ยาอีน็อกซาพาริน (Enoxaparin, Clexane^®)

อีน็อกซาพารินเป็นยาในกลุ่มเฮพารินโมเลกุลเล็ก (Low molecular weight heparin, LMWH) มีน้ำหนักโมเลกุลเพียง 4500 ดาลตัน (เฮพารินมีน้ำหนักโมเลกุล 12000-15000 ดาลตัน) ถือเป็นยากลุ่มเฮพารินที่ค่อนข้างปลอดภัย มีขนาดยาฉีดที่ค่อนข้างคงที่ในแต่ละกรณี ไม่ต้องคอยปรับโด๊ส และไม่ต้องเจาะเลือดเช็คค่าการแข็งตัวของเลือด (aPTT) เป็นประจำ อีน็อกซาพารินอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ผู้ผลิตบรรจุยาในหลอดพร้อมฉีด ง่ายต่อการนำกลับไปฉีดเองที่บ้าน

ที่มาและการออกฤทธิ์:

เฮพารินเป็นสารที่ร่างกายสร้างขึ้นได้เอง โดยจะถูกสร้างใน mast cell ในรูปของ proteoglycan โมเลกุลใหญ่ เก็บไว้ในแกรนูลของ mast cell เหมือนกับฮีสตามีน mast cell หลั่งเฮพารินเพื่อรักษาสมดุลการแข็งตัวของเลือดในร่างกายไม่ให้มากเกินไป (เฮพารินไม่มีฤทธิ์ fibrinolytic จึงไม่ละลายลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นแล้ว)

เฮพารินออกฤทธิ์ต้านทรอมบินทางอ้อม คือตัวมันไปจับกับสาร Antithrombin III (AT III) แล้วทวีฤทธิ์ต้านทรอมบินของ AT III ขึ้นอีก 1000 เท่า โดย AT III ที่เฮพารินทั้งสาย (Unfractionated heparin) จับจะต้านฤทธิ์ของแฟกเตอร์ XIIa, XIa, Xa, และ IIa ส่วน AT III ที่เฮพารินโมเลกุลเล็กหรือเฮพารินในรูป Pentasaccharide sequence จับจะต้านฤทธิ์ของแฟกเตอร์ Xa เป็นหลัก จึงประมาณค่าต้านการแข็งตัวของเลือดจากขนาดที่ฉีดได้ง่ายกว่า ไม่ต้องอาศัยการตรวจเลือดดูค่า aPTT โดยอีน็อกซาพาริน 1 mg มี anti-Xa 100 IU

กลุ่มยาเฮพารินทุกตัวเป็น mucopolysaccharide ถูกย่อยจนสลายไปในทางเดินอาหารถ้ารับประทานเข้าไป จึงต้องให้โดยการฉีดเท่านั้น เฮพารินถูกทําลายที่ตับและม้ามด้วยเอนไซม์ heparinase แล้วถูกขับออกทางปัสสาวะ ยาอีน็อกซาพารินมีสายสั้น จึงมีรอบการตัดทำลายด้วยเอนไซม์ heparinase ช้ากว่าเฮพารินสายยาว จึงมีค่าครึ่งชีวิตยาวกว่า (ประมาณ 4.5-7 ชั่วโมง เทียบกับเฮพารินธรรมดาที่ 1-2.5 ชั่วโมง) จึงสามารถฉีดได้วันละ 1-2 ครั้ง

ยาอีน็อกซาพารินจับกับอัลบูมินน้อยกว่าเฮพารินโมเลกุลใหญ่ จึงมี bioavailability ดีกว่า ลดปัญหา rebound effect ซึ่งทำให้เกิดเกล็ดเลือดต่ำจากการใช้เฮพารินธรรมดา (heparin-induced thrombocytopenia, HIT) bioavailability ที่ดีก็ทำให้ยาฉีดเข้าใต้ผิวหนังได้รับการดูดซึมที่ดีเกือบเท่าฉีดเข้าหลอดเลือดดำ

การใช้ยาที่เหมาะสม

1. ใช้รักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน

มีแนวทางการใช้ยาในกรณีต่าง ๆ ดังนี้

• ผู้ป่วย Unstable angina และ NSTEMI ฉีดขนาด 1 mg/kg เข้าใต้ผิวหนัง ทุก 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 2-8 วัน
• ผู้ป่วย ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)

ไตเสื่อม / อายุ	< 75 ปี	≥ 75 ปี
CrCl > 30 ml/min	ฉีด bolus 30 mg เข้าหลอดเลือดดำ ตามด้วยขนาด 1 mg/kg เข้าใต้ผิวหนัง ทุก 12 ชั่วโมง	ไม่ต้องให้ bolus dose ฉีดแค่ 0.75 mg/kg เข้าใต้ผิวหนัง ทุก 12 ชั่วโมง
CrCl ≤ 30 ml/min	ฉีด bolus 30 mg เข้าหลอดเลือดดำ ตามด้วยขนาด 1 mg/kg เข้าใต้ผิวหนัง ทุก 24 ชั่วโมง	ไม่ต้องให้ bolus dose ฉีดแค่ 1 mg/kg เข้าใต้ผิวหนัง ทุก 24 ชั่วโมง

