กลุ่มยาปิดตัวรับเบตา (β-blockers, BBs)

สารสื่อประสาทที่หลั่งมาจากปลายประสาทซิมพาเธติกของเราจะต้องจับตัวรับอัลฟา (α-receptors) หรือเบตา (β-receptors) ตามอวัยวะต่าง ๆ จึงจะทำงานได้ ตัวรับเบตาในร่างกายเรามี 3 ประเภท คือ

  • β1 พบมากที่สุดที่หัวใจ ทำให้หัวใจบีบตัวเร็วและแรงขึ้น ส่วนที่ไตจะกระตุ้นให้ไตหลั่งเรนินออกมาเพิ่มความดันโลหิต
  • β2 พบมากที่หลอดลมและหลอดเลือด ทำให้หลอดลมและหลอดเลือดขยายตัว มดลูกคลายการบีบตัว กระเพาะปัสสาวะและทางเดินอาหารไม่ทำงาน กล้ามเนื้อม่านตาขยาย ตับสลายไขมันและไกลโคเจนให้กลายเป็นน้ำตาล
  • β3 ไม่ค่อยมีความสำคัญทางคลินิก พบที่เนื้อเยื่อไขมัน ทำให้ไขมันสลายตัวเป็นพลังงาน

ยาปิดตัวรับเบตา คือ ยาที่ไปแย่งจับกับตัวรับเบตาก่อนที่สารสื่อประสาทจะจับและทำงานได้ ผลคือทำให้อวัยวะข้างต้นทำงานในทิศทางตรงกันข้าม เช่น หัวใจเต้นช้าลง บีบตัวอ่อนลง ไตหลั่งเรนินลดลง หลอดลมตีบ มดลูก/กระเพาะปัสสาวะ/หลอดเลือด/ม่านตาหดตัว ทางเดินอาหารบีบตัวแรงขึ้น เกิดการสะสมไขมันที่ตับและที่เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง

กลุ่มยาปิดตัวรับเบตานี้เริ่มพัฒนามาตั้งแต่ปีค.ศ. 1958 ปัจจุบันมีข้อบ่งใช้อย่างกว้างขวางตั้งแต่โรคหัวใจ ความดัน ต้อหิน ตับแข็ง ภาวะมือสั่น ไมเกรน ไปจนถึงภาวะเครียด เซอร์ เจมส์ แบล็ก (Sir James Black) ผู้คิดค้นยาตัวแรกของกลุ่มนี้ได้รับรางวัลโนเบลสาขาสรีรวิทยาและการแพทย์ในอีก 30 ปีถัดมา ปัจจุบันท่านเสียชีวิตแล้ว แต่ผลงานของท่านได้ช่วยรักษาชีวิตมนุษย์ไว้เป็นจำนวนมาก

กลุ่มย่อยของยาปิดตัวรับเบตา

ยาปิดตัวรับเบตามีชื่อลงท้ายด้วย "-lol" หมด ตัวต้นแบบคือ Propranolol ยาอาจจำแนกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ กลุ่มที่ปิดตัวรับเบตาทุกชนิด (Non-selective) และกลุ่มที่เลือกปิดเฉพาะตัวรับ β1 (β1-selective) กลุ่มหลังนี้ช่วยลดผลข้างเคียงเรื่องเหนื่อยหอบจากหลอดลมตีบจากการปิดตัวรับ β2 ลง ทำให้ผู้ป่วยโรคหอบหืด ถุงลมโป่ง หรือปอดผิดปกติอยู่ก่อนสามารถใช้ยากลุ่มนี้ได้ปลอดภัยขึ้น

