กลุ่มยาขับปัสสาวะ (Diuretics)

สารหรือยาขับปัสสาวะถูกบันทึกว่ามีใช้ในทางการแพทย์มาตั้งแต่ศตวรรษที่ 16 ช่วงแรกแพทย์ใช้ยาเหล่านี้รักษาใน 3 กรณีคือ ขับน้ำส่วนเกินออกจากเนื้อเยื่อ โพรง หรือช่องต่าง ๆ ในร่างกาย, เพิ่มความเร็วในการกำจัดของเสียที่เป็นพิษออกจากร่างกาย, และช่วยให้ไตที่เสื่อมแล้วยังคงพอจะทำงานต่อไปได้อีกระยะหนึ่ง ยากลุ่มแรกคือ Organomercurials (ได้แก่ Mercurous chloride) ซึ่งออกฤทธิ์แรงและมีพิษสะสมค่อนข้างมาก ต่อมาจึงเลิกใช้ไป

ช่วงหลังสงครามโลกครั้งที่สอง วงการแพทย์และเภสัชกรรมเจริญก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว ยาขับปัสสาวะถูกจัดว่าเป็นยาสำคัญและได้รับการพัฒนามากขึ้นเรื่อย ๆ ยิ่งเมื่อแพทย์ทั่วโลกค้นไม่พบสาเหตุของโรคความดันโลหิตสูง เมื่อไม่ทราบสาเหตุจึงไม่สามารถป้องกันหรือยับยั้งการเกิดโรคได้ แต่ผลการใช้ยาขับปัสสาวะเพื่อควบคุมความดันโลหิตในระยะยาวที่ทำให้อัตราการเกิดโรคหัวใจ อัมพฤกษ์ อัมพาต ลดลงอย่างชัดเจน ทำให้ยากลุ่มนี้มีข้อบ่งใช้ที่สำคัญเพิ่มขึ้นอีกกรณีหนึ่ง

ยาขับปัสสาวะทั้งหมดออกฤทธิ์ที่ท่อไต รูปข้างล่างแสดงหน่วยไต (Glomerulus) และท่อไตที่ยาวและคดเคี้ยว เลือดที่กรองผ่านหน่วยไตจะเหลือแต่น้ำและแร่ธาตุที่ละลายในน้ำ เมื่อผ่านเข้าสู่ท่อไตส่วนต้น (Proximal convoluting tubules, PCT) น้ำ โซเดียม และไบคาร์บอเนต ในรูปของ NaHCO3 จะถูกดูดกลับโดยอาศัยเอ็นไซม์ Carbonic anhydrase จากนั้นจึงเข้าสู่ท่อไตส่วน Loop of Henle ซึ่งทอดยาวลงมาในไตชั้นใน (medulla) มีหน้าที่ดูดน้ำกลับเป็นหลัก

ถัดมาท่อไตจะวกขึ้นมาที่ไตชั้นนอก (cortex) ใหม่ เข้าสู่ Thick ascending limb of Henle's loop (TAL) ตรงส่วนต้นของ TAL นี้จะมีปั้มที่เก็บโซเดียม โพแทสเซียม และคลอไรด์ ในอัตราส่วน 1:1:2 โมเลกุลกลับเข้าหลอดเลือด

เมื่อเข้าสู่ท่อไตส่วนปลาย (Distal convoluting tubules, DCT) โซเดียมและคลอไรด์ที่เหลืออยู่อีกเพียงเล็กน้อยจะถูกดูดซึมกลับ ส่วนปลายของ DCT ต่อกับ Collecting duct จะมีปั้มที่ขับกรด (H+) และโพแทสเซียม (K+) ทิ้งลงในน้ำปัสสาวะแลกกับการดูดโซเดียมกลับอีก 1-2% ฮอร์โมน Aldosterone กระตุ้นการทำงานของปั้มนี้

สุดท้ายของท่อไตคือ Collecting duct จะมีฮอร์โมน ADH (Antidiuretic hormone) ทำหน้าที่ดูดน้ำกลับเพื่อให้ปัสสาวะเข้มข้นขึ้นอีก

