ยาอีด็อกซาแบน (Edoxaban, Lixiana®, Savaysa®)
ยาอีด็อกซาแบนพัฒนาขึ้นในปีค.ศ. 2011 โดยบริษัทไดอิชิ ซันเคียว ของประเทศญี่ปุ่น ได้รับอนุมัติจากองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐในปีค.ศ. 2015 จัดเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่ออกฤทธิ์ต้านแฟกเตอร์ Xa โดยตรง (Direct factor Xa inhibitors) อีกตัวหนึ่งที่ได้รับความนิยมในประเทศไทย
เริ่มแรกยาถูกพัฒนามาเพื่อใช้ป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำที่ขาหลังการผ่าตัดข้อสะโพกหรือข้อเข่า อีกทั้งยังใช้รักษาภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (deep vein thrombosis) และลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดในปอด (pulmonary embolism) หลังฉีดยาต้านการแข็งตัวของเลือดจนครบ 5-10 วันแล้ว แต่ต่อมาก็ได้รับอนุมัติให้ใช้ป้องกัน stroke และ systemic embolism ในผู้ป่วย non-valvular atrial fibrillation ด้วย
ปัจจุบันยากลุ่ม Oral direct factor Xa inhibitors ทุกตัวยังมีราคาแพง และยังไม่สามารถป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในผู้ที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียม (prosthetic heart valves) รวมถึงผู้ที่ได้รับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวน (transcatheter aortic valve replacement หรือ TAVR) จึงไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติของไทย
ที่มาและการออกฤทธิ์:
แฟกเตอร์ Xa เป็นแฟกเตอร์สำคัญของขบวนการแข็งตัวของเลือด เพราะเป็นแฟกเตอร์แรกที่ทั้ง intrinsic และ extrinsic pathways ต้องมากระตุ้นก่อนเข้าสู่การสร้างลิ่มเลือดไฟบริน เราพบว่าในต่อมน้ำลายของปลิงดูดเลือดมีสาร antistasin ที่ต้านแฟกเตอร์ Xa ของมนุษย์ และในตัวเห็บ Ornithodoros moubata ก็มีสาร tick anticoagulant peptide (TAP) ที่ต้านแฟกเตอร์ Xa เช่นกัน
ยาอีด็อกซาแบนดูดซึมได้เร็ว ภายใน 1-2 ชั่วโมงหลังรับประทานยาก็ได้ระดับสูงสุดในเลือด อาหารไม่มีผลต่อการดูดซึมของยา จึงรับประทานก่อนหรือหลังอาหารก็ได้ มีค่าครึ่งชีวิต 10-14 ชั่วโมง จึงใช้เพียงวันละครั้ง ยาถูกขับออกทั้งทางน้ำดีและทางปัสสาวะ
อีด็อกซาแบนส่วนใหญ่ไม่ถูกเมตาบอไลต์ จึงไม่มีสารตัวใหม่ไปทำปฏิกิริยากับยาตัวอื่น ยกเว้นกลุ่มยาที่กระตุ้นหรือยับยั้ง P-glycoprotein (P-gp) efflux transporter ซึ่งเป็นตัวพาอีด็อกซาแบนผ่านผนังลำไส้เข้ากระแสเลือด กลุ่มยาที่ยังยั้บ P-gp เช่น Ketoconazole, Erythromycin, Cyclosporine, Verapamil, Quinidine, Dronedarone จะเพิ่มระดับอีด็อกซาแบนในเลือด ส่วนกลุ่มยาที่กระตุ้น P-gp เช่น Rifampin, Phenytoin, Carbamazepine, Phenobarbital จะลดระดับอีด็อกซาแบนในเลือด จึงต้องปรับขนาดยาใหม่ ทางที่ดีไม่ควรใช้ร่วมกันเลย เพราะปรับยายาก
การใช้ยาที่เหมาะสม
- ใช้ป้องกันภาวะหลอดเลือดแดงอุดตันในผู้ป่วยที่มี non-valvular atrial fibrillation (AF)
ขนาดยาทั่วไปคือ 60 mg วันละครั้ง ยกเว้นผู้ป่วยต่อไปนี้ใช้ขนาด 30 mg วันละครั้ง