ให้จนกว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจและ cardiac enzymes จะกลับมาปกติ

ผู้ป่วยที่จะเข้าทำ Percutaneous Coronary Intervention (PCI) ถ้าฉีดอีน็อกซาพารินโด๊สสุดท้ายเกิน 8 ชั่วโมงก่อนเริ่มทำหัตถการ ให้ฉีด bolus 0.3 mg/kg เข้าหลอดเลือดดำ

2. ใช้รักษาภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (Deep vein thrombosis) และภาวะหลอดเลือดที่ปอดอุดตัน (Pulmonary embolism) ที่ไม่รุนแรง

ใช้ขนาด 1 mg/kg ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ทุก 12 ชั่วโมง นาน 10 วัน หรือขนาด 1.5 mg/kg ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ทุก 24 ชั่วโมง นาน 10 วัน (ถ้า CrCl ≤ 30ml/mim ให้ 1mg/kg วันละครั้ง)

3. ใช้ป้องกันภาวะหลอดเลือดดำอุดตันในกลุ่มเสี่ยง

กลุ่มเสี่ยงได้แก่ ผู้ที่จะรับการผ่าตัดกระดูกหรืออวัยวะในช่องท้องที่หลังผ่าตัดจะต้องนอนนาน ๆ และผู้ที่เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังที่มีปัญหาการเคลื่อนไหว เช่น หัวใจล้มเหลว ข้อติดเชื้อ หายใจล้มเหลว ฯลฯ

ใช้ขนาด 40 mg ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง วันละครั้ง โดยเริ่ม 12 ชั่วโมงก่อนผ่าตัดแบบดมยาสลบ และเริ่ม 2 ชั่วโมงหลังการผ่าตัดแบบบล๊อกหลัง นานจนกระทั่งแพทย์อนุญาตให้ยืนหรือเดินได้ (ถ้า CrCl ≤ 30ml/mim ให้ขนาด 30 mg ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง วันละครั้ง)

รายที่ไม่ได้ผ่าตัด แต่เสี่ยงเพราะต้องนอนนาน ก็ให้แบบเดียวกัน

4. ใช้ในผู้ป่วยที่ต้องทำการฟอกเลือด (hemodialysis)

ฉีด 0.5-1 mg/kg เข้าสายเลือดแดงเมื่อเริ่มทำการฟอก ถ้าต้องฟอกนานเกิน 4 ชั่วโมง ให้ฉีดครึ่งหนึ่งของโด๊สแรก ทุก 2 ชั่วโมงจนกว่าจะฟอกเลือดเสร็จ

** สังเกตว่ายาอีน็อกซาพารินไม่มีข้อบ่งใช้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน โดยเฉพาะภายใน 72 ชั่วโมงแรก เพราะอาจมีเลือดออกภายใน 3-5 วันในเนื้อสมองส่วนที่ตายไปแล้วแม้จะไม่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ควรรอให้อาการคนไข้คงที่ และได้รับการตรวจหาสาเหตุของการอุดตันว่ามาจากลิ่มเลือดในหัวใจหรือไม่ ถ้าใช่ค่อยเริ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือด ซึ่งนิยมให้กลุ่มยารับประทานมากกว่ากลุ่มยาเฮพาริน

ข้อห้ามใช้

ห้ามใช้ยาอีน็อกซาพารินในผู้ป่วยต่อไปนี้

• ผู้ที่มีประวัติแพ้เฮพาริน หรืออนุพันธ์ของเฮพาริน
• ผู้ป่วยที่กำลังมีเลือดออก หรือมีรอยโรคที่สงสัยว่าอาจจะมีเลือดออก โดยเฉพาะผู้ป่วยหญิงที่กำลังมีรอบเดือน ควรรอให้รอบเดือนหยุดถึงค่อยฉีดต่อ
• ผู้ป่วยที่ประวัติเลือดออกในสมองหรือภายในกะโหลกศีรษะเมื่อไม่นานมานี้
• ผู้ป่วยที่ประวัติเกล็ดเลือดต่ำจากการใช้ยาเฮพาริน ภายใน 100 วัน หรือมีแอนติบอดี้หมุนเวียนอยู่ (circulating antibodies)

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ไม่แนะนำให้ใช้ยาอีน็อกซาพารินในขนาดรักษา ร่วมกับยาแอสไพริน, ยาแก้ปวดกลุ่มเอนเสด, และยาฉีด Dextran 40