เราจึงจำแนกยาขับปัสสาวะออกเป็น 6 กลุ่มย่อยตามตำแหน่งที่มันออกฤทธิ์ (ตัวหนังสือสีเขียวในรูป) ดังนี้

  1. กลุ่ม Carbonic anhydrase inhibitors ได้แก่ ยา Acetazolamide, Methazolamide, Dorzolamide, Brinzolamide, Topiramate ใช้ลดความดันตาในคนไข้ที่เป็นต้อหิน (Glaucoma) เป็นหลัก ฤทธิ์ขับปัสสาวะของมันค่อนข้างน้อย เนื่องจากมันออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดไบคาร์บอเนตกลับที่ PCT การสูญเสียไบคาร์บอเนต (ซึ่งเป็นด่าง) ออกทางปัสสาวะมาก ๆ อาจทำให้เกิดภาวะกรดเกินในเลือด (Metabolic acidosis) นอกจากนั้นน้ำปัสสาวะที่เป็นด่างมาก ๆ อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดนิ่วที่ไต ยากลุ่มนี้ห้ามใช้ในคนไข้ที่เป็นตับแข็ง

  2. กลุ่ม Osmotic diuretics ได้แก่ ยา Mannitol เป็นยาที่หยดให้ทางหลอดเลือด ออกฤทธิ์เพิ่มการขับปัสสาวะอย่างมาก จึงใช้ในกรณีที่ต้องการลดความดันในเนื้อเยื่ออย่างรีบด่วน เช่น ใช้ลดความดันในกะโหลกศีรษะในรายที่สมองบวมมาก หรือลดความดันในลูกตาในรายที่เป็นต้อหินเฉียบพลัน

  3. กลุ่ม Loop diuretics ได้แก่ ยา Furosemide, Bumetanide, Torsemide มีฤทธิ์ขับปัสสาวะที่แรงเกือบเท่ากลุ่ม Osmotic diuretics แต่มีรูปยาเม็ดด้วย มักใช้เร่งการขับปัสสาวะในรายที่ไตเสื่อมหรือมีภาวะไตวายแล้ว ในภาวะที่หัวใจล้มเหลว มีน้ำท่วมปอด หายใจไม่ได้ จะใช้แบบฉีดเพื่อเร่งการระบายน้ำในร่างกายออก ผลข้างเคียงของยากลุ่มนี้คือการเสียโพแทสเซียมออกมาในปัสสาวะมากถ้าไตยังปกติ ภาวะโพแทสเซียมต่ำในเลือดจะทำให้เกิดอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อโดยทั่วไป (แต่ถ้าไตวายแล้ว ไตจะเสียหน้าที่ขับโพแทสเซียมทิ้ง ยากลุ่มนี้ก็จะช่วยขับทั้งน้ำและโพแทสเซียมที่เกินออกทิ้งด้วย)

  4. กลุ่ม Thiazide diuretics ได้แก่ ยา Hydrochlorothiazide, Chlorothiazide, Indapamide, Metolazone, Chlorthalidone ยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ (Hydrochlorothiazide, HCTZ) ได้ถูกคัดเลือกให้บรรจุลงในบัญชียาหลักแห่งชาติของไทย ใช้รักษาโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจที่มีภาวะหัวใจโต และภาวะน้ำเกินอื่น ๆ เนื่องจากยากลุ่มนี้ลดการขับแคลเซียมออกมาในปัสสาวะด้วย จึงอาจใช้ป้องกันการเกิดนิ่วที่ไตซ้ำบ่อย (มักพบในรายที่มีแคลเซียมออกมาในปัสสาวะมากโดยไม่ทราบสาเหตุ) รวมทั้งผู้ที่มีภาวะกระดูกพรุนจากการสูญเสียแคลเซียมออกมาทางปัสสาวะ