ยาแต่ละตัวภายในกลุ่มยังมีความแตกต่างในรายละเอียดอีกมาก อาทิ บ้างมีฤทธิ์กระตุ้นตัวรับเบตาอ่อน ๆ ด้วย (Intrinsic sympatomimetic activity, ISA) พวกที่มี ISA จึงไม่กดหัวใจมากนัก เหมาะกับผู้ป่วยที่หัวใจทำงานไม่ค่อยดีหรือเต้นช้าอยู่ก่อนแล้ว, บ้างมีฤทธิ์ปิดตัวรับอัลฟา (α1) ด้วย ซึ่งจะทำให้หลอดเลือดขยายตัว ความดันจึงลดลงได้มากขึ้น, บ้างมีฤทธิ์ปิดช่องโซเดียมที่ผิวเซลล์ (Membrane stabilizing activity, MSA) ทำให้ลดการเปลี่ยนแปลงศักย์ไฟฟ้าและการเคลื่อนเข้า-ออกเซลล์ของอิออนทั้งหมด จึงยับยั้งการนำไฟฟ้าที่ผิดปกติลงได้, และบ้างเป็นยาที่ละลายได้ดีเฉพาะในน้ำ (hydrophilic) หรือเฉพาะในไขมัน (lipophilic) ยาตัวที่ละลายได้ดีในน้ำจะผ่านเข้าสูงสมองได้น้อย จึงมีผลรบกวนการนอนและทำให้เกิดฝันร้ายน้อยลง แต่ยาพวกนี้จะถูกขับออกทางไตเป็นหลัก หากใช้กับผู้ที่มีไตเสื่อมอาจเกิดการสะสมของยาได้ จึงจำเป็นต้องลดขนาดยาลง

นอกจากนั้นยาบางตัวยังมีคุณสมบัติเฉพาะ เช่น ยา Sotalol จะปิดช่องโพแทสเซียมที่หัวใจด้วย ทำให้โพแทสเซียมในเซลล์ไหลออกได้ช้าหรือไม่ได้ ทำให้ระยะเวลาการคลายตัวของหัวใจห้องล่าง (ventricle) ยืดยาวขึ้น ก่อนที่จะบีบตัวอีกครั้งเมื่อรับสัญญาณไฟฟ้ารอบใหม่

การใช้ยาที่เหมาะสม

กลุ่มยาปิดตัวรับเบตามีข้อบ่งใช้มากมายดังนี้

  1. ใช้รักษาโรคความดันโลหิตสูง

    2. ยากลุ่มนี้ไม่เป็นยาตัวแรกในการเริ่มรักษาตามแนวทางมาตรฐาน JNC-7 แต่มีแพทย์หลายท่านไม่เห็นด้วย ผู้ป่วยที่ตอบสนองดีต่อยากลุ่มนี้ได้แก่ ผู้ที่เริ่มเป็นโรคความดันโลหิตสูงตั้งแต่อายุยังน้อย (< 40 ปี), มีชีพจรพื้นฐานค่อนข้างเร็ว (> 90 ครั้ง/นาที), มีผนังหัวใจห้องล่างซ้ายหนา, มีหัวใจโต, มีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด/ตาย หรือมีภาวะหัวใจล้มเหลว ขณะเดียวกันยาก็ไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคทางหลอดลมหรือโรคปอดอยู่ด้วย

    ฤทธิ์ลดความดันของยากลุ่มนี้มาจากการลดแรงบีบและอัตราการบีบตัวของหัวใจเป็นหลัก เมื่อหัวใจทำงานน้อยลง ภาวะหัวใจขาดเลือด/ล้มเหลวก็จะดีขึ้นด้วย ยารุ่นใหม่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดด้วย จึงไม่ต้องใช้ขนาดสูงที่อาจกดหัวใจมากเกินไป

  2. ใช้รักษาและป้องกันภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ

    3. ยากลุ่มนี้เป็นทางเลือกแรกในการรักษาภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติทั้งจากห้องบน Supraventricular tachycardia (SVT) และห้องล่าง Ventricular tachyarrhythmias (VT) อีกทั้งยังใช้ป้องกันการเกิด SVT, VT ซ้ำในผู้ป่วยที่รอดตายจากภาวะดังกล่าวมาแล้วครั้งหนึ่ง

