ยาโคลพิโดเกรล (Clopidogrel, Plavix®, Apolets®)

โคลพิโดเกรลเป็นยาต้านเกล็ดเลือดที่ออกฤทธิ์โดยไปจับกับ ADP receptor ตรงตำแหน่ง P2Y12 อย่างถาวร ป้องกันไม่ให้ ADP ไปจับได้ ทำให้ ADP ไม่สามารถกระตุ้นการเปลี่ยนแปลงของ glycoprotein GP IIb/IIIa complex ส่งผลให้เกล็ดเลือดไม่สามารถเกาะกลุ่มกันได้อย่างมั่นคง มีข้อบ่งใช้ในการรักษาและป้องกันภาวะหลอดเลือดอุดตัน สามารถใช้เดี่ยวหรือใช้ร่วมกับยาแอสไพรินได้ เพราะออกฤทธิ์คนละตำแหน่ง การใช้ร่วมกันจะเพิ่มประสิทธิผลในการรักษาภาวะหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน แต่การให้ร่วมกันในระยะยาวก็จะเพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกตามอวัยวะต่าง ๆ ด้วย แม้ยาจะมีราคาค่อนข้างแพง แต่ก็ถูกจัดอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ประเภทบัญชี ค. และ ง. คือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสามารถสั่งใช้ได้ภายใต้มาตรการกำกับการใช้ยาของโรงพยาบาล

ที่มาและการออกฤทธิ์:

โคลพิโดเกรลเป็นอนุพันธ์ของ Thienopyridine รุ่นที่สอง (รุ่นแรกคือ Ticlopidine ซึ่งกดไขกระดูกรุนแรงจนลดการใช้ลงไปมาก) โคลพิโดเกรลอยู่ในรูป Prodrug คือตัวมันเองไม่มีฤทธิ์ ต้องผ่านการเมตาบอไลต์ที่ตับด้วยเอนไซม์ cytochrome P450 ก่อนจึงจะออกฤทธิ์ได้ แต่ยานี้ถูกดูดซึมอย่างรวดเร็ว ฤทธิ์ยับยั้งการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดจะเกิดหลังรับประทานยาเพียง 2 ชั่วโมง ยาออกฤทธิ์โดยการจับกับ P2Y12 receptor บนเกล็ดเลือดอย่างจำเพาะเจาะจงและถาวร จึงมีผลตลอดอายุที่เหลืออยู่ของเกล็ดเลือด ฤทธิ์ต้านการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดจะขึ้นกับขนาดยาด้วย โดยทั่วไปหากใช้ขนาด 75 mg/วัน การเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดจะกลับสู่ภาวะปกติหลังหยุดยาประมาณ 5-7 วัน

อาหารไม่มีผลต่อปริมาณยาที่จะถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด ประมาณร้อยละ 85 ของยาที่ได้รับการดูดซึมจะถูก hydrolysis ให้กลายเป็นอนุพันธ์ carboxylic acid ซึ่งไม่มีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา ส่วนที่เหลือประมาณร้อยละ 15 จะถูกเมตาบอไลต์ที่ตับให้อยู่ในรูป 2-oxo-clopidogrel โดยเอนไซม์ CYP2C19 จากนั้น 2-oxo-clopidogrel จะถูกเมตาบอไลต์ต่อโดยเอนไซม์ paraoxonase-1 (PON1) กลายเป็น thiol metabolite (R 130964) ซึ่งฤทธิ์จับกับ P2Y12 receptor

โคลพิโดเกรลทั้ง Prodrug และ Active metabolite ส่วนใหญ่จับกับอัลบูมินในพลาสมาอย่างหลวม ๆ ร้อยละ 50 ของยาถูกขับออกทางปัสสาวะ อีกร้อยละ 50 ถูกขับออกทางอุจจาระ โดยมีค่าครึ่งชีวิตของเมตาบอไลต์หลักประมาณ 8 ชั่วโมง

ปัจจัยที่ส่งผลต่อการรักษาด้วยยาโคลพิโดเกรล

  1. ปัจจัยทางเภสัชพันธุศาสตร์ เนื่องจากยาโคลพิโดเกรลต้องถูกเมตาบอไลต์โดยเอนไซม์หลายชนิดก่อนจึงจะทำงานได้ ความหลากหลายทางพันธุกรรมของยีนที่ควบคุมการสังเคราะห์เอนไซม์เหล่านั้นในแต่ละบุคคลย่อมมีผลต่อปริมาณ active metabolite หลังรับประทาน prodrug เข้าไป พบว่าในประชากรไทยมี poor metabolizer ของ CYP 450 (CYP2C19*1/*2 และ CYP2C19*1/*3) อยู่ประมาณร้อยละ 9 ซึ่งมากกว่าที่พบในคนยุโรปและแอฟริกัน
  2. ลักษณะของ P2Y12 receptor ในแต่ละคน P2Y12 receptor ในคนปกติมีถึง 5 แบบ แต่ละแบบจะมีค่าการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดเมื่อถูกกระตุ้นด้วย ADP แตกต่างกัน พบว่าผู้ป่วยที่มียีน P2Y12 แบบ H2/H2 haplotypes มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน, มีค่าการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดสูงกว่าผู้ป่วยที่มียีนแบบ H1, และมีการดื้อต่อยาโคลพิโดเกรลมากที่สุด
  3. ปัจจัยด้านการใช้ยาร่วมที่รบกวนการทำงานของเอนไซม์ cytochrome P450 ยาที่ถูกเมตาบอไลต์โดยเอนไซม์กลุ่มนี้จะทำให้โคลพิโดเกรลถูกเมตาบอไลต์ลดลง ฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือดจึงลดลง ยากลุ่มนี้ได้แก่ ยาลดโคเลสเตอรอลในเลือดกลุ่มสแตติน, ยาลดกรดกลุ่ม PPIs, ยาลดความดันโลหิตกลุ่มปิดกั้นช่องแคลเซียม เป็นต้น

การใช้ยาที่เหมาะสม

  1. ใช้รักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน

    2. ทั้งในกลุ่ม non-ST-elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) และ ST-elevation acute coronary syndrome (STE-ACS) แนะนำให้ใช้ยาโคลพิโดเกรล loading dose 300 mg ตามด้วย 75 mg ร่วมกับยาแอสไพรินขนาด 75-100 mg รับประทานวันละครั้ง หลังอาหาร หลังเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 1 ปี หากไม่มีอาการไม่พึงประสงค์เกิดขึ้น หลัง 1 ปี ให้คงแต่ยาแอสไพริน

  2. ใช้ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดแดงในผู้ป่วยที่มีภาวะ Atrial fibrilation (AF) กรณีที่ไม่สามารถใช้กลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือดได้

    3. โดยทั่วไปภาวะ AF จะใช้กลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulants) เป็นหลัก แต่ถ้าไม่สามารถใช้ได้ด้วยเหตุใดใดก็ตาม สามารถใช้ยาโคลพิโดเกรล 75 mg/วัน + แอสไพริน 75-100 mg/วัน แทนได้

  3. ใช้ป้องกันการกลับเป็นซ้ำของภาวะหลอดเลือดอุดตัน ทั้งที่สมอง หัวใจ และแขนขาส่วนปลาย

    4. โคลพิโดเกรลมีประสิทธิภาพเทียบเท่าแอสไพรินในการป้องกันการเกิดหลอดเลือดอุดตันซ้ำ จึงสามารถใช้ทดแทนแอสไพรินในรายที่แพ้ หรือทนผลข้างเคียงด้านการระคายกระเพาะอาหารของแอสไพรินไม่ได้ ขนาดที่ใช้คือ โคลพิโดเกรล 75 mg/วัน

ข้อห้ามใช้

ห้ามใช้ยาโคลพิโดเกรลในผู้ป่วยต่อไปนี้

  • ผู้ป่วยที่กำลังมีเลือดออก เช่น เลือดออกในทางเดินอาหาร เลือดออกในกะโหลกศีรษะ เลือดออกจากทางเดินปัสสาวะ ไอเป็นเลือด เลือดออกในลูกตา และภาวะเลือดออกง่ายอื่น ๆ
  • ผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับบกพร่องขั้นรุนแรง
  • ผู้ที่มีประวัติแพ้องค์ประกอบใด ๆ ในยานี้ (ในแต่ละเม็ดของโคลพิโดเกรลยังมีตัวยาอื่นที่ไม่สำคัญ ได้แก่ hydrogenated castor oil, hydroxypropyl cellulose, mannitol E421, microcrystalline cellulose, polyethylene glycol 6000, ferric oxide E172, hypromellose 2910, lactose, titanium dioxide, triacetin, และ camauba wax)
  • หญิงมีครรภ์หรือคาดว่าจะมีครรภ์ (เพราะพบความผิดปกติของตัวอ่อนในสัตว์ทดลอง)
  • หญิงที่อยู่ในช่วงให้นมบุตร (เพราะยาผ่านทางน้ำนม)

