ยาอีน็อกซาพาริน (Enoxaparin, Clexane^®)

อีน็อกซาพารินเป็นยาในกลุ่มเฮพารินโมเลกุลเล็ก (Low Molecular Weight Heparin; LMWH) มีน้ำหนักโมเลกุลเฉลี่ยประมาณ 4,500 ดาลตัน ขณะที่เฮพารินธรรมดามีน้ำหนักโมเลกุลประมาณ 12,000–15,000 ดาลตัน จัดเป็นเฮพารินที่มีความปลอดภัยสูงกว่า ขนาดยาค่อนข้างคงที่ในข้อบ่งใช้ส่วนใหญ่ ไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาบ่อย และไม่ต้องติดตามค่า aPTT เป็นประจำ ยานี้อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ และบรรจุในรูปแบบหลอดพร้อมฉีด สะดวกต่อการใช้ต่อเนื่องที่บ้าน

ที่มาและการออกฤทธิ์:

เฮพารินเป็นสารที่ร่างกายสร้างได้เอง โดยสร้างจาก mast cell ในรูป proteoglycan โมเลกุลใหญ่ เก็บสะสมในแกรนูลเช่นเดียวกับฮีสตามีน มีบทบาทช่วยควบคุมสมดุลการแข็งตัวของเลือดไม่ให้มากเกินไป อย่างไรก็ตาม เฮพารินไม่มีฤทธิ์สลายลิ่มเลือด (ไม่ใช่ fibrinolytic agent) จึงไม่สามารถละลายลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นแล้วได้

เฮพารินออกฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดทางอ้อม โดยจับกับ Antithrombin III (AT III) และเพิ่มฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ thrombin ของ AT III ได้มากขึ้นถึงประมาณ 1,000 เท่า เฮพารินสายยาว (Unfractionated heparin) สามารถยับยั้งแฟกเตอร์ XIIa, XIa, Xa และ IIa ส่วนเฮพารินโมเลกุลเล็กหรือส่วนที่เป็น pentasaccharide sequence จะออกฤทธิ์ยับยั้งแฟกเตอร์ Xa เป็นหลัก จึงประเมินฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดจากขนาดยาที่ให้ได้โดยตรง โดย อีน็อกซาพาริน 1 mg มีค่า anti-Xa เท่ากับ 100 IU

ยาเฮพารินทุกชนิดเป็น mucopolysaccharide ไม่สามารถรับประทานได้เพราะถูกย่อยในทางเดินอาหาร จึงต้องให้โดยการฉีด เฮพารินถูกทำลายที่ตับและม้ามด้วยเอนไซม์ heparinase และขับออกทางปัสสาวะ อีน็อกซาพารินมีสายโมเลกุลสั้นกว่า จึงถูกทำลายช้ากว่า ทำให้มีค่าครึ่งชีวิตยาวกว่า (ประมาณ 4.5–7 ชั่วโมง เทียบกับเฮพารินธรรมดาที่ 1–2.5 ชั่วโมง) จึงฉีดวันละ 1–2 ครั้งได้

อีน็อกซาพารินจับกับอัลบูมินน้อยกว่าเฮพารินโมเลกุลใหญ่ ทำให้มี bioavailability สูงกว่า ลดความเสี่ยงของ heparin-induced thrombocytopenia (HIT) และการดูดซึมหลังฉีดใต้ผิวหนังใกล้เคียงกับการฉีดเข้าหลอดเลือดดำ

การใช้ยาที่เหมาะสม

1. รักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (ACS)

แนวทางการใช้ยาในกรณีต่าง ๆ มีดังนี้

• ผู้ป่วย Unstable angina และ NSTEMI: ฉีด 1 mg/kg เข้าใต้ผิวหนัง ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2–8 วัน
• ผู้ป่วย ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)