    ภาวะที่ใช้ยาปิดตัวรับเบตารักษาได้แก่ VT storms, Atrial Fibrillation, กลุ่มอาการ Long QT, หัวใจเต้นเร็วผิดปกติในคนท้อง/ผู้ป่วยโรคหัวใจแต่กำเนิด/ผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจต่าง ๆ/ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ/ผู้ป่วยที่ได้รับยาขยายหลอดลม Theophylline เกินขนาด ฯลฯ ยาตัวที่นิยมใช้ในกรณีเหล่านี้คือ Esmolol, Sotalol, และ Landiolol (ยาตัวหลังไม่มีข้อบ่งใช้อย่างอื่น)

    การใช้ยาปิดตัวรับเบตาร่วมกับยาดิจ๊อกซินในผู้ป่วยที่มี Atrial Fibrillation ต้องระวังการเสริมฤทธิ์กันจนเกิด heart block ได้

  3. ใช้รักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง

    4. หลักการคือการให้ยาที่ลดการทำงานของหัวใจลง เพื่อให้หัวใจที่ทำงานไม่ค่อยไหวแล้วได้พัก ที่สำคัญคือภาวะหัวใจล้มเหลวนั้นต้องมีอาการคงที่แล้ว ควรหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยที่ยังมีอาการหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน เช่น มีน้ำท่วมปอด ความดันตก และห้ามใช้ในรายที่มีภาวะ heart block ตั้งแต่ second degree ขึ้นไป ยาตัวที่มีผลการศึกษาระบุว่าสามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง ได้แก่ Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol, และ Nebivolol

  4. ใช้รักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (ร่วมกับยาอื่น)

    5. ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่ไม่เหมาะจะใช้ยาปิดตัวรับเบตาคือ มีภาวะหัวใจล้มเหลวที่ยังควบคุมไม่ได้ มีภาวะหัวใจเต้นช้า มีความดันเลือดต่ำ มีโรคทางเดินหายใจอุดกั้น (COPD) นอกจากภาวะเหล่านี้แล้ว การใช้ยาปิดตัวรับเบตาร่วมกับยาอื่น ๆ ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันพบว่าสามารถลดอัตราการกลับเป็นซ้ำของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือดได้ ยาที่มีการศึกษาในข้อบ่งใช้นี้คือ Acebutolol, Atenolol, Metoprolol, Propranolol, และ Timolol

  5. ใช้รักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (angina) (ร่วมกับยาอื่น)

    6. ด้วยฤทธิ์ที่ลดการทำงานของหัวใจจึงทำให้ผู้ป่วย angina ออกกำลังได้ดีขึ้น และช่วยบรรเทาอาการให้กับผู้ป่วยได้ ประเภทของ angina ที่ไม่เหมาะจะใช้ยาปิดตัวรับเบตาคือ Prinzmetal angina (หัวใจขาดเลือดขณะพัก) เพราะเกิดจากหลอดเลือดแดงโคโรนารีหดตัวในบางขณะ ไม่เกี่ยวกับการที่หัวใจทำงานมากเกินไป

  6. ใช้ควบคุมอาการสั่นในภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษ

    7. การให้ Propranolol สามารถบรรเทาอาการของโรคต่อมไทรอยด์เป็นพิษได้ภายใน 4 วัน แต่ไม่มีผลเปลี่ยนแปลงการทำงานของต่อมไทรอยด์ ผู้ป่วยยังคงต้องใช้ยากดการทำงานของต่อม ± การผ่าตัด ± รังสีรักษา ยาปิดตัวรับเบตามักใช้เตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดต่อมไทรอยด์ เพื่อไม่ให้เกิด thyroid storm ในระหว่างผ่าตัด และเพื่อให้เลือดมาเลี้ยงต่อมไทรอยด์น้อยลง การตัดต่อมจึงทำได้ง่ายขึ้น

