ยาอีนาลาพริล (Enalapril)

อีนาลาพริลเป็นยาต้านเอซตัวถัดมาที่ได้แก้ข้อเสียของยาแคปโตพริลหลายอย่างจนได้รับการยอมรับมากขึ้น ยาหมดอายุสิทธิบัตรไปแล้วตั้งแต่ปีค.ศ. 2000 ราคาจึงถูกลงมาก องค์การอนามัยโลกกำหนดให้อีนาลาพริลเป็นยาจำเป็นในสถานพยาบาลขั้นพื้นฐาน กระทรวงสาธารณสุขของไทยก็ได้จัดไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติของสถานพยาบาลของรัฐทั่วไป

ยาอีนาลาพริลเหมาะที่จะใช้คุมความดันโลหิตในผู้ป่วยที่มีหัวใจโต หัวใจล้มเหลว (การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง) และป้องกันการเสื่อมของไตในผู้ป่วยโรคเบาหวาน

ที่มาและการออกฤทธิ์:

อีนาลาพริลถูกพัฒนาต่อมาจากยาแคปโตพริลโดยตัด sulfhydryl group ที่ทำให้การรับรสเสียไปออก แต่การเปลี่ยนโครงสร้างทำให้สารออกฤทธิ์ (Enalaprilat) ดูดซึมได้ไม่ดี จึงต้องทำการเอสเทอริฟิเคชัน (esterification) ตัวสารออกฤทธิ์ด้วยเอทานอลให้เป็น prodrug ก่อน บริษัทเมอร์ค (Merck) ตั้งชื่อ prodrug ตัวนี้ว่า Enalapril และนำออกจำหน่ายในปีค.ศ. 1981

ยาอีนาลาพริลดูดซึมในทางเดินอาหารได้ประมาณ 60% อาหารไม่มีผลลดการดูดซึม จากนั้นจะถูกร่างกายเมตะบอไลต์เป็นสารออกฤทธิ์ภายใน 1 ชั่วโมง ระดับสารออกฤทธิ์ในเลือดสูงสุดที่ 4-6 ชั่วโมง และสามารถคุมความดันโลหิตได้นาน 12-24 ชั่วโมง จึงสามารถให้เพียงวันละ 1-2 ครั้ง ก่อนหรือหลังอาหารก็ได้

Enalaprilat ออกฤทธิ์ยับยั้งเอ็นไซม์เอซ (Angiotensin converting enzyme, ACE) จากปอดซึ่งเปลี่ยนสาร Angiotensin I เป็น Angiotensin II (สารออกฤทธิ์เพิ่มความดันโลหิตในร่างกาย) เอ็นไซม์เอซนี้ทำหน้าที่สลายสารแบรดีไคนิน (Bradykin) ในเลือดด้วย การยับยั้งเอ็นไซม์เอซจึงทำให้แบรดีไคนินในเลือดเพิ่มขึ้น ซึ่งสารตัวนี้จะกระตุ้นให้เกิดการไอ

การใช้ยาที่เหมาะสม

1. ใช้คุมความดันในโรคความดันโลหิตสูง

ยาเหมาะสำหรับผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหัวใจ และ/หรือ โรคเบาหวานร่วมด้วย เพราะยาขยายหลอดเลือดส่วนปลาย เพิ่มเลือดที่มาเลี้ยงไต โดยไม่รบกวนการทำงานของหัวใจ

ขนาดยาเริ่มต้นคือรับประทานครั้งละ 2.5 mg เช้า-เย็น หรือ 5 mg วันละครั้ง หลังอาหาร แล้วค่อย ๆ เพิ่มถ้ายังควบคุมความดันไม่ได้ ขนาดปกติที่ใช้คุมความดัน คือ 10-40 mg/วัน

ยามีรูปแบบฉีดด้วย ซึ่งเป็นตัว Enalaprilat โดยตรง จะใช้ในกรณีที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวจากความดันโลหิตที่สูงมาก ขนาดที่ใช้คือ 1.25 mg ฉีดเข้าเส้นเลือดดำช้า ๆ ในเวลา 5 นาที ซ้ำได้ทุก 6 ชั่วโมง แต่ก่อนใช้ต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยไม่มีปัญหาไตหรือเกลือโพแทสเซียมสูงในเลือด (ส่วนใหญ่การผลตรวจเลือดจะใช้เวลาพอสมควร อีนาลาพริลฉีดจึงไม่ค่อยมีโอกาสใช้ในกรณีฉุกเฉินเช่นนี้)

