลือดหรือมีเลือดออกในทางเดินอาหาร ยากลุ่มนี้มีทั้งยาฉีดและยากิน มีข้อบ่งใช้ดังนี้
• Primary prevention
• ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดสมองในผู้ป่วย Atrial fibrillation
• ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในผู้ป่วยที่เลือดแข็งตัวง่าย (Hypercoagulable states) เช่น Factor V Leiden
• Primary prevention หลังทำหัตถการทางการแพทย์
• หลังผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ
• การผ่าตัดที่ต้องปิดหลอดเลือดเอออร์ตาชั่วคราว เช่น cardiopulmonary bypass
• Secondary prevention ทั้งรักษาตอนอุดตันเฉียบพลัน และป้องกันการเกิดซ้ำ
• ภาวะหลอดเลือดดำที่ขาอุดตัน (Deep vein thrombosis)
• ภาวะหลอดเลือดที่ปอดอุดตัน (Pulmonary embolism)
• ภาวะหลอดเลือดโคโรนารีตีบซ้ำหลังใส่สเต๊นท์
• ภาวะหลอดเลือดโคโรนารีอุดตันเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome) กรณีที่ไม่มียาสลายลิ่มเลือดและไม่มีแพทย์หัวใจทำ PCI
• ภาวะหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน (Acute ischemic stroke) กรณีที่ไม่มียาสลายลิ่มเลือดหรือให้ไม่ได้ และไม่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสวนหลอดเลือดสมองเพื่อลาก clot ออกมา
3. กลุ่มยาสลายลิ่มเลือด (Thrombolytics) ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์สลายไฟบริน บางคนจึงเรียกว่า Fibrinolytics จะใช้สลายลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นแล้ว (อุดตันแล้ว) ไม่มีการใช้เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด (primary prevention) จัดเป็นยาที่อันตรายมาก เพราะอาจทำให้มีเลือดออกในสมองได้ ทุกตัวอยู่ในรูปยาฉีดฉุกเฉิน ใช้ในกรณีต่อไปนี้
• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction)
• ภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (Deep vein thrombosis)
• ภาวะหลอดเลือดที่ปอดอุดตัน (Pulmonary embolism)
• ภาวะหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน (Acute ischemic stroke)
• ภาวะหลอดเลือดแดงส่วนขาหรือแขนอุดตันเฉียบพลัน (Acute peripheral arterial occlusion)
• เกิดลิ่มเลือดในห้องหัวใจ (Intracardiac thrombus)
• อุปกรณ์ถ่างหลอดเลือดที่คาไว้อุดตัน

กลุ่มยาลดลิ่มเลือดทั้ง 3 กลุ่มยังแบ่งเป็นกลุ่มย่อยอีกหลายกลุ่ม รายละเอียด วิธีใช้ และข้อควรระวังของยาที่ใช้บ่อย จะอยู่ในเมนูของยาแต่ละตัวทางซ้ายมือ

บรรณานุกรม

1. Arshad Muhammad Iqbal, et al. 2020. "Antiplatelet Medications." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา StatPearls. (5 กรกฎาคม 2564).
2. Ashvarya Mangla and Saurabh Gupta. "Antiplatelet Therapy." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Thoracic Key. (5 กรกฎาคม 2564).
3. "Anticoagulant." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia. (5 กรกฎาคม 2564).
4. Patricia Wigle, et al. 2013. "Updated Guidelines on Outpatient Anticoagulation." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am Family Physician. (5 กรกฎาคม 2564).
5. Truman J. Milling, Jr and Jennifer A. Frontera. 2017. "Exploring Indications for the Use of Direct Oral Anticoagulants and the Associated Risks of Major Bleeding." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am J Manag Care. 2017;23(4 Suppl):S67–S80. (5 กรกฎาคม 2564).
6. Muhammad U. Baig and Jeffrey Bodle. 2020. "Thrombolytic Therapy." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา StatPearls. (5 กรกฎาคม 2564).