กลุ่มยาลดลิ่มเลือด (Antithrombotics)
หลอดเลือดบาง ๆ ของเราถูกแรงฉีดเลือดของหัวใจกระแทกอยู่ตลอดเวลา บ่อยครั้งจึงมีการถลอกหรือฉีกขาดได้เองแม้จะไม่ได้รับบาดเจ็บ การแข็งตัวของเลือดเป็นกระบวนการหยุดเลือดที่รั่วออกมาก่อน แล้วร่างกายค่อยซ่อมผนังหลอดเลือดที่เสียหายในภายหลัง
ระบบการแข็งตัวของเลือดเป็นกระบวนการที่ซับซ้อน ประกอบด้วย 2 กระบวนการใหญ่ ๆ คือ
- Platelet plug formation โดยเกล็ดเลือดจะพรูกันมาเกาะที่รอยถลอก แล้วเปลี่ยนรูปให้แน่นขึ้น หลั่งแกรนูลที่มีสาร ADP และ TXA2 ออกมาระดมพวกพ้องให้มารวมตัวกันจนแน่น เพื่ออุดรูหลอดเลือดที่เสียหาย
- Fibrin formation ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดซึ่งส่วนใหญ่ถูกสร้างมาในรูป inactive form เมื่อหลอดเลือดหรือเนื้อเยื่อบาดเจ็บจึงจะถูกเปลี่ยนเป็น active form (มีอักษร a ห้อยท้ายในรูป) กระตุ้นกันไปเป็นลำดับขั้น ผ่าน intrinsic pathway (contact activation pathway) และ extrinsic pathway (tissue factor pathway) ซึ่งทั้งสองส่วนจะร่วมกันกระตุ้นปัจจัยการแข็งตัวของเลือดใน common pathway จนได้เป็นสายใยไฟบรินแทรกและล้อมกลุ่มของเกล็ดเลือด กลายเป็นก้อนเลือดที่แข็งแรง
ก้อนเลือดที่เกาะกับผนังหลอดเลือดเรียกว่า "thrombus" แต่ถ้าหลุดออกจากผนังหลอดเลือดแล้วล่องลอยไปตามกระแสเลือดจะเรียกว่าลิ่มเลือด หรือ "embolus" ทั้ง thrombus และ embolus ทําให้หลอดเลือดอุดตันและอวัยวะขาดเลือดได้ ก้อนเลือดและลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงมีองค์ประกอบส่วนใหญ่เป็นเกล็ดเลือด เพราะกลไกมาจากความเสื่อมของหลอดเลือดแดง ผนังแข็ง ขาดความยืดหยุ่น เมื่อโดนแรงฉีดของเลือดผ่านเป็นประจำก็จะถลอกหรือฉีกขาดง่าย ส่วนก้อนเลือดและลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำมีองค์ประกอบส่วนใหญ่เป็นไฟบริน (fibrin) เพราะกลไกมาจากการที่เลือดไม่ไหลเวียน (เพราะนั่งหรือนอนนาน ๆ) จนมีการสะสมของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิด thrombin ทำให้กระตุ้นขบวนการแข็งตัวของเลือด (coagulation cascade) อย่างผิดปกติ เกิดเป็น fibrin
ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน แพทย์อาจให้ยาลดลิ่มเลือด ซึ่งมีทั้งแบบป้องกันก่อนเกิด (primary prevention) หรือแบบป้องกันการเกิดซ้ำหลังเกิดขึ้นครั้งหนึ่งแล้ว (secondary prevention)
ชนิดและข้อบ่งใช้ของยาลดลิ่มเลือด
ยาลดลิ่มเลือดแบ่งเป็น 3 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ กลุ่มยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelets) กลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulants) และกลุ่มยาสลายลิ่มเลือด (Thrombolytics) โดยในแต่ละกลุ่มมีข้อบ่งใช้แตกต่างกันดังนี้
- กลุ่มยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelets) ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ต้านการรวมตัวกันของเกล็ดเลือด ถ้ามีบาดแผลเลือดจะหยุดช้าหน่อย แต่ก็หยุดได้ เพราะปัจจัยการแข็งตัวของเลือดยังทำงานได้ตามปกติ จัดเป็นกลุ่มที่ค่อนข้างปลอดภัย ส่วนใหญ่เป็นยากิน จึงมีข้อบ่งใช้มากสุดในบรรดากลุ่มยาลดลิ่มเลือดทั้งหมด ดังนี้
- Primary prevention
- ป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดแดงอุดตันในกลุ่มเสี่ยง (เบาหวาน ความดัน ไขมันในเลือดสูง อ้วน มีประวัติในครอบครัว)
- ป้องกันการเกิดก้อนเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำในกลุ่มเสี่ยง (หลังผ่าตัดกระดูกแล้วต้องนอนนาน ๆ)
- ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดสมองในผู้ป่วย Atrial fibrillation
- ป้องกันหลอดเลือดหัวใจอุดตันในผู้ป่วย Stable angina
- ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในผู้ป่วยโรค Essential thrombocytosis
- ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในโรคเฉียบพลันบางโรค เช่น Kawasaki, Acute rheumatic fever, Acute pericarditis (เมื่อหายแล้วสามารถหยุดยาต้านเกล็ดเลือดได้)
- Primary prevention หลังทำหัตถการทางการแพทย์
- หลังสวนหลอดเลือดโคโรนารีเพื่อใส่สเต๊นท์
- หลังสวนหลอดเลือดแดงส่วนปลายที่ขาหรือแขน
- หลังผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ
- หลังผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ (ควรให้ร่วมกับกลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือด)
- หลังใส่เครื่องมือปิด PDA หรือ ASD ในช่วง 6 เดือนแรก
- Secondary prevention ทั้งรักษาตอนอุดตันเฉียบพลัน และป้องกันการเกิดซ้ำ
