ยาอะพิกซาแบน (Apixaban, Eliquis^®)

ยาอะพิกซาแบนเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่ออกฤทธิ์ต้านแฟกเตอร์ Xa โดยตรง (Direct factor Xa inhibitors) ยาถูกพัฒนามาเพื่อใช้ป้องกันภาวะ stroke และ systemic embolism ในผู้ป่วย non-valvular atrial fibrillation ก่อน ต่อมาจึงมีการทดลองใช้ป้องกัน venous thromboembolism ภายหลังการผ่าตัดหรือการทำศัลยกรรมเปลี่ยนสะโพกหรือเข่า แต่ยังไม่มีการศึกษาการใช้ป้องกันและรักษา deep vein thrombosis รวมทั้ง pulmonary embolism เหมือนอย่างยาไรวาร็อกซาแบน และไม่สามารถป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในผู้ที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียม (prosthetic heart valves) รวมถึงผู้ที่ได้รับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวน (transcatheter aortic valve replacement หรือ TAVR)

ปัจจุบันยากลุ่ม Oral direct factor Xa inhibitors ทุกตัวยังมีราคาแพงมาก จึงไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติของไทย

ที่มาและการออกฤทธิ์:

แฟกเตอร์ Xa เป็นแฟกเตอร์สำคัญของขบวนการแข็งตัวของเลือด เพราะเป็นแฟกเตอร์แรกที่ทั้ง intrinsic และ extrinsic pathways ต้องมากระตุ้นก่อนเข้าสู่การสร้างลิ่มเลือดไฟบริน เราพบว่าในต่อมน้ำลายของปลิงดูดเลือดมีสาร antistasin ที่ต้านแฟกเตอร์ Xa ของมนุษย์ และในตัวเห็บ Ornithodoros moubata ก็มีสาร tick anticoagulant peptide (TAP) ที่ต้านแฟกเตอร์ Xa เช่นกัน

ในเวลาไล่เลี่ยกับที่บริษัท Bayer Healthcare เลือกพัฒนายาไรวาร็อกซาแบน บริษัท DuPont Pharmaceuticals ก็เลือกที่จะพัฒนาสารต้านแฟกเตอร์ Xa อีกตัวหนึ่ง คืออะพิกซาแบน ซึ่งเป็นสารโมเลกุลเล็กที่สามารถยับยั้งแฟกเตอร์ Xa ขนาดมหึมาตรงร่องที่ออกฤทธิ์ (คนละตำแหน่งกับไรวาร็อกซาแบน) ยาอะพิกซาแบนมีคุณสมบัติคล้ายยาไรวาร็อกซาแบนมาก คือดูดซึมได้เร็ว มีค่าครึ่งชีวิตใกล้เคียงกัน เมื่ออยู่ในเลือดจะจับกับพลาสมาโปรตีนสูง และถูกขับออกทั้งทางน้ำดีและทางปัสสาวะ ต่างกันตรงที่ยาอะพิกซาแบนดูดซึมได้โดยไม่สัมพันธ์กับอาหาร จึงไม่ต้องรับประทานพร้อมอาหาร และในขนาด 2.5 mg วันละ 2 ครั้ง ของอะพิกซาแบนยับยั้งแฟกเตอร์ Xa ได้มากกว่าไรวาร็อกซาแบนขนาด 10 mg วันละครั้ง ^[3]

อะพิกซาแบนดูดซึมได้ประมาณ 50% คงที่ ไม่เปลี่ยนแปลงไปตามอาหาร ระดับยาในเลือดจึงไม่แกว่างมาก ฤทธิ์ต้านแฟกเตอร์ Xa สัมพันธ์โดยตรงกับระดับยาในเลือด จึงไม่จำเป็นต้องตรวจค่าการแข็งตัวของเลือดเป็นประจำ แต่หากจำเป็นต้องตรวจสอบ อาจส่งตรวจ anti-FXa activity ด้วยเครื่อง Rotachrom^®

การใช้ยาที่เหมาะสม

1. ใช้ป้องกันภาวะหลอดเลือดแดงอุดตันในผู้ป่วยที่มี non-valvular atrial fibrillation (AF)