ขนาดยาในเด็กเริ่มต้นรับประทานที่ 0.08 mg/kg/วัน (ไม่เกิน 5 mg/วัน) โดยแบ่งให้วันละ 1-2 ครั้ง จากนั้นค่อย ๆ เพิ่มทุก 2 สัปดาห์ถ้าความดันยังคุมไม่ได้ จนถึง 0.5 mg/kg/วัน (สูงสุดไม่เกิน 40 mg/วัน) ไม่แนะนำให้ใช้ยานี้ในเด็กแรกเกิดและเด็กที่มีค่า Creatinine clearance (CrCl) < 30 ml/min

เนื่องจากยาอีนาลาพริลถูกขับออกทางไตเป็นหลัก ผู้ป่วยที่มีไตเสื่อมจึงต้องลดขนาดยาเพื่อไม่ให้เกิดพิษสะสม ตารางข้างล่างแสดงขนาดยาเริ่มต้นและขนาดสูงสุดต่อวันในการรักษาความดันโลหิตสูงเมื่อคนไข้มีระดับการทำงานของไตต่าง ๆ กัน

ระดับ CrCl (ml/min)	รูปแบบยา	ขนาดยาเริ่มต้น (mg)	ขนาดสูงสุดต่อวัน (mg)
≥ 30	กิน	5	40
	ฉีด	1.25 (ซ้ำได้ทุก 6 ชั่วโมง)	20
< 30	กิน	2.5	40
	ฉีด	0.625 (ซ้ำได้ทุก 6 ชั่วโมง)	2.5

กรณีที่ให้ขนาดสูงสุดแล้วยังคุมความดันโลหิตไม่ได้ แพทย์มักเลือกเพิ่มยาขับปัสสาวะเข้ามาเสริมฤทธิ์กับยาต้านเอซ โดยในผู้ป่วยที่ไตปกติจะเพิ่มยาขับปัสสาวะกลุ่ม Thiazides ส่วนผู้ป่วยที่ไตเสื่อมจะเพิ่มกลุ่ม Loop diuretics

2. ใช้เพื่อป้องกันและรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว

มีการศึกษาการใช้ยาอีนาลาพริลในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว (ejection fraction ≤ 35 percent) ที่อาการยังเป็นไม่มาก พบว่าสามารถชะลอการเกิดอาการของหัวใจวาย ลดจำนวนครั้งของการเข้านอนโรงพยาบาล และลดอัตราตายจากภาวะหัวใจล้มเหลวได้ ^[1] และเนื่องจากยาแคปโตพริลมีผลข้างเคียงต่อระดับเม็ดเลือด ไต และตับบ่อยกว่ายาต้านเอซตัวอื่น ๆ ยาอีนาลาพริลซึ่งมีราคาถูกลงจึงได้รับความนิยมใช้ในกรณีนี้มากขึ้น

ขนาดยาเริ่มต้นคือรับประทานครั้งละ 2.5 mg วันละ 1-2 ครั้ง แล้วปรับเพิ่มช้า ๆ ทุก 2 สัปดาห์ จนได้ขนาดที่คุมความดันโลหิตได้ประมาณ 110-130/60-90 มม.ปรอท และไม่ทำให้การทำงานของไตทรุดลง สูงสุดไม่เกิน 40 mg/วัน

ในกรณีที่ความดันโลหิตสูงมากอาจเริ่มด้วยยาฉีดขนาด 1.25 mg ซ้ำได้ทุก 6 ชั่วโมง ที่สำคัญไม่ควรฉีดในภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน เช่น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction)

3. ใช้เพื่อป้องกันภาวะไตเสื่อมในผู้ป่วยโรคเบาหวาน (Prevention of diabetic nephropathy)

ในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีความดันโลหิตสูง ใช้ขนาด 2.5-5 mg รับประทานวันละครั้งหลังอาหาร คอยระวังอย่าให้เกิดความดันโลหิตต่ำ ในผู้ป่วยเบาหวานที่มีความดันโลหิตสูงด้วย ใช้ขนาด 5-20 mg รับประทานวันละครั้ง 1-2 ครั้ง ควรตรวจเลือดดูการทำงานของไตและระดับโพแทสเซียมในเลือดทุก 2-3 เดือนด้วย