    ขนาดยาในผู้ใหญ่คือ 10-40 mg ทุก 6-8 ชั่วโมง ในเด็กใช้ขนาด 2 mg/kg/day แบ่งให้ทุก 6 ชั่วโมง ** ห้ามหยุดยาปิดตัวรับเบตาอย่างกะทันหันในขณะรักษาโรคต่อมไทรอยด์เป็นพิษ เพราะอาจนำไปสู่ภาวะ Thyroid storm ได้

  7. ใช้เตรียมการผ่าตัดในผู้ป่วยโรค Pheochromocytoma

    8. โรคเนื้องอกที่หลั่งสาร catecholamines นี้จำเป็นต้องผ่าตัดจึงจะหายขาด การเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดจะต้องให้ยาปิดตัวรับอัลฟา เช่น Phenoxybenzamine เพื่อลดความดันโลหิตไปสัก 1-2 สัปดาห์ก่อน จากนั้นจึงค่อยเริ่มยาปิดตัวรับเบตาเพื่อลดการตอบสนองของหัวใจต่อสาร catecholamines ห้ามให้สลับกัน เพราะยาปิดตัวรับเบตาจะไปทำให้ catecholamines กระตุ้นตัวรับอัลฟาที่เหลืออยู่อย่างแรงจนความดันโลหิตสูงขั้นวิกฤติ

  8. ใช้รักษาโรคต้อหิน (Glaucoma)

    9. ยาปิดตัวรับเบตาชนิดหยอดตาสามารถลดความดันลูกตาได้ ส่วนใหญ่จะใช้ Betaxolol, Carteolol, Levobunolol, Metipranolol, หรือ Timolol ร่วมกับยา Dorzolamide ซึ่งเป็น carbonic anhydrase inhibitor ในการรักษาโรคต้อหิน

  9. ใช้ป้องกันโรคไมเกรน

    10. โรคไมเกรนที่ควรพิจารณาใช้ยาป้องกันกินไปตลอดต้องเป็นชนิดที่

    • เป็นบ่อย ≥ 2 ครั้ง/เดือน และ เป็นมากจนไม่สามารถทำอะไรได้เลย ≥ 3 วัน/เดือน
    • ไม่ตอบสนองต่อยาที่ใช้รักษา หรือไม่สามารถใช้ยารักษาได้เมื่อเกิดอาการ
    • ต้องกินยาป้องกันบ่อย ≥ 3 ครั้ง/สัปดาห์
    • เป็นไมเกรนที่มีอาการอัมพาตครึ่งซีก (hemiplegic migraine)

    ยาที่ใช้ป้องกันอาการไมเกรนกำเริบมีหลายตัว เช่น Amitriptyline, Divalproex, Propranolol, Metoprolol, Timolol, Topiramate, Valproic acid, Naproxen, Lisinopril, Candesartan เป็นต้น ยาทั้งหมดนี้ไม่ควรใช้ในหญิงตั้งครรภ์ และมีแต่ Propranolol ตัวเดียวที่มีการศึกษาว่าปลอดภัยในเด็ก

  10. ใช้บรรเทาอาการมือสั่นชนิดหาสาเหตุไม่ได้ (Essential tremor)

    11. อาการมือสั่นต้องตรวจหาสาเหตุให้ครอบคลุมก่อน เช่น เป็นผลข้างเคียงจากยา (โดยเฉพาะยาที่มีผลต่อจิตประสาท), ภาวะหวาดกลัว, พิษสุรา, โรคไทรอยด์เป็นพิษ, โรคพาร์กินสัน, โรคทางระบบประสาทอื่น ๆ เมื่อหาสาเหตุไม่ได้แล้วจึงค่อยพิจารณาใช้ยาบรรเทาอาการ ยาที่ใช้คือ Propranol ขนาด 20-60 mg/วัน