- ภาวะหลอดเลือดโคโรนารีอุดตันเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome)
- ภาวะหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน (Acute ischemic stroke)
- ภาวะหลอดเลือดดำที่ขาอุดตัน (Deep vein thrombosis) (ควรให้ร่วมกับกลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือด)
- ภาวะหลอดเลือดที่ปอดอุดตัน (Pulmonary embolism) (ควรให้ร่วมกับกลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือด)
- กลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulants) ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ต้านปัจจัยการแข็งตัวของเลือดในกระบวนการสร้างไฟบรินข้างต้น ถ้ามีบาดแผลเลือดจะไหลไม่หยุด จัดเป็นยาที่ค่อนข้างอันตราย บางตัวต้องตรวจเลือดเพื่อปรับยาเป็นประจำ มิฉะนั้นอาจทำให้มีจ้ำเลือดหรือมีเลือดออกในทางเดินอาหาร ยากลุ่มนี้มีทั้งยาฉีดและยากิน มีข้อบ่งใช้ดังนี้
- Primary prevention
- ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดสมองในผู้ป่วย Atrial fibrillation
- ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในผู้ป่วยที่เลือดแข็งตัวง่าย (Hypercoagulable states) เช่น Factor V Leiden
- Primary prevention หลังทำหัตถการทางการแพทย์
- หลังผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ
- การผ่าตัดที่ต้องปิดหลอดเลือดเอออร์ตาชั่วคราว เช่น cardiopulmonary bypass
- Secondary prevention ทั้งรักษาตอนอุดตันเฉียบพลัน และป้องกันการเกิดซ้ำ
- ภาวะหลอดเลือดดำที่ขาอุดตัน (Deep vein thrombosis)
- ภาวะหลอดเลือดที่ปอดอุดตัน (Pulmonary embolism)
- ภาวะหลอดเลือดโคโรนารีตีบซ้ำหลังใส่สเต๊นท์
- ภาวะหลอดเลือดโคโรนารีอุดตันเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome) กรณีที่ไม่มียาสลายลิ่มเลือดและไม่มีแพทย์หัวใจทำ PCI
- ภาวะหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน (Acute ischemic stroke) กรณีที่ไม่มียาสลายลิ่มเลือดหรือให้ไม่ได้ และไม่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสวนหลอดเลือดสมองเพื่อลาก clot ออกมา
- กลุ่มยาสลายลิ่มเลือด (Thrombolytics) ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์สลายไฟบริน บางคนจึงเรียกว่า Fibrinolytics จะใช้สลายลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นแล้ว (อุดตันแล้ว) ไม่มีการใช้เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด (primary prevention) จัดเป็นยาที่อันตรายมาก เพราะอาจทำให้มีเลือดออกในสมองได้ ทุกตัวอยู่ในรูปยาฉีดฉุกเฉิน ใช้ในกรณีต่อไปนี้
- ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction)
- ภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (Deep vein thrombosis)
- ภาวะหลอดเลือดที่ปอดอุดตัน (Pulmonary embolism)
- ภาวะหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน (Acute ischemic stroke)
- ภาวะหลอดเลือดแดงส่วนขาหรือแขนอุดตันเฉียบพลัน (Acute peripheral arterial occlusion)
- เกิดลิ่มเลือดในห้องหัวใจ (Intracardiac thrombus)
- อุปกรณ์ถ่างหลอดเลือดที่คาไว้อุดตัน
กลุ่มยาลดลิ่มเลือดทั้ง 3 กลุ่มยังแบ่งเป็นกลุ่มย่อยอีกหลายกลุ่ม รายละเอียด วิธีใช้ และข้อควรระวังของยาที่ใช้บ่อย จะอยู่ในเมนูของยาแต่ละตัวทางซ้ายมือ
บรรณานุกรม
- Arshad Muhammad Iqbal, et al. 2020. "Antiplatelet Medications." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา StatPearls. (5 กรกฎาคม 2564).
- Ashvarya Mangla and Saurabh Gupta. "Antiplatelet Therapy." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Thoracic Key. (5 กรกฎาคม 2564).
- "Anticoagulant." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia. (5 กรกฎาคม 2564).
- Patricia Wigle, et al. 2013. "Updated Guidelines on Outpatient Anticoagulation." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am Family Physician. (5 กรกฎาคม 2564).
- Truman J. Milling, Jr and Jennifer A. Frontera. 2017. "Exploring Indications for the Use of Direct Oral Anticoagulants and the Associated Risks of Major Bleeding." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am J Manag Care. 2017;23(4 Suppl):S67–S80. (5 กรกฎาคม 2564).
- Muhammad U. Baig and Jeffrey Bodle. 2020. "Thrombolytic Therapy." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา StatPearls. (5 กรกฎาคม 2564).