ไม่แนะนำให้ใช้ยาอีน็อกซาพารินในขนาดป้องกัน ในผู้ป่วยที่มีไตวายขั้นรุนแรง (แม้จะลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง), ผู้ป่วยสูงอายุ (> 65 ปี) ที่ต้องใช้ยาแอสไพริน, ยากลุ่มเอนเสด, หรือยาฉีด Dextran 40

ไม่ควรสับเปลี่ยนชนิดของยาเฮพารินโมเลกุลเล็ก เนื่องจากมีความแตกต่างกันในกระบวนการผลิต, น้ำหนักโมเลกุล, anti-Xa activity ที่จำเพาะ, หน่วยและขนาดยา

ไม่แนะนำให้ใช้ยานี้ในเด็กและหญิงมีครรภ์ เพราะยังไม่มีการศึกษาถึงประโยชน์และโทษเพียงพอ (แม้ก่อนตั้งครรภ์จะใช้ยานี้เพราะใส่ลิ้นหัวใจเทียม อาจให้เฮพารินธรรมดาในระยะตั้งครรภ์ 3 เดือนแรก ตามด้วยยาวาร์ฟารินแบบกินถึงประมาณสัปดาห์ที่ 36 แล้วต่อด้วยเฮพารินในช่วง 2-3 สัปดาห์สุดท้าย และหยุดยา 6 ชั่วโมงก่อนคลอด)

ไม่แนะนำให้ฉีดยาเฮพารินทุกชนิดเข้ากล้าม เพราะมีโอกาสเกิดก้อนเลือดในกล้ามเนื้อสูง

อาการไม่พึงประสงค์ของยาอีน็อกซาพารินที่พบบ่อยที่สุดคือ ภาวะเลือดออก ซึ่งมีตั้งแต่จ้ำเลือดตามผิวหนังไปจนถึงเลือดออกในอวัยวะสำคัญและเสียชีวิต ภาวะเลือดออกรุนแรงมักพบในกลุ่มต่อไปนี้

• ผู้ป่วยสูงอายุที่ไตเสื่อม
• ผู้ป่วยที่ไตวาย หรือตับผิดปกติ
• ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวน้อยกว่า 40 กิโลกรัม
• ผู้ป่วยที่ต้องรับยานานกว่า 10 วัน
• ผู้ป่วยที่ใช้ยาร่วมตัวอื่นที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออก
• ผู้ป่วยที่ขาดความร่วมมือในการใช้ยา

ผลข้างเคียงอื่นที่พบ ได้แก่ ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (แม้จะพบน้อยกว่าเฮพารินธรรมดา แต่ควรตรวจติดตามเกล็ดเลือดก่อนและหลังให้ ทุก 2 สัปดาห์ หากลดลงจากเดิมมากกว่า 30% ควรเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่ม Heparinoids), ภาวะเกล็ดเลือดสูง (ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ และมักไม่ต้องหยุดยา), เอนไซม์ตับสูงขึ้น (ถ้าสูงเกิน 3 เท่าของค่าปกติ ต้องหยุดยา), ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง, ภาวะอีโอซิโนฟิลในเลือดสูง

ยาต้านพิษของเฮพารินคือ Protamine sulfate โดยขนาด 100 anti-heparin สามารถต้านฤทธิ์ของเฮพารินโมเลกุลเล็กได้ 100 anti-Xa โดยฉีดสารละลาย Protamine sulfate 1% 5-10 mg เข้าหลอดเลือดดำช้า ๆ (หากฉีดเร็วอาจมีความดันโลหิตลด หัวใจเต้นช้า หายใจขัด หน้าแดง)

ปฏิกิริยาระหว่างยา

จากผลข้างเคียงข้างต้น จึงควรระมัดระวังในการใช้ยาอีน็อกซาพารินร่วมกับยาอื่นที่ทำให้มีโพแทสเซียมในเลือดสูงขึ้น เช่น ยาขับปัสสาวะกลุ่ม K-sparings, ยาลดความดันโลหิตกลุ่ม ACEIs และ ARBs, ยาแก้ปวดกลุ่มเอนเสด, ยา Cyclosporin, ยา Tacrolimus, ยา Trimethoprim

นอกจากนั้นยังไม่ควรใช้ร่วมกับยาแอสไพริน, ยาฉีด Dextran 40, ยาต้านเกล็ดเลือด, ยาต้านการแข็งตัวของเลือด, และยาสลายลิ่มเลือดตัวอื่น ๆ

บรรณานุกรม

1. อัจฉริยา พงษ์นุ่มกุล และคณะ. "แนวปฏิบัติการใช้ยา Enoxaparin." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. (15 สิงหาคม 2564).
2. "enoxaparin (Rx)." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape. (15 สิงหาคม 2564).
3. วิระพล ภิมาลย์. 2017. "ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำ." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม. (12 สิงหาคม 2564).