ไตเสื่อม / อายุ	< 75 ปี	≥ 75 ปี
CrCl > 30 ml/min	ฉีด bolus 30 mg ทางหลอดเลือดดำ ตามด้วย 1 mg/kg ใต้ผิวหนัง ทุก 12 ชั่วโมง	ไม่ต้องให้ bolus ฉีด 0.75 mg/kg ใต้ผิวหนัง ทุก 12 ชั่วโมง
CrCl ≤ 30 ml/min	ฉีด bolus 30 mg ทางหลอดเลือดดำ ตามด้วย 1 mg/kg ใต้ผิวหนัง ทุก 24 ชั่วโมง	ไม่ต้องให้ bolus ฉีด 1 mg/kg ใต้ผิวหนัง ทุก 24 ชั่วโมง

ให้ต่อเนื่องจนกว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจและ cardiac enzymes กลับสู่ภาวะปกติ

หากผู้ป่วยจะเข้ารับการทำ PCI และโด๊สสุดท้ายเกิน 8 ชั่วโมงก่อนเริ่มหัตถการ ให้ฉีด bolus เพิ่ม 0.3 mg/kg ทางหลอดเลือดดำ

2. รักษาภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (DVT) และลิ่มเลือดอุดตันในปอด (PE) ที่ไม่รุนแรง

ให้ขนาด 1 mg/kg ใต้ผิวหนัง ทุก 12 ชั่วโมง นาน 10 วัน หรือ 1.5 mg/kg ใต้ผิวหนัง ทุก 24 ชั่วโมง นาน 10 วัน (ถ้า CrCl ≤ 30 ml/min ให้ 1 mg/kg วันละครั้ง)

3. ป้องกันภาวะหลอดเลือดดำอุดตันในกลุ่มเสี่ยง

เช่น ผู้ป่วยผ่าตัดกระดูกหรือช่องท้องที่ต้องนอนพักนาน และผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เคลื่อนไหวจำกัด (หัวใจล้มเหลว การติดเชื้อรุนแรง หายใจล้มเหลว ฯลฯ)

ให้ขนาด 40 mg ใต้ผิวหนัง วันละครั้ง เริ่ม 12 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด (ดมยาสลบ) หรือ 2 ชั่วโมงหลังผ่าตัดแบบบล็อกหลัง ให้ต่อเนื่องจนสามารถลุกเดินได้ (ถ้า CrCl ≤ 30 ml/min ให้ 30 mg วันละครั้ง)

ผู้ป่วยที่ไม่ได้ผ่าตัดแต่ต้องนอนนาน ใช้แนวทางเดียวกัน

4. ใช้ในผู้ป่วยฟอกเลือด (Hemodialysis)

ฉีด 0.5–1 mg/kg เข้าสายเลือดแดงเมื่อเริ่มฟอก หากฟอกเกิน 4 ชั่วโมง ให้ฉีดครึ่งหนึ่งของขนาดเริ่มต้น ทุก 2 ชั่วโมงจนเสร็จ

** อีน็อกซาพารินไม่มีข้อบ่งใช้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน โดยเฉพาะใน 72 ชั่วโมงแรก เนื่องจากมีความเสี่ยงเลือดออกในเนื้อสมอง ควรรอให้อาการคงที่และประเมินสาเหตุของลิ่มเลือดก่อน โดยทั่วไปนิยมใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานมากกว่ากลุ่มเฮพาริน

ข้อห้ามใช้

ห้ามใช้ในกรณีต่อไปนี้

• ผู้ที่แพ้เฮพารินหรืออนุพันธ์ของเฮพาริน
• ผู้ที่กำลังมีเลือดออก หรือมีรอยโรคที่เสี่ยงต่อการเลือดออก (เช่น อยู่ระหว่างมีประจำเดือนควรรอให้หยุดก่อน)
• ผู้ที่มีประวัติเลือดออกในสมองเมื่อไม่นานมานี้
• ผู้ที่มีประวัติเกล็ดเลือดต่ำจากเฮพาริน (HIT) ภายใน 100 วัน หรือมี circulating antibodies