เป็นข้อบ่งใช้ที่ยอมรับกันว่าอะพิกซาแบนเหนือกว่ายาตัวอื่นในกลุ่มเดียวกัน (และใช้เป็นยาเดี่ยว ไม่ใช้ร่วมกับยากลุ่มอื่น) ขนาดยาทั่วไปคือ 5 mg วันละ 2 ครั้ง ยกเว้นผู้ป่วยที่มีลักษณะดังต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ข้อ ให้ลดเหลือขนาด 2.5 mg วันละ 2 ครั้ง

• อายุ ≥ 80 ปี
• น้ำหนักตัว ≤ 60 kg (ซึ่งก็คือหญิงไทยส่วนใหญ่)
• Serum creatinine ≥ 1.5 mg/dL

หากลืมรับประทานยา ให้รับประทานทันทีที่นึกขึ้นได้

2. ใช้ป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดหลุดไปอุดตันหลอดเลือดดำ ในผู้ป่วยที่รับการผ่าตัดใหญ่กระดูกสะโพกและส่วนขา

โดยใช้ขนาด 2.5 mg วันละ 2 ครั้ง หลังผ่าตัดเสร็จประมาณ 12-24 ชั่วโมง การผ่าตัดสะโพกให้ยานาน 5 สัปดาห์ การผ่าตัดหัวเข่าให้ยานาน 2 สัปดาห์

หากลืมรับประทานยา ให้รับประทานทันทีที่นึกขึ้นได้

ก่อนผ่าตัดหรือทำหัตถการที่เสี่ยงต่อเลือดออกมาก เช่น การถอนฟัน ควรหยุดอะพิกซาแบนอย่างน้อย 48 ชั่วโมง ส่วนหัตถการที่เสี่ยงต่อเลือดออกน้อย เช่น การฉีดยาชาเข้าไขสันหลัง การเจาะน้ำไขสันหลัง การส่องกล้องทางเดินอาหาร การขูดหินปูนฟัน ให้หยุดยาประมาณ 5-24 ชั่วโมงก่อนทำหัตถการ และเริ่มยาใหม่เมื่อแผลผ่าตัดไม่มีเลือดซึมแล้ว

การเปลี่ยนชนิดของยาต้านการแข็งตัวของเลือด

1. การเปลี่ยนจากยาอะพิกซาแบนเป็นเฮพาริน

ให้หยุดอะพิกซาแบน แล้วเริ่มฉีดเฮพารินในเวลาที่ต้องรับประทานอะพิกซาแบนครั้งต่อไป

2. การเปลี่ยนจากเฮพารินมาเป็นอะพิกซาแบน

หากฉีดเฮพารินโมเลกุลเล็กเป็นโดส ๆ ให้เริ่มอะพิกซาแบนก่อนจะถึงโดสถัดไป 0-2 ชั่วโมง

หากหยดเฮพารินเข้าหลอดเลือดดำตลอดเวลา ให้เริ่มอะพิกซาแบนทันทีที่หยุดหยดยา

3. การเปลี่ยนจากยาอะพิกซาแบนเป็นวาร์ฟาริน (หรือยาต้านวิตามินเคตัวอื่น)

- ให้ใช้วาร์ฟารินคู่กับอะพิกซาแบน 48 ชั่วโมง จากนั้นค่อยหยุดอะพิกซาแบน แล้วปรับวาร์ฟารินตาม INR จนได้ช่วงตามต้องการ

4. การเปลี่ยนจากวาร์ฟารินมาเป็นอะพิกซาแบน

ให้หยุดวาร์ฟารินก่อน แล้วติดตามค่า INR จน ≤ 2.0 ถึงค่อยเริ่มยาอะพิกซาแบน เมื่อผู้ป่วยเปลี่ยนไปใช้อะพิกซาแบนแล้ว ไม่จำเป็นต้องตรวจ INR อีกต่อไป

