ยาคลอนิดีน (Clonidine)

การค้นพบที่สำคัญของโลกมักมาจากความบังเอิญ ในปีค.ศ. 1960 บริษัทเบอริงเกอร์ อินเกลไฮม์ (Boehringer Ingelheim) ตั้งใจจะสร้างยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะที่ (โดยหยดเข้าจมูก) สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการคัดจมูก แต่กลับได้สารที่มีฤทธิ์ลดความดันโลหิตและทำให้ปากแห้งกับง่วงนอนแทน^[1] การค้นพบนี้ทำให้บริษิทเบนเข็มมาพัฒนายาสูตรดังกล่าวเป็นยารับประทานเพื่อรักษาโรคความดันโลหิตสูง ยาคลอนิดีนจัดเป็นยาลดความดันโลหิตรุ่นแรก ๆ ที่ยังใช้กันมาจนถึงปัจจุบัน

ที่มาและการออกฤทธิ์:

ยาคลอนิดีนมีโครงสร้างพื้นฐานของ Imidazoline ซึ่งกระตุ้นตัวรับอัลฟาตามอวัยวะต่าง ๆ โดยการแทนที่ ̶ CH₂ ̶ ด้วย ̶ NH ̶ และแทนที่ ̶ H ̶ 2 ตัวด้วย Cl จะได้สูตรทางเคมีของคลอนิดีนที่เรียบง่ายแต่ออกฤทธิ์อย่างซับซ้อน

ยาคลอนิดีกระตุ้นตัวรับ α₂ ที่เซลล์ประสาทก่อนประสาท (presynaptic neuron) จึงมีผลลดการทำงานของระบบประสาทซิมพาเธทิกจากระบบประสาทส่วนกลาง นอกจากนี้ยังมีผลเพิ่มการทํางานของระบบพาราซิมพาเธทิก ทําให้ความดันเลือดและอัตราการเต้นของหัวใจลดลง

ยาคลอนิดีนส่งผลต่อความดันเลือดเป็น 2 ระยะ โดยระยะแรกความดันเลือดจะเพิ่มขึ้นช่วงสั้น ๆ ซึ่งเป็นผลจากฤทธิ์กระตุ้นตัวรับ α₁ ที่ผนังหลอดเลือด ทําให้หลอดเลือดหดตัว ส่วนระยะหลังเป็นช่วงที่ความดันเลือดลด ลงจากการออกฤทธิ์ในระบบประสาทส่วนกลาง มีหลักฐานแสดงว่าฤทธิ์ลดความดันเลือดส่วนหนึ่งเกิดจากการที่ยาคลอนิดีนจับกับ imidazoline receptor (ชนิด I₁) ที่บริเวณ rostral ventrolateral medulla (RVLM) ด้วย แต่น้อย ปัจจุบันจึงมีการพัฒนายาตัวใหม่ในกลุ่มนี้ให้จับกับ I₁ receptor ที่ RVLM เป็นหลัก จับกับ α₂ receptor แต่น้อย (เช่น ยา Rilmenidine, ยา Moxonidine) ทำให้ยังคงมีฤทธิ์ลดความดันเลือดได้ แต่มีอาการข้างเคียง เช่น ปากแห้ง คอแห้ง และง่วงนอนน้อยกว่ายาคลอนิดีน

ยาคลอนิดีนถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือดประมาณร้อยละ 75 และมีระยะครึ่งชีวิตประมาณ 8-12 ชั่วโมง โดยทั่วไปแนะนําให้รับประทานยาวันละ 2 ครั้ง ยาครึ่งหนึ่งถูกขจัดออกทางไต จึงควรปรับลดขนาดในผู้ป่วยโรคไต อีกครึ่งหนึ่งถูกเมตาบอไลต์ที่ตับ ยาจับกับโปรตีนในเลือดเพียง 30% ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องลดขนาดในผู้ป่วยโรคตับแข็ง

การใช้ยาที่เหมาะสม

1. ใช้รักษาโรคความดันโลหิตสูง

ยาคลอนิดีนไม่ถูกจัดไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติ เพราะข้อเสียคือ การใช้ยานี้ในระยะยาวหากหยุดยากะทันหันอาจทำให้เกิดความดันโลหิตสูงขั้นวิกฤต (รุนแรงกว่าการหยุดยาต้านตัวรับเบตากะทันหันเสียอีก) แต่ยาคลอนิดีนสามารถใช้เสริมกรณีที่ใช้ยาลดความดันรวมกันหลายกลุ่มแล้วยังไม่ได้ผล ขนาดยาควรเริ่มรับประทานครั้งละ 0.1-0.2 mg ทุก 12 ชั่วโมง (ส่วนมากแพทย์จะสั่งรับประทานหลังอาหารเช้าและก่อนนอน) ค่อย ๆ ปรับขึ้นทีละ 0.1 mg/วัน ทุกสัปดาห์ จนความดันลงและผู้ป่วยไม่ง่วงนอนจนเกินไป ขนาดสูงสุดไม่ควรเกินวันละ 2.4 mg ผู้ป่วยโรคไตที่รับการฟอกเลือดเป็นประจำไม่จำเป็นต้องรับประทานยาซ้ำหลังฟอกเลือด เพราะยาถูกกำจัดออกไปน้อยมาก