- ไตเสื่อม (CrCl 15–50 mL/min)
- น้ำหนัก ≤ 60 kg
- ใช้กลุ่มยาที่ยับยั้ง P-gp เช่น Ciclosporin, dronedarone, erythromycin, ketoconazole
ในฉลากยาจะระบุด้วยว่า "ถ้า CrCL >95 mL/min ไม่ควรใช้ เพราะเพิ่มโอกาสเกิดลิ่มเลือดสมองมากกว่ายาวาร์ฟาริน"
- ใช้ก่อนทำ cardioversion ในรายที่ไม่เคยได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดมาก่อน
ให้ขนาด 60 mg รับประทานก่อนทำ cardioversion 2 ชั่วโมง (ถ้ามีไตเสื่อม, น้ำหนักน้อยกว่า 60 kg, หรือใช้ยากลุ่มยับยั้ง P-gp ให้เพียง 30 mg)
- ใช้ป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดหลุดไปอุดตันหลอดเลือดดำ ในผู้ป่วยที่รับการผ่าตัดใหญ่กระดูกสะโพกและส่วนขา
ใช้ขนาด 30 mg วันละครั้ง หลังผ่าตัดเสร็จประมาณ 12-24 ชั่วโมง การผ่าตัดสะโพกให้ยานาน 5 สัปดาห์ การผ่าตัดหัวเข่าให้ยานาน 2 สัปดาห์
- ใช้รักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำที่ขาหรือที่ปอด (DVT or PE)
น้ำหนักตัว > 60 kg ใช้ขนาด 60 mg วันละครั้ง
น้ำหนักตัว ≤ 60 kg ใช้ขนาด 30 mg วันละครั้ง หลังจากให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดครบ 5-10 วันแล้ว
ถ้าลืมรับประทานยา ให้รับประทานทันทีที่นึกขึ้นได้
ก่อนผ่าตัดหรือทำหัตถการที่เสี่ยงต่อเลือดออกมาก เช่น การถอนฟัน ควรหยุดอีด็อกซาแบนอย่างน้อย 48 ชั่วโมง ส่วนหัตถการที่เสี่ยงต่อเลือดออกน้อย เช่น การฉีดยาชาเข้าไขสันหลัง การเจาะน้ำไขสันหลัง การส่องกล้องทางเดินอาหาร การขูดหินปูนฟัน ให้หยุดยาประมาณ 5-24 ชั่วโมงก่อนทำหัตถการ และเริ่มยาใหม่เมื่อแผลผ่าตัดไม่มีเลือดซึมแล้ว
ยังไม่มีการศึกษาการใช้ยาอีด็อกซาแบนในเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปี หญิงมีครรภ์ และหญิงที่ให้นมบุตร
การเปลี่ยนชนิดของยาต้านการแข็งตัวของเลือด
- การเปลี่ยนจากยาอีด็อกซาแบนเป็นเฮพาริน
ให้หยุดอีด็อกซาแบน แล้วเริ่มฉีดเฮพารินในเวลาที่ต้องรับประทานอีด็อกซาแบนครั้งต่อไป
- การเปลี่ยนจากเฮพารินมาเป็นอีด็อกซาแบน
หากฉีดเฮพารินโมเลกุลเล็กเป็นโดส ๆ ให้เริ่มอีด็อกซาแบนก่อนจะถึงโดสฉีดถัดไป พร้อมหยุดฉีด
หากหยดเฮพารินเข้าหลอดเลือดดำตลอดเวลา ให้เริ่มอีด็อกซาแบนหลังหยุดหยดยา 4 ชั่วโมง
- การเปลี่ยนจากยาอีด็อกซาแบนเป็นวาร์ฟาริน (หรือยาต้านวิตามินเคตัวอื่น)
ให้ใช้วาร์ฟารินโดสที่เหมาะสม (ไม่ต้องโหลด) คู่กับอีด็อกซาแบนครึ่งโดส จนกระทั่งได้ INR 2.0 จึงหยุดอีด็อกซาแบน (ส่วนใหญ่ใช้เวลาให้คู่กันถึง 14 วัน ระหว่างนี้ควรตรวจ INR ทุกวัน) จากนั้นปรับวาร์ฟารินตาม INR จนได้ช่วงตามต้องการ
- การเปลี่ยนจากวาร์ฟารินมาเป็นอีด็อกซาแบน
ให้หยุดวาร์ฟารินก่อน แล้วติดตามค่า INR จน ≤ 2.0 ถึงค่อยเริ่มยาอีด็อกซาแบน เมื่อผู้ป่วยเปลี่ยนไปใช้อีด็อกซาแบนแล้ว ไม่จำเป็นต้องตรวจ INR อีกต่อไป
ข้อห้ามใช้
ห้ามใช้ยาอีด็อกซาแบนในผู้ป่วยต่อไปนี้
- ไตวายระยะสุดท้าย (CrCl < 15 ml/min)
- ผู้ป่วยโรคตับที่มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด
- ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียม
- มีความเสี่ยงที่จะเกิดเลือดออกในอวัยวะสำคัญ เช่น มีความดันโลหิตสูงขั้นรุนแรงที่ยังควบคุมไม่ได้, มีพยาธิสภาพของหลอดเลือดที่จอตา, มีความผิดปกติของหลอดเลือดภายในไขสันหลังหรือภายในกะโหลกศีรษะ, มีโรคหลอดลมพองหรือมีประวัติเลือดออกในปอด, มีเลือดออกผิดปกติแต่กำเนิด
- ผู้ป่วยที่กำลังมีเลือดออก เช่น เลือดออกในทางเดินอาหาร เลือดออกในกะโหลกศีรษะ เลือดออกจากทางเดินปัสสาวะ ไอเป็นเลือด เลือดออกในลูกตา และภาวะเลือดออกง่ายอื่น ๆ
- ผู้ป่วยที่ประวัติเลือดออกในสมองหรือภายในกะโหลกศีรษะ ไม่เกิน 6 เดือน
ยาที่ไม่ควรใช้ร่วมกับอีด็อกซาแบน
| ยา/กลุ่มยา | เหตุผล |
|---|
| กลุ่มยาสลายลิ่มเลือด, กลุ่มยาต้านเกล็ดเลือด, กลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือดตัวอื่น, กลุ่มยา NSAIDs รวมทั้งยาแอสไพริน | เพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออก |
| Ketoconazole, Itraconazole, Voriconazole, Posaconazole, Ritonavir, Tipranavir, Nelfinavir, Saquinavir | เพิ่มความระดับยาอีด็อกซาแบนในเลือด |
| ยา Rifampicin, Carbamazepine, Phenobarbital, Phenytoin | ลดความระดับยาอีด็อกซาแบนในเลือด |
ผลข้างเคียง ข้อควรระวัง และพิษของยา
ผลไม่พึงประสงค์ของยาอีด็อกซาแบนที่พบบ่อย คือ ภาวะแทรกซ้อนจากการตกเลือด ซึ่งอาจรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิต ผลข้างเคียงอื่นได้แก่ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ ปวดท้อง คลื่นไส้ ค่าเอนไซม์ตับเพิ่มขึ้น ค่าบิลิรูบินเพิ่มขึ้น ผื่นคัน
หากได้รับยาอีด็อกซาแบนเกินขนาดและมีเลือดออกผิดปกติ ให้ใช้วิธีกดไว้ ให้ NSS พยุงความดัน ให้ fresh whole blood, fresh frozen plasma ถ้าซีดมาก กรณีที่เลือดออกมากอาจให้ 4-factor prothrombin complex concentrate (PCC) at 50 IU/kg, recombinant Factor VIIa, หรือ Factor II/IX/X concentration ช่วย
บรรณานุกรม
- Zachary A. Stacy, et al. 2016. "Edoxaban: A Comprehensive Review of the Pharmacology and Clinical Data for the Management of Atrial Fibrillation and Venous Thromboembolism." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Cardiol Ther. 2016;5(1):1–18. (23 ตุลาคม 2564).
- Eri Goto, et al. 2020. "Factor Xa inhibitors in clinical practice: Comparison of pharmacokinetic profiles." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Drug Metab Phar. 2020;35(1):151-159. (23 ตุลาคม 2564).
- ภญ.จิตชนก พัวพันสวัสดิ์ และ ภญ.ธนพร สุวรรณวัชรกูล. 2017. "การใช้ยา Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs)
ในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองจากลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา โรงพยาบาลสิริโรจน์. (12 กันยายน 2564).
- วิระพล ภิมาลย์. 2017. "ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำ." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม. (12 สิงหาคม 2564).