4. ใช้รักษาภาวะดื่มน้ำมากจากจิตใจ (Psychogenic polydipsia)

จากการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ยาอีนาลาพริลกับยาหลอกในผู้ป่วยที่ดื่มน้ำมากโดยไม่มีความผิดปกติของร่างกาย พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 60 ที่ได้ยาอีนาลาพริลรับประทานขนาด 10 mg เช้าและเย็น มีการดื่มน้ำลดลง (ประเมินจากปริมาณและออสโมลาริตีของปัสสาวะที่ออก)^[2]

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

นอกจากอาการไอและภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงแล้ว ยาอีนาลาพริลมีผลข้างเคียงคล้ายกับยาแคปโตพริลแต่อุบัติการณ์น้อยกว่า อาการบวมแบบแอ็งจิโอเอดีมา (Angioedema) พบไม่ถึง 1%, ภาวะปริมาณเม็ดเลือดผิดปกติ (Agranulocytosis, Leukopenia) พบไม่ถึง 0.1%, ภาวะตับวายพบน้อยมาก, ภาวะไตทรุดพบประมาณ 1-10%

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยก็ไม่รุนแรง เช่น เป็นผื่น ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ ลิ้นรับรสเปลี่ยนไป

ข้อห้ามในการใช้ยาอีนาลาพริลคือ

• สตรีที่กำลังตั้งครรภ์ เพราะมีความเสี่ยงที่ทารกจะพิการแต่กำเนิด
• ผู้ที่มีเส้นเลือดแดงที่ไตตีบทั้งสองข้าง (หรือข้างเดียวกรณีที่มีไตเพียงข้างเดียว)
• ผู้ที่มีทางออกของหัวใจอุดตัน เช่น Aortic valve stenosis หรือ hypertrophic obstructive cardiomyopathy
• ผู้ที่ไตเสื่อมค่อนข้างมาก (Serum Cr > 2.5 mg%, GFR < 60 ml/min/1.73 m²) หรือไตเสื่อมเร็ว (eGFR ลดลงมากกว่าร้อยละ 30 ภายใน 4 เดือน)
• ผู้ที่มีโพแทสเซียมในเลือดสูง > 5.5 มิลลิโมล/ลิตร

ปฏิกิริยาระหว่างยา

กลุ่มยาต้านเอซทุกตัวไม่ควรใช้ร่วมกับกลุ่มยาต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน (ARBs), กลุ่มยาต้านเรนิน (เช่น Aliskiren) รวมทั้งกลุ่มยาต้านเอซด้วยกัน เพราะออกฤทธิ์ตรงตำแหน่งเดียวกัน และเสริมผลข้างเคียงที่ทำให้โพแทสเซียมในเลือดสูงขึ้นเหมือนกัน และไม่ควรใช้ร่วมกับยาแก้ปวดกลุ่มเอ็นเสด (NSAIDs) รวมทั้งแอสไพรินและยาต้านค็อกส์ทู เพราะอาจทำให้การทำงานของไตทรุดลงอย่างรวดเร็ว ขณะที่ความดันอาจควบคุมไม่ได้เพราะยาแก้ปวดกลุ่มเอ็นเสดลดฤทธิ์ของยาต้านเอซ

ต้องคอยระวังการใช้อีนาลาพริลร่วมกับยาที่เพิ่มระดับโพแทสเซียมในเลือดเหมือนกัน เช่น ยาขับปัสสาวะกลุ่ม K-sparings, ยาเฮพาริน (Heparin) ทุกชนิด, ยา Co-trimoxazole, ยา Epoetin, รวมทั้งเครื่องดื่มและอาหารเสริมที่มีธาตุโพแทสเซียมผสมอยู่ด้วย

ยาวัณโรค Rifampicin ลดฤทธิ์ควบคุมความดันของยาอีนาลาพริล ขณะที่ยาแก้ปวด Pregabalin (Lyrica®) ทำให้ระดับของ Enalaprilat ในเลือดสูงขึ้น และการให้ร่วมกันจะพบผลข้างเคียงเรื่องบวม (Angioedema) ได้บ่อยขึ้น

กลุ่มยาต้านเอซอาจเพิ่มระดับยาลิเธียม (Lithium) เพราะยาลดการขับลิเธียมออกทางไต ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดพิษของลิเธียม