ยาโคลพิโดเกรล (Clopidogrel, Plavix®, Apolets®)

โคลพิโดเกรลเป็นยาต้านเกล็ดเลือดในกลุ่ม Thienopyridine ที่ออกฤทธิ์โดยจับกับ ADP receptor บริเวณ P2Y12 บนผิวเกล็ดเลือดอย่างถาวร ทำให้ ADP ไม่สามารถกระตุ้นการเปลี่ยนแปลงของ glycoprotein GP IIb/IIIa complex ได้ ส่งผลให้เกล็ดเลือดไม่สามารถเกาะกลุ่มกันอย่างมั่นคง จึงช่วยป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด

ยานี้ใช้ทั้งเพื่อการรักษาและป้องกันภาวะหลอดเลือดอุดตัน สามารถใช้เดี่ยวหรือใช้ร่วมกับยาแอสไพรินได้ เนื่องจากออกฤทธิ์คนละตำแหน่ง การใช้ร่วมกันจะเพิ่มประสิทธิผลในการรักษาภาวะหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน อย่างไรก็ตาม การใช้ร่วมกันในระยะยาวจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออก แม้ราคาค่อนข้างสูง แต่ยาโคลพิโดเกรลถูกจัดอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ประเภทบัญชี ค. และ ง. โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสามารถสั่งใช้ภายใต้มาตรการกำกับการใช้ยาของโรงพยาบาล

ที่มาและการออกฤทธิ์:

โคลพิโดเกรลเป็น Thienopyridine รุ่นที่สอง (รุ่นแรกคือ Ticlopidine ซึ่งมีปัญหากดไขกระดูกรุนแรงจนลดการใช้ลงอย่างมาก) โดยอยู่ในรูปแบบ prodrug คือยังไม่ออกฤทธิ์จนกว่าจะถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับผ่านเอนไซม์ในกลุ่ม cytochrome P450

หลังรับประทาน ยาจะถูกดูดซึมได้รวดเร็ว และเริ่มยับยั้งการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดภายในประมาณ 2 ชั่วโมง กลไกสำคัญคือการจับกับ P2Y12 receptor อย่างจำเพาะและถาวร ทำให้ผลของยาคงอยู่ตลอดอายุขัยของเกล็ดเลือด ฤทธิ์ต้านการเกาะกลุ่มขึ้นกับขนาดยา โดยขนาดมาตรฐาน 75 mg/วัน เมื่อหยุดยา การทำงานของเกล็ดเลือดจะกลับสู่ภาวะปกติภายในประมาณ 5–7 วัน

อาหารไม่มีผลต่อการดูดซึมยา ประมาณร้อยละ 85 ของยาที่ดูดซึมจะถูก hydrolysis เป็น carboxylic acid derivative ซึ่งไม่มีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา ส่วนอีกร้อยละ 15 จะถูกเปลี่ยนที่ตับเป็น 2-oxo-clopidogrel ผ่านเอนไซม์ CYP2C19 และต่อมาถูกเปลี่ยนโดย paraoxonase-1 (PON1) เป็น thiol metabolite (R 130964) ซึ่งเป็นรูปแบบที่ออกฤทธิ์จับกับ P2Y12 receptor

ทั้ง prodrug และ active metabolite จับกับอัลบูมินในพลาสมาอย่างหลวม ๆ ยาประมาณร้อยละ 50 ขับออกทางปัสสาวะ และอีกร้อยละ 50 ขับออกทางอุจจาระ โดยมีค่าครึ่งชีวิตของเมตาบอไลต์หลักประมาณ 8 ชั่วโมง

ปัจจัยที่ส่งผลต่อการรักษาด้วยยาโคลพิโดเกรล

  1. ปัจจัยทางเภสัชพันธุศาสตร์ เนื่องจากโคลพิโดเกรลต้องผ่านการเมตาบอไลต์โดยเอนไซม์หลายชนิดก่อนจึงจะออกฤทธิ์ ความหลากหลายทางพันธุกรรมของยีนที่ควบคุมเอนไซม์เหล่านี้มีผลต่อระดับ active metabolite ที่เกิดขึ้น พบว่าในประชากรไทยมีผู้ที่เป็น poor metabolizer ของ CYP2C19 (เช่น CYP2C19*1/*2 และ CYP2C19*1/*3) ประมาณร้อยละ 9 ซึ่งสูงกว่าที่พบในประชากรยุโรปและแอฟริกัน
  2. ลักษณะของ P2Y12 receptor ในแต่ละบุคคล P2Y12 receptor มีความหลากหลายทางพันธุกรรม พบว่า haplotype แบบ H2/H2 มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน การเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดที่สูงกว่า และภาวะดื้อต่อโคลพิโดเกรลมากกว่าแบบ H1
  3. การใช้ยาร่วมที่รบกวนเอนไซม์ cytochrome P450 ยาที่มีผลต่อเอนไซม์กลุ่มนี้อาจลดการเปลี่ยนโคลพิโดเกรลเป็น active metabolite ส่งผลให้ฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือดลดลง เช่น ยาลดไขมันกลุ่มสแตตินบางชนิด ยาลดกรดกลุ่ม PPIs และยาปิดกั้นช่องแคลเซียมบางชนิด


การใช้ยาที่เหมาะสม

  1. ใช้รักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน

    2. ทั้งในกลุ่ม non-ST-elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) และ ST-elevation acute coronary syndrome (STE-ACS) แนะนำให้ใช้โคลพิโดเกรลขนาด loading dose 300 mg ตามด้วย 75 mg/วัน ร่วมกับแอสไพรินขนาด 75–100 mg/วัน รับประทานหลังอาหาร ต่อเนื่องอย่างน้อย 1 ปี หากไม่มีอาการไม่พึงประสงค์ หลังครบ 1 ปีมักคงเหลือเพียงแอสไพริน

  2. ใช้ป้องกันลิ่มเลือดในผู้ป่วย Atrial fibrillation (AF) ที่ไม่สามารถใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดได้

    3. โดยทั่วไป AF ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเป็นหลัก หากมีข้อจำกัด สามารถใช้โคลพิโดเกรล 75 mg/วัน ร่วมกับแอสไพริน 75–100 mg/วัน แทนได้

  3. ใช้ป้องกันการเกิดซ้ำของหลอดเลือดอุดตันที่สมอง หัวใจ และแขนขา

    4. โคลพิโดเกรลมีประสิทธิภาพใกล้เคียงแอสไพรินในการป้องกันการเกิดซ้ำ จึงใช้ทดแทนในผู้ที่แพ้หรือทนต่อผลข้างเคียงของแอสไพรินไม่ได้ โดยใช้ขนาด 75 mg/วัน

ข้อห้ามใช้

ห้ามใช้ยาโคลพิโดเกรลในกรณีต่อไปนี้

  • ผู้ที่กำลังมีเลือดออก เช่น เลือดออกทางเดินอาหาร เลือดออกในกะโหลกศีรษะ เลือดออกทางเดินปัสสาวะ ไอเป็นเลือด เลือดออกในลูกตา หรือภาวะเลือดออกง่ายอื่น ๆ
  • ผู้ที่มีภาวะตับบกพร่องรุนแรง
  • ผู้ที่แพ้ส่วนประกอบของยา (เช่น hydrogenated castor oil, hydroxypropyl cellulose, mannitol E421, microcrystalline cellulose, polyethylene glycol 6000, ferric oxide E172, hypromellose 2910, lactose, titanium dioxide, triacetin และ carnauba wax)
  • หญิงมีครรภ์หรือคาดว่าจะมีครรภ์
  • หญิงให้นมบุตร

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

แม้โคลพิโดเกรลเดี่ยวจะไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อแผลในทางเดินอาหารเท่าแอสไพริน แต่อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยคือภาวะเลือดออกง่าย เช่น จ้ำเลือด เลือดกำเดาไหล และเลือดออกในทางเดินอาหาร โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับแอสไพริน

อาการที่พบได้น้อย ได้แก่ เม็ดเลือดขาวต่ำ เกร็ดเลือดต่ำ ไขกระดูกฝ่อ ปวดศีรษะ วิงเวียน ชา อาหารไม่ย่อย ปวดท้อง ท้องเสีย ผื่น แน่นหน้าอก หลอดลมตีบ สับสน ประสาทหลอน เสียการรับรส ลำไส้อักเสบ ตับอ่อนอักเสบ ตับล้มเหลวเฉียบพลัน ปวดข้อ และหน่วยไตอักเสบ

ผู้ป่วยไตวายสามารถใช้ยาได้โดยไม่ต้องปรับขนาด แต่ควรติดตามการทำงานของไต ระดับเม็ดเลือด และสังเกตอาการเลือดออกอย่างใกล้ชิด

ควรหยุดยาต้านเกล็ดเลือดอย่างน้อย 1 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัด ทำฟัน หรือหัตถการที่เสี่ยงต่อการมีเลือดออก

ยังไม่มีข้อมูลการใช้ยาในเด็กอย่างเพียงพอ

ปฏิกิริยาระหว่างยา

เนื่องจากโคลพิโดเกรลต้องอาศัยเอนไซม์ cytochrome P450 ในการเปลี่ยนเป็นรูปแบบที่ออกฤทธิ์ ยาที่มีผลยับยั้งเอนไซม์กลุ่มนี้อาจลดประสิทธิภาพของยา เช่น

  • ยาต้านจุลชีพกลุ่ม macrolides เช่น erythromycin, roxithromycin, clarithromycin
  • ยาต้านเชื้อรากลุ่ม azoles เช่น ketoconazole, itraconazole, fluconazole
  • ยาลดกรด เช่น cimetidine, omeprazole, esomeprazole
  • ยารักษาวัณโรค เช่น isoniazid
  • สาร resveratrol ในองุ่น เบอร์รี่ และไวน์แดง

โคลพิโดเกรลยังอาจเพิ่มระดับยา repaglinide และ paclitaxel จากการยับยั้ง CYP2C8 โดย glucuronide metabolite ของยา

ไม่ควรใช้ร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือยาสลายลิ่มเลือด เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลือดออก

สรุป

โคลพิโดเกรลเป็นยาต้านเกล็ดเลือดที่มีบทบาทสำคัญในการรักษาและป้องกันภาวะหลอดเลือดอุดตัน โดยออกฤทธิ์ยับยั้ง P2Y12 receptor อย่างถาวร เหมาะสำหรับใช้ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน การป้องกันการเกิดซ้ำของลิ่มเลือด และในผู้ป่วยบางรายที่ไม่สามารถใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดได้ อย่างไรก็ตาม ประสิทธิภาพของยาขึ้นกับปัจจัยทางพันธุกรรมและปฏิกิริยาระหว่างยา การใช้จึงควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ พร้อมติดตามอาการเลือดออกและผลข้างเคียงอย่างใกล้ชิด เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดและลดความเสี่ยงจากการรักษา

บรรณานุกรม

  1. "Clopidogrel." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia (14 กุมภาพันธ์ 2569).
  2. "clopidogrel (Rx)." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape (14 กุมภาพันธ์ 2569).