ในต่างประเทศยาคลอนิดีนมีรูปฉีดและแผ่นแปะผิวหนังทุก 7 วันด้วย แต่ในเมืองไทยยังมีแบบเม็ดอย่างเดียว

นอกจากนั้น ยาคลอนิดีนแบบกินยังสามารถใช้ลดความดันกรณีรีบเร่งได้เช่นเดียวกับยาฉีดหรือหยดเข้าเส้นเลือดดำตัวอื่น ๆ โดยให้รับประทาน 0.1 mg ทุก 1 ชั่วโมง ความดันจะ]fลงช้า ๆ จนเป็นปกติเมื่อรับประทานไปทั้งสิ้น 0.7 mg ^{[2, 3]}

ยังไม่มีการศึกษาการใช้ยาคลอนิดีนเพื่อลดความดันในเด็กอายุต่ำกว่า 12 ปี

2. ใช้รักษาภาวะสมาธิสั้นในเด็ก (ADHD)

สามารถให้ในเด็กอายุ 6-17 ปี โดยให้รับประทานขนาด 0.1 mg วันละครั้ง ก่อนนอน เพิ่มได้ทีละ 0.1 mg ทุกสัปดาห์ สูงสุดไม่ควรเกิน 0.4 mg/วัน

เมื่อจะหยุดยา ให้ลดทีละ 0.1 mg ทุก 3-7 วัน

3. ใช้รักษาอาการปวดจากมะเร็ง

หากอาการปวดไม่สามารถทุเลาได้จากยากลุ่มโอปิออยด์ อาจใช้ยาคลอนิดีนชนิดฉีด หยดเข้าไขสันหลังชั้น epidural ในขนาด 30 mcg/ชั่วโมง (ไม่ควรเกิน 40 mcg/ชั่วโมง)

4. ใช้รักษาอาการลงแดงจากการขาดเหล้า *

ขนาดที่ใช้คือรับประทานครั้งละ 0.3-0.6 mg ทุก 6 ชั่วโมง จนกว่าอาการจะหายไป

5. ใช้รักษาอาการกระวนกระวายจากการหยุดสูบบุหรี่ *

ขนาดที่ใช้คือรับประทานครั้งละ 0.1 mg วันละครั้ง เพิ่มทีละ 0.1 mg ทุกวัน จนกระทั่งคุมอาการได้ (โดยทั่วไปใช้ขนาด 0.1-0.7 mg/วัน)

6. ใช้รักษาอาการ Restless Legs Syndrome *

ให้รับประทานครั้งละ 0.1-0.3 mg วันละครั้ง ก่อนนอน เพิ่มทีละ 0.1 mg ทุกวัน จนกระทั่งคุมอาการได้ (สูงสุดไม่เกิน 0.9 mg/วัน)

7. ใช้รักษาอาการ Tourette's Syndrome *

ขนาดยาคือ 0.0025-0.015 mg/kg/day รับประทานนาน 6-12 สัปดาห์ เมื่อจะหยุดยา ให้ลดทีละ 0.1 mg ทุก 3-7 วัน

8. ใช้รักษาภาวะไตเป็นพิษจากยา Cyclosporin *

ที่แนะนำคือใช้ชนิดแผ่นแปะขนาด 0.1-0.2 mg/day เปลี่ยนทุก 7 วัน

9. ใช้รักษาอาการร้อนวูบวาบในหญิงช่วงวัยหมดระดู (Menopausal Flushing) *

ให้รับประทานขนาด 50 mcg (0.1 mg ครึ่งเม็ด) วันละ 2 ครั้ง เช้าและก่อนนอน เพิ่มได้ถึง 0.4 mg เช้าและก่อนนอน เมื่อจะหยุดยา ให้ลดทีละ 0.1 mg ทุก 3-7 วัน

10. ใช้บรรเทาอาการปวดประจำเดือน (Dysmenorrhea) *

ให้รับประทานขนาด 25 mcg (0.1 mg ¼ เม็ด) วันละ 2 ครั้ง เช้าและก่อนนอน เป็นเวลา 2 สัปดาห์ก่อนจะมีรอบเดือน

11. ใช้รักษาอาการกระวนกระวายจากการหยุดยาเสพติด (โดยเฉพาะยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์) *

ให้รับประทานครั้งละ 0.1-0.3 mg ทุก 4-6 ชั่วโมง เพิ่มวันละ 0.1 mg สูงสุดไม่ควรเกิน 2.4 mg/วัน