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ไม่แนะนำให้ใช้ในขนาดรักษาร่วมกับแอสไพริน ยา NSAIDs และ Dextran 40 ชนิดฉีด

ไม่แนะนำให้ใช้ในขนาดป้องกันในผู้ป่วยไตวายรุนแรง ผู้สูงอายุ (>65 ปี) ที่ต้องใช้ยาเพิ่มความเสี่ยงเลือดออก

ไม่ควรสลับเปลี่ยนชนิดของ LMWH เพราะแตกต่างกันในกระบวนการผลิต น้ำหนักโมเลกุล และค่า anti-Xa activity

ไม่แนะนำให้ใช้ในเด็กและหญิงตั้งครรภ์ (ข้อมูลความปลอดภัยยังไม่เพียงพอ)

ห้ามฉีดเข้ากล้ามเนื้อ เนื่องจากเสี่ยงเกิดก้อนเลือดคั่ง

อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยที่สุดคือ ภาวะเลือดออก ตั้งแต่จ้ำเลือดเล็กน้อยจนถึงเลือดออกรุนแรง พบมากในผู้สูงอายุ ไตเสื่อม น้ำหนักตัวน้อย (<40 กก.) ใช้ยานาน >10 วัน หรือใช้ร่วมกับยาที่เพิ่มความเสี่ยงเลือดออก

ผลข้างเคียงอื่น ได้แก่ เกล็ดเลือดต่ำ (ควรตรวจติดตามทุก 2 สัปดาห์ หากลดลง >30% ควรเปลี่ยนยา), เกล็ดเลือดสูง, เอนไซม์ตับสูง (>3 เท่าควรหยุดยา), ภาวะโพแทสเซียมสูง และ eosinophilia

ยาต้านพิษคือ Protamine sulfate โดย 100 anti-heparin units สามารถต้านฤทธิ์ 100 anti-Xa units ของ LMWH ให้ Protamine sulfate 1% ขนาด 5–10 mg ฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้า ๆ (ฉีดเร็วอาจทำให้ความดันต่ำ หัวใจเต้นช้า หายใจลำบาก หน้าแดง)

ปฏิกิริยาระหว่างยา

ควรระวังการใช้ร่วมกับยาที่ทำให้โพแทสเซียมในเลือดสูง เช่น ยาขับปัสสาวะกลุ่ม potassium-sparing, ACEIs, ARBs, NSAIDs, Cyclosporin, Tacrolimus และ Trimethoprim

ไม่ควรใช้ร่วมกับแอสไพริน Dextran 40 ยาต้านเกล็ดเลือด ยาต้านการแข็งตัวของเลือด หรือยาสลายลิ่มเลือดอื่น ๆ เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงเลือดออก

สรุป

อีน็อกซาพารินเป็น LMWH ที่ออกฤทธิ์ยับยั้งแฟกเตอร์ Xa เป็นหลัก มี bioavailability ดี ค่าครึ่งชีวิตยาวกว่าเฮพารินธรรมดา และไม่ต้องติดตาม aPTT เป็นประจำ เหมาะสำหรับรักษาและป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลายภาวะ อย่างไรก็ตาม ต้องประเมินความเสี่ยงเลือดออก การทำงานของไต น้ำหนักตัว และการใช้ยาร่วมอย่างรอบคอบ เพื่อให้การรักษามีประสิทธิภาพและปลอดภัยสูงสุด

บรรณานุกรม

1. อัจฉริยา พงษ์นุ่มกุล และคณะ. "แนวปฏิบัติการใช้ยา Enoxaparin." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. (14 กุมภาพันธ์ 2569).
2. "enoxaparin (Rx)." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape. (14 กุมภาพันธ์ 2569).
3. วิระพล ภิมาลย์. 2017. "ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำ." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม. (14 กุมภาพันธ์ 2569).