    5. อย่างไรก็ตาม ยากลุ่ม Thiazides มีผลข้างเคียงทางเมตะบอลิกหลายอย่าง เช่น ทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้น ซึ่งอาจทำให้คนไข้ที่เป็นเบาหวานคุมระดับน้ำตาลได้ยากขึ้น, ทำให้ไขมันในเลือดสูงขึ้น, ทำให้แคลเซียมในเลือดสูงขึ้น ซึ่งต้องระวังในโรคหรือภาวะที่แคลเซียมในเลือดมีแนวโน้มจะสูงอยู่แล้ว, ทำให้กรดยูริคในเลือดสูงขึ้น จึงห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคเกาท์, ทำให้มีภาวะโพแทสเซียม แมกนีเซียม และโซเดียมในเลือดต่ำ ซึ่งอาจทำให้มีอาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรง

  5. กลุ่ม K+ sparing diuretics ได้แก่ ยา Amiloride, Triamterene, Eplerenone, Spironolactone ยาสองตัวแรกยับยั้งที่ปั้ม Epithelial sodium channel โดยตรง ใช้รักษาโรคความดันโลหิตสูง ยาสองตัวหลังยับยั้งที่ฮอร์โมน Aldosterone เป็นหลัก จึงใช้รักษาภาวะน้ำเกินที่เกิดจากฮอร์โมน Aldosterone สูง เช่น ภาวะตับแข็งที่มีท้องมาน (มีน้ำสะสมอยู่ในช่องท้อง)

    6. ยากลุ่ม K+ sparing ที่ใช้รักษาโรคความดันโลหิตสูงมักถูกผลิตออกมาในรูปผสมกับยากลุ่ม Thiazide เพราะตัวหนึ่งอาจทำให้โพแทสเซียมในเลือดคั่งขณะที่อีกตัวหนึ่งอาจทำให้โพแทสเซียมในเลือดต่ำ ทั้งสองตัวจึงต้านผลข้างเคียงของกันและกันได้ดี ตัวอย่างยาผสมของทั้งสองกลุ่มได้แก่ Dyazide® (Hydrochlorothiazide 25 mg + Triamterene 37.5 mg), Moduretic® (Hydrochlorothiazide 50 mg + Amiloride 5 mg)

  6. กลุ่ม Anti-ADH หรือ Vasopressin antagonists ได้แก่ ยา Demeclocycline, Conivaptan, Tolvaptan ยากลุ่มนี้ไม่ใช่ยาขับปัสสาวะโดยตรง แต่ต้านฤทธิ์ของฮอร์โมนที่เพิ่มการดูุดซึมน้ำกลับเข้าร่างกาย (ADH) จึงใช้รักษากลุ่มอาการที่มีการหลั่งฮอร์โมน ADH มากเกินไป (Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH) ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ตัวบวมฉุเพราะน้ำที่ดื่มเข้าไปไม่ถูกขับออก ระดับโซเดียมในเลือดต่ำมากเนื่องจากสูญเสียออกทางปัสสาวะ

จะเห็นได้ว่ายาปัสสาวะแต่ละกลุ่มมีที่ใช้เฉพาะกรณี ยาขับปัสสาวะกลุ่มที่ใช้รับประทานเพื่อควบคุมความดันโลหิตทุกวันจะเป็นกลุ่มที่ 4 และ 5 เท่านั้น ยาขับปัสสาวะกลุ่ม Thiazides และ K+ sparings จัดเป็นกลุ่มยาหลักของโรคความดันโลหิตสูงมาตั้งแต่ยุคแรกจนถึงปัจจุบัน เพราะราคาไม่แพง มีประสิทธิภาพดีแม้ใช้ในขนาดต่ำ ยาทั้งสองกลุ่มนี้เหมาะกับผู้ที่มีหรือเคยมีอัมพาตครึ่งซีก, ผู้ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว, ผู้ที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง, ผู้ที่เป็นโรคกระดูกพรุน, ผู้ที่เป็นโรคหอบหืด, และผู้สูงอายุที่มีแต่ความดันค่าบนสูง