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

แม้การใช้ยาโคลพิโดเกรลเดี่ยวจะไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคแผลในทางเดินอาหารเหมือนกับยาแอสไพรินที่ใช้มาก่อนหน้านี้ แต่ผลข้างเคียงที่พบบ่อยก็ยังเป็นการมีเลือดออกง่าย เช่น จ้ำเลือด เลือดกำเดาไหล และเลือดออกในทางเดินอาหาร โดยเฉพาะผู้ที่ใช้โคลพิโดเกรลร่วมกับแอสไพริน ส่วนผลข้างเคียงอื่นถือว่าพบน้อย ได้แก่ เม็ดเลือดขาวต่ำ เกร็ดเลือดต่ำ ไขกระดูกฝ่อ ปวดศีรษะ วิงเวียน ชา อาหารไม่ย่อย ปวดท้อง ท้องเสีย ผื่น ภาวะปวดเค้นหน้าอกจากหลอดเลือดหัวใจตีบ หลอดลมตีบ สับสน ประสาทหลอน เสียการรับรส ลำไส้ใหญ่อักเสบ ตับอ่อนอักเสบ ตับล้มเหลวเฉียบพลัน ปวดข้อ หน่วยไตอักเสบ เป็นต้น

ผู้ที่มีไตวายไม่มีข้อห้ามในการใช้ และไม่มีคำแนะนำให้ลดขนาดยา แต่ควรใช้อย่างระมัดระวัง มีการติดตามการทำงานของไต ระดับเม็ดเลือด และสังเกตจ้ำเลือดตามผิวหนังอยู่เสมอ

ควรหยุดยาต้านเกร็ดเลือดทุกชนิด 1 สัปดาห์ ก่อนผ่าตัด ทำฟัน หรือทำหัตถการใด ๆ ที่มีเลือดออก

ยังไม่มีการศึกษาการใช้ยานี้ในเด็ก

ปฏิกิริยาระหว่างยา

เนื่องจากยาโคลพิโดเกรลต้องถูกเมตาบอไลต์โดยกลุ่มเอนไซม์ cytochrome P450 เพื่อที่จะออกฤทธิ์ ยาที่ใช้เอนไซม์เหล่านี้ในการสลายยาจะทำให้ฤทธิ์ของยาโคลพิโดเกรลลดลง ยาเหล่านี้ได้แก่

  • ยาต้านจุลชีพกลุ่ม macrolides เช่น erythromycin, roxithromycin, clarithromycin
  • ยาต้านเชื้อรากลุ่ม azoles เช่น ketoconazole, itraconazole, fluconazole
  • ยาลดกรด เช่น cimetidine, omeprazole, esmoprazole
  • ยารักษาวัณโรค เช่น isoniazid
  • สาร resveratrol ในองุ่น ผลไม้ตระกูลเบอร์รี่ และไวน์แดง

ขณะเดียวกัน ยาโคลพิโดเกรลจะเพิ่มระดับยาเบาหวาน repaglinide และยาเคมีบำบัด placlitaxel เนื่องจากการยับยั้ง CTP2C8 โดย glucoronide metabolite ของโคลพิโดเกรล

นอกจากนั้นยังไม่ควรใช้โคลพิโดเกรลร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือด หรือยาสลายลิ่มเลือด เพราะจะยิ่งทำให้เลือดออกง่ายขึ้น

บรรณานุกรม

  1. นนทญา นาคคำ และคณะ. 2014. "เภสัชวิทยาและปัจจัยที่มีผลต่อประสิทธิภาพในการรักษาของยา clopidogrel." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา ศรีนครินทร์เวชสาร. 2014;29(1):71-80. (28 กรกฎาคม 2564).
  2. "Clopidogrel." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia (28 กรกฎาคม 2564).
  3. "clopidogrel (Rx)." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape (1 สิงหาคม 2564).
  4. วรธิมา สีลวานิช. 2017. "การใช้ยาต้านเกล็ดเลือดในผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา สภาเภสัชกรรม (1 สิงหาคม 2564).