  11. ใช้รักษาภาวะตับแข็งที่มีท้องมาน (น้ำในท้อง) แล้ว

    12. มีการศึกษาพบว่ายาปิดตัวรับเบตาชนิดไม่เลือดกลุ่ม (Non-selective β-blockers) เช่น Propranolol, Nadolol, Carvedilol ในผู้ป่วยตับแข็ง จะช่วยลดแรงดันเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัล และยับยั้งการหลั่งเรนิน ซึ่งจะช่วยลดการเกิดน้ำในช่องท้อง และความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารลง [1], [2]

  12. ใช้ชะลอการโป่งของหลอดเลือดแดงเอออร์ตาในผู้ป่วย Marfan syndrome

    13. กลุ่มอาการมาร์แฟนจะมีความอ่อนแอของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันตั้งแต่เกิด เด็กอาจมีผนังหัวใจหรือลิ้นหัวใจรั่วตั้งแต่ยังเล็ก ๆ และมักมีภาวะหลอดเลือดแดงเอออร์ตาโป่งหรือฉีกขาดง่ายเมื่ออายุมากขึ้น พบว่าการใช้ยา Atenolol หรือ Propranolol ในระยะยาวช่วยชะลอการโป่งของหลอดเลือดแดงเอออร์ตาในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ [3] (แม้จะยังไม่ทราบกลไกของยา)

  13. ใช้ลดการทำงานของหัวใจในภาวะหลอดเลือดแดงเอออร์ตาฉีกขาด (Acute aortic dissection)

    14. ภาวะนี้เป็นภาวะร้ายแรง มีอัตราการตายสูงมาก หลักการคือต้องลดการทำงานของหัวใจและลดความดันโลหิตลง เพื่อมิให้เลือดเซาะผนังหลอดเลือดจนขาดต่อไปอีกก่อนที่จะผ่าตัดแก้ไข ยาปิดตัวรับเบตาที่ใช้มักให้ทางหลอดเลือด เช่น Labetalol, Propranolol, Esmolol ร่วมกับ การหยด Sodium nitroprusside เพื่อลดความดันโลหิต

  14. ใช้บรรเทาอาการลิ้นหัวใจไมตรัลปูด (Mitral valve prolapse)

    15. ภาวะลิ้นหัวใจไมตรัลปูดที่มีอาการแต่ยังไม่พร้อมผ่าตัดอาจใช้ยาปิดตัวรับเบตาช่วยป้องกันหัวใจเต้นผิดจังหวะ ลดแรงดันเลือดและลดการทำงานของหัวใจลง

  15. ใช้รักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายหนาจนหัวใจล้มเหลว (Hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HCM)

    16. โรคนี้ถ่ายทอดทางพันธุกรรม มักพบในเพศชาย การหนาตัวของผนังหัวใจจะค่อย ๆ เกิดตั้งแต่เด็ก อาการจะเริ่มเมื่อเด็กเข้าสู่วัยรุ่น-วัยหนุ่ม โดยจะมีอาการใจสั่น แน่นอก วิเวียนเป็นลม เหนื่อยง่าย โดยเฉพาะเวลาออกกำลัง หลายคนเสียชีวิตกระทันหันจากการเล่นกีฬา การรักษาขึ้นกับความรุนแรงของโรค ในระยะแรกอาจใช้ยาปิดตัวรับเบตาหรือยาปิดกั้นช่องแคลเซียมลดการทำงานของหัวใจ แต่เมื่อโรคเป็นมากขึ้นจำเป็นต้องผ่าตัดเอากล้าเนื้อที่หนาออกบางส่วน

  16. ใช้รักษากลุ่มอาการใจสั่นเวลาลุกขึ้นยืนจากท่านอน (Postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS)

    17. ภาวะนี้ยังไม่ทราบสาเหตุ เพราะตรวจไม่พบความดันเลือดต่ำ แต่จะมีหัวใจเต้นเร็วขึ้นมากกว่า 30 ครั้ง/นาที ภายใน 10 นาทีหลังลุกขึ้นจากท่านอน จนมีอาการใจสั่น วิงเวียน ตาพร่า คิดช้า หรืออาจถึงขั้นอ่อนแรง กรณีที่หาสาเหตุอื่นไม่พบ ยาปิดตัวรับเบตาอาจช่วยบรรเทาอาการได้

