ยาฟอนดาพาริน็อกส์ (Fondaparinux, Arixtra®)

ฟอนดาพาริน็อกส์เป็นยาสังเคราะห์ให้มีโครงสร้างคล้ายส่วนที่ออกฤทธิ์ของเฮพาริน โครงสร้างยาเป็น pentasaccharide มีน้ำหนักโมเลกุลเพียง 1728 ดาลตัน ยาออกฤทธิ์คล้ายเฮพาริน คือไปจับกับ Antithrombin III แล้วทวีฤทธิ์ของ AT III ในการยับยั้งแฟกเตอร์ Xa ยาต่างจากอีน็อกซาพารินตรงที่ ฟอนดาพาริน็อกส์ไม่มีฤทธิ์ยับยั้งแฟกเตอร์อื่นเลย (อีน็อกซาพารินยังยับยั้งแฟกเตอร์ IIa บ้าง แต่น้อยกว่า Xa) จึงทำให้ฟอนดาพาริน็อกส์มีผลข้างเคียงเรื่องเลือดออกน้อยกว่ายาอีน็อกซาพาริน และยังไม่ทำให้เกล็ดเลือดต่ำเหมือนเฮพารินและเฮพารินโมเลกุลเล็ก ยาจึงถูกจัดอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ มีข้อบ่งใช้เหมือนอีน็อกซาพาริน และไม่ต้องเจาะเลือดเช็คค่าการแข็งตัวของเลือด (aPTT) เป็นประจำ ผู้ป่วยสามารถนำยากลับไปฉีดที่บ้านเองได้

ที่มาและการออกฤทธิ์:

เชื่อกันว่าฟอนดาพาริน็อกส์ออกฤทธิ์จับกับ Antithrombin III (AT) ที่ตำแหน่งจำเพาะ และหลังจากที่ AT จับกับแฟกเตอร์ Xa แล้ว ฟอนดาพาริน็อกส์จะหลุดออกจาก AT วนมาจับกับ AT ที่ยังว่างอยู่ได้ จึงทำให้สามารถใช้ยาในขนาดต่ำ แต่วัดผลการต้านการแข็งตัวของเลือดได้แน่นอนกว่าเฮพารินและเฮพารินโมเลกุลเล็ก

หลังการฉีดยาเข้าใต้ผิวหนัง ฟอนดาพาริน็อกส์จะถูกดูดซึมอย่างรวดเร็วและสมบูรณ์ (100%) ความเข้มข้นของยาในพลาสมาจะถึงระดับสูงสุดในเวลา 2 ชั่วโมงหลังฉีด และเมื่อฉีดยาวันละครั้ง ระดับยาจะเข้าสู่สภาวะคงที่ภายใน 3-4 วัน ยาไม่จับกับพลาสมาโปรตีนอื่น รวมถึง platelet factor 4 (PF4) หรือเม็ดเลือดแดง อีกทั้งยังไม่ถูกเมตาบอไลต์ ยาถูกขจัดออกทางปัสสาวะในรูปเดิม ผู้ป่วยโรคไตวายจำเป็นต้องลดขนาดยา ค่าครึ่งชีวิตของยาประมาณ 17 ชั่วโมง จึงสามารถฉีดได้วันละครั้ง (ขณะที่ยาอีน็อกซาพารินต้องฉีดวันละ 2 ครั้ง)

การใช้ยาที่เหมาะสม

  1. ใช้รักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน

    2. มีแนวทางการใช้ยาในกรณีต่าง ๆ ดังนี้

    • ผู้ป่วย Unstable angina และ NSTEMI ฉีดขนาด 2.5 mg เข้าใต้ผิวหนัง วันละครั้ง เป็นเวลา 8 วัน หรือจนกว่าจะออกจากโรงพยาบาล (ควรเริ่มทันทีหลังการวินิจฉัยโรค)

      • ผู้ป่วยที่ต้องทำ PCI ขณะที่ได้รับยาฟอนดาพาริน็อกส์อยู่ ยังควรให้ unfractionated heparin ตามมาตรฐานปฏิบัติปกติในระหว่างการทำ PCI และเริ่มฟอนดาพาริน็อกส์อีกครั้งหลังถอด sheat ไปแล้วอย่างน้อย 2 ชั่วโมง

      หากผู้ป่วยจะรับการผ่าตัด CABG ควรงดฟอนดาพาริน็อกส์ 24 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด และเริ่มยาอีกครั้งหลังผ่าตัดเสร็จแล้ว 48 ชั่วโมง

    • ผู้ป่วย ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) ที่ไม่ได้ทํา primary PCI* ให้ฉีดขนาด 2.5 mg วันละครั้ง โดยให้ยาครั้งแรกทางหลอดเลือดดำ จากนั้นฉีดเข้าใต้ผิวหนัง เป็นเวลา 8 วัน หรือจนกว่าจะออกจากโรงพยาบาล

      • * Primary PCI คือการทำ urgent balloon angioplasty โดยไม่ได้ให้ยาสลายลิ่มเลือดหรือยาต้านเกล็ดเลือดชนิดฉีดไว้ก่อน

      หากผู้ป่วยต้องทำ non-primary PCI ขณะที่ได้รับยาฟอนดาพาริน็อกส์อยู่ ยังควรให้ unfractionated heparin ตามมาตรฐานปฏิบัติปกติในระหว่างการทำ PCI และเริ่มฟอนดาพาริน็อกส์อีกครั้งหลังถอด sheat ไปแล้วอย่างน้อย 3 ชั่วโมง