ข้อห้ามใช้

ห้ามใช้ยาอะพิกซาแบนในผู้ป่วยต่อไปนี้

• ไตวายระยะสุดท้าย (CrCl < 15 ml/min)
• ผู้ป่วยโรคตับที่มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด
• ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียม
• มีความเสี่ยงที่จะเกิดเลือดออกในอวัยวะสำคัญ เช่น มีความดันโลหิตสูงขั้นรุนแรงที่ยังควบคุมไม่ได้, มีพยาธิสภาพของหลอดเลือดที่จอตา, มีความผิดปกติของหลอดเลือดภายในไขสันหลังหรือภายในกะโหลกศีรษะ, มีโรคหลอดลมพองหรือมีประวัติเลือดออกในปอด, มีเลือดออกผิดปกติแต่กำเนิด
• ผู้ป่วยที่กำลังมีเลือดออก เช่น เลือดออกในทางเดินอาหาร เลือดออกในกะโหลกศีรษะ เลือดออกจากทางเดินปัสสาวะ ไอเป็นเลือด เลือดออกในลูกตา และภาวะเลือดออกง่ายอื่น ๆ
• ผู้ป่วยที่ประวัติเลือดออกในสมองหรือภายในกะโหลกศีรษะ ไม่เกิน 6 เดือน
• ผู้ป่วยที่ได้รับยาฆ่าเชื้อรากลุ่ม Azoles (เช่น Ketoconazole, Itraconazole, Voriconazole, Posaconazole) หรือยากลุ่ม HIV protease inhibitors (เช่น Ritonavir) เพราะระดับยาอะพิกซาแบนในเลือดจะสูงขึ้น 2 เท่า
• ผู้ที่แพ้ยาอะพิกซาแบน หรือส่วนประกอบใด ๆ ของยานี้ (ส่วนประกอบอื่นซึ่งไม่ใช่ตัวยาสำคัญ ได้แก่ Cellulose microcrystalline, Croscarmellose sodium, Hypromellose, Anhydrous lactose, Lactose monohydrate, Magnesium stearate, Sodium lauryl sulfate, Titanium dioxide, Triacetin, Iron oxide)

ยาที่ไม่ควรใช้ร่วมกับอะพิกซาแบน

ผลข้างเคียง ข้อควรระวัง และพิษของยา

ผลไม่พึงประสงค์ของยาอะพิกซาแบนที่พบบ่อย คือ ภาวะแทรกซ้อนจากการตกเลือด ซึ่งอาจรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิต ผลข้างเคียงอื่นจะพบค่อนข้างน้อย เช่น ผื่นคัน ลมพิษ แพ้ยา เกล็ดเลือดต่ำ คลื่นไส้ การทำงานของตับผิดปกติ ดีซ่าน

หากได้รับยาอะพิกซาแบนเกินขนาดยังไม่มียาต้านพิษ แต่อาจใช้ activated charcoal ภายใน 2-6 ชั่วโมง เพื่อลดการดูดซึมของยา และหยุดยาจนกระทั่งเลือดหยุดไหล การฟอกเลือดก็ช่วยลดระดับยาลงได้เล็กน้อย (14%) อาจพิจารณาให้ fresh whole blood, fresh frozen plasma, activated prothrombin complex concentration, recombinant Factor VIIa, หรือ Factor II/IX/X concentration ช่วย อาจให้เกล็ดเลือดถ้ามีเกล็ดเลือดต่ำ

ยังไม่มีการศึกษาการใช้ยาอะพิกซาแบนในเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปี หญิงมีครรภ์ และหญิงที่ให้นมบุตร

บรรณานุกรม

1. Michael S. Hana, et al. 2014. "Development of apixaban: a novel anticoagulant for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Ann. N.Y. Acad. Sci. 2014;(1329):93–106. (15 ตุลาคม 2564).
2. Pancras C. Wong, et al. 2011. "Preclinical discovery of apixaban, a direct and orally bioavailable factor Xa inhibitor." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J Thromb Thrombolysis. 2011;31(4):478–492. (22 ตุลาคม 2564).
3. Charles Frost, et al. 2014. "A randomized direct comparison of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of apixaban and rivaroxaban." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Clin Pharmacol. 2014;6:179–187. (22 ตุลาคม 2564).
4. "HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION: Eliquis (apixaban)." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา FDA. (15 ตุลาคม 2564).
5. ภญ.จิตชนก พัวพันสวัสดิ์ และ ภญ.ธนพร สุวรรณวัชรกูล. 2017. "การใช้ยา Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) ในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองจากลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา โรงพยาบาลสิริโรจน์. (12 กันยายน 2564).
6. วิระพล ภิมาลย์. 2017. "ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำ." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม. (12 สิงหาคม 2564).