12. ใช้รักษาอาการปวดหลังแผลงูสวัดหาย (Postherpetic Neuralgia) *

ให้รับประทานขนาด 0.1 mg วันละ 2 ครั้ง เช้าและก่อนนอน ช่วงที่มีอาการ

13. ใช้รักษาอาการทางจิต *

ให้รับประทานขนาด 0.4-1.4 mg/วัน โดยแบ่งให้วันละ 2 ครั้ง เช้าและก่อนนอน

14. ใช้ทดสอบโรค Pheochromcytoma *

"Clonidine suppression test" เป็นการทดสอบว่าภาวะความดันโลหิตสูงเป็นพัก ๆ นี้เกิดจากเนื้องอกของต่อมหมวกไตชนิดที่หลั่งสาร Catecholamines หรือไม่ โดยให้รับประทานยาคลอนิดีนขนาด 0.3 mg แล้วเจาะเลือดหลังจากนั้นอีก 3 ชั่วโมง หาระดับของ Total plasma catecholamines ถ้าน้อยกว่า 500 pg/mL ถือว่า "มีโอกาสเป็น" ปัจจุบันการทดสอบนี้ไม่ค่อยได้ทำกันนักเพราะมียาลดความดัน ยาขับปัสสาวะ ยาต้านซึมเศร้าหลายตัวที่ลดระดับของ Total plasma catecholamines ในกรณีที่ผู้ป่วยรับประทานยาเหล่านั้นเป็นประจำ (ผู้ป่วยเหล่านั้นอาจมาใช้ Glucagon stimulation test แทน)

* ข้อ 4-14 ไม่ใช่ข้อบ่งใช้ที่ได้รับการยอมรับอย่างเป็นทางการ

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ อาการง่วงซึม, ปากแห้ง คอแห้ง, ท้องผูก, เบื่ออาหาร, แรงน้อยลง, และซึมเศร้า

สิ่งสําคัญที่ต้องคํานึงถึงในการใช้ยาคลอนิดีนคือ เมื่อใช้ยาในขนาดสูงกว่า 1 มิลลิกรัมต่อวัน อย่างต่อเนื่องไประยะหนึ่งแล้วหยุดใช้ยาทันที ระบบประสาทซิมพาเธทิกที่เคยถูกกดจะกลับมาทํางานมากผิดปกติ จนเกิดภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต ที่เรียกว่า withdrawal hypertension ซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ ดังนั้นหากต้องการหยุดใช้ยาต้องค่อย ๆ ปรับขนาดลงช้า ๆ ในขณะเดียวกันก็ควรทดแทนยาลดความดันขนานอื่นไปพร้อมกันด้วย

ยาตัวนี้ไม่ควรให้ในหญิงมีครรภ์และผู้ที่ให้นมบุตร

ปฏิกิริยาระหว่างยา

** การใช้ยาคลอนิดีนร่วมกับกลุ่มยาปิดตัวรับเบตา ห้ามหยุดคลอนิดีนก่อน เพราะจะทำให้ความดันสูงขึ้นมากจนอาจเกิดเส้นเลือดสมองแตก ต้องหยุดยาปิดตัวรับเบตาก่อนเสมอ และต้องรออีก 1-2 สัปดาห์ให้ยาปิดตัวรับเบตาหมดไปจากร่างกายก่อนถึงค่อยลดขนาดของคลอนิดีนลงจนหยุดได้

การใช้ยาคลอนิดีนร่วมกับกลุ่มยาปิดกั้นช่องแคลเซียม, กลุ่มยาปิดตัวรับเบตา, ยา Digitalis, หรือยา Amiodarone ควรระวังว่าอาจทำให้หัวใจเต้นช้าลงมาก

ไม่ควรใช้ยาคลอนิดีนร่วมกับยานอนหลับ ยาคลายเครียด หรือยาที่มีฤทธิ์ทำให้ง่วงตัวอื่น ๆ

การใช้ยาต้านซึมเศร้าร่วมกับยาคลอนิดีนจะลดประสิทธิภาพลดความดันของยาคลอนิดีนลง

บรรณานุกรม

1. Helmut Stähle. 2000. "A historical perspective: development of clonidine." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Baillière's Clinical Anaesthesiology. (29 มีนาคม 2561).
2. Houston MC. 1986. "Treatment of hypertensive emergencies and urgencies with oral clonidine loading and titration. A review." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Arch Intern Med. 1986 Mar;146(3):586-9. (9 เมษายน 2561).
3. Karachalios GN. 1986. "Hypertensive emergencies treated with oral clonidine." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Eur J Clin Pharmacol. 1986;31(2):227-9. (9 เมษายน 2561).
4. ศุภนิมิต ทีฆชุณหเถียร. "Sympatholytic Drugs." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. (25 มีนาคม 2561).
5. "Clonidine (Rx)" [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape (31 มีนาคม 2561).