  17. ใช้รักษาโรคเหงื่อออกมากที่ไม่ทราบสาเหตุ (Hyperhidrosis)

    18. กรณีที่ตรวจไม่พบสาเหตุอื่น (แม้กระทั่งอารมณ์แปรปรวน) ยาปิดตัวรับเบตาอาจช่วยได้ดีกว่ากลุ่มยาทางจิตประสาท

รูปข้างล่างแสดงข้อบ่งใช้ของยาแต่ละตัวสำหรับโรคหัวใจ

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

** การหยุดยาปิดตัวรับเบตาอย่างกะทันหันอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยโรคหัวใจ เพราะอาจนำไปสู่ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจตาย ภาวะหัวใจเสียจังหวะ หรือทำให้ความดันเลือดสูงขึ้นขั้นรุนแรง จึงควรกำชับผู้ป่วยให้ใช้ยากลุ่มนี้อย่างสม่ำเสมอ หากจำเป็นต้องหยุดหรือเปลี่ยนยาต้องค่อย ๆ ลดขนาดหรือลดจำนวนครั้งที่ทานลงทีละสัปดาห์ โดยใช้เวลาถอนยาทั้งสิ้นนาน 2-4 สัปดาห์ ในระหว่างนั้นก็เริ่มยาขนานใหม่ถ้าความดันโลหิตสูงขึ้น

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยของยากลุ่มนี้ได้แก่ ภาวะหัวใจเต้นช้า เจ็บหน้าอก ความดันโลหิตต่ำ หายใจไม่ออก/หายใจลำบาก มีอาการคล้ายหอบหืด ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน มดลูกบีบรัดตัวมาก อ่อนเพลีย เป็นตะคริว ฝันร้าย ประสาทหลอน วิงเวียน ซึมเศร้า ไขมันในเลือดชนิดเฮชดีแอล (HDL) ลดต่ำลง ในขณะที่ไขมันชนิดแอลดีแอล (LDL) เพิ่มสูงขึ้น เหงื่อออกมาก บวมตามผิวหนัง และระคายเคืองตา

ยากลุ่มนี้อาจทำให้น้ำตาลในเลือดสูงหรือต่ำได้ เนื่องจากมันลดการสร้างอินสุลินที่ตับอ่อน จึงทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้นเมื่อร่างกายรับประทานอาหารปกติ ขณะเดียวกันก็ยับยั้งการสลายไกลโคเจนที่ตับและไขมันที่เนื้อเยื่อ จึงมีโอกาสเกิดภาวะน้ำตาลต่ำเมื่อเราอดอาหาร คนไข้เบาหวานที่ใช้ยากลุ่มนี้อาจทำให้การควบคุมน้ำตาลในเลือดยากขึ้นโดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับกลุ่มยาขับปัสสาวะชนิดไทอะไซด์

นอกจากนี้กลุ่มยาปิดตัวรับเบตาอาจขัดขวางการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำลง และจังหวะการเต้นของหัวใจช้าลง และยายังสามารถผ่านน้ำนมได้ หญิงมีครรภ์และหญิงให้นมบุตรที่ใช้ยากลุ่มนี้ต้องระวังผลของยาที่จะเกิดกับทารกด้วย

บรรณานุกรม

  1. Rector WG Jr, Reynolds TB. 1984. "Propranolol in the treatment of cirrhotic ascites." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Arch Intern Med. 1984 Sep;144(9):1761-3. (28 กันยายน 2560).
  2. Valerio Giannelli, et al. 1984. "Beta-blockers in liver cirrhosis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Ann Gastroenterol. 2014; 27(1): 20–26. (28 กันยายน 2560).
  3. Keane MG, Pyeritz RE. 2008. "Medical management of Marfan syndrome." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Circulation 2008;117:2802-13 (1 ตุลาคม 2560).