      หากผู้ป่วยจะรับการผ่าตัด CABG ควรงดฟอนดาพาริน็อกส์ 24 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด และเริ่มยาอีกครั้งหลังผ่าตัดเสร็จแล้ว 48 ชั่วโมง

    ผู้ป่วยที่มี CrCl ≥ 20 ml/min ไม่ต้องลดขนาดยา แต่ไม่ควรใช้ถ้า CrCl < 20 ml/min

    ผู้ป่วยที่ตับทำงานบกพร่องเล็กน้อยถึงปานกลางไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยา แต่ถ้าตับทำงานบกพร่องรุนแรงจนค่า Prothrombin time ยาวผิดปกติก็ไม่ควรใช้

  2. ใช้รักษาภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (Deep vein thrombosis) และภาวะหลอดเลือดที่ปอดอุดตัน (Pulmonary embolism) ที่ไม่รุนแรง

    3. ให้ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง วันละครั้ง ตามน้ำหนักตัวของผู้ป่วย ถ้าน้ำหนักตัว < 50 kg ใช้ขนาด 5 mg, ถ้าน้ำหนักตัว 50-100 kg ใช้ขนาด 7.5 mg, ถ้าน้ำหนักตัว > 100 kg ใช้ขนาด 10 mg ควรเริ่มให้พร้อมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน ให้ได้ INR 2-3 ก่อนค่อยหยุดฟอนดาพาริน็อกส์ (โดยทั่วไปจะใช้เวลา 5-9 วัน)

    ผู้ป่วยที่มี CrCl ≥ 30 ml/min ไม่ต้องลดขนาดยา แต่ไม่ควรใช้ถ้า CrCl < 30 ml/min

  3. ใช้ป้องกันภาวะก้อนเลือดอุดตันหลอดเลือดดำ (ในกลุ่มเสี่ยง)

    4. กลุ่มเสี่ยงได้แก่ ผู้ที่จะรับการผ่าตัดกระดูกหรืออวัยวะในช่องท้องที่หลังผ่าตัดจะต้องนอนนาน ๆ และผู้ที่เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังที่มีปัญหาการเคลื่อนไหว เช่น หัวใจล้มเหลว ข้อติดเชื้อ หายใจล้มเหลว ฯลฯ

    ใช้ขนาด 2.5 mg ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง วันละครั้ง โดยเริ่มหลังผ่าตัดเสร็จอย่างน้อย 6 ชั่วโมง และให้จนกระทั่งผู้ป่วยสามารถลุกเดินได้ (โดยทั่วไปประมาณ 6-14 วัน)

    ผู้ป่วยไตวายที่มี CrCl < 20 ml/min ไม่ควรใช้ หาก CrCl อยู่ระหว่าง 20-30 ml/min อาจใช้ขนาด 2.5 mg วันเว้นวัน

ข้อห้ามใช้

ห้ามใช้ยาฟอนดาพาริน็อกส์ในผู้ป่วยต่อไปนี้

  • ผู้ที่มีประวัติแพ้ยาตัวนี้
  • ผู้ป่วยที่กำลังมีเลือดออกอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก
  • ผู้ป่วยที่กำลังมีเยื่อบุหัวใจอักเสบเฉียบพลันจากแบคทีเรีย (acute bacterial endocarditis)
  • สตรีมีครรภ์ สตรีที่ให้นมบุตร และเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปี เพราะยังไม่มีการศึกษาในคนไข้กลุ่มดังกล่าว

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

แน่นอน ผลข้างเคียงที่พบบ่อยของยากลุ่มนี้คือภาวะเลือดออกผิดปกติ ซึ่งมักพบในผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยที่น้ำหนักตัวน้อย ผู้ป่วยโรคไตวายและตับวาย

แม้ฟอนดาพาริน็อกส์จะไม่จับกับ PF4 และไม่มีปฏิกิริยาข้ามกลุ่ม (cross-react) กับซีรั่มของผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากการใช้เฮพาริน (HIT type II) (จึงค่อนข้างปลอดภัยเมื่อเทียบกับยาเฮพาริน) แต่ก็พบภาวะเกล็ดเลือดต่ำหรือเกินได้ประปรายจากปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดอื่น

ส่วนอาการไม่พึงประสงค์อื่นพบได้น้อย เช่น มีไข้ ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน หายใจลำบาก ความดันโลหิตต่ำ ผื่นแดง คัน บวมน้ำ โพแทสเซียมในเลือดต่ำ และเอนไซม์ตับสูงขึ้น

ไม่มียาต้านพิษของฟอนดาพาริน็อกส์ ผู้ป่วยที่ได้รับยาเกินขนาดอาจให้ FFP หรือทำ plasmapheresis

ปฏิกิริยาระหว่างยา

เนื่องจากฟอนดาพาริน็อกส์ไม่ถูกเมตาบอไลต์ที่ตับ จึงไม่มีผลยับยั้งหรือกระตุ้น cytochrome P อีกทั้งยายังไม่จับกับพลาสมาโปรตีน จึงไม่มีปฏิกิริยากับยาที่มาแย่งจับกับอัลบูมิน ถือได้ว่าเป็นยาที่ใช้ร่วมกับยากลุ่มอื่นได้อย่างปลอดภัย ยกเว้นกลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือด กลุ่มยาต้านเกล็ดเลือด และกลุ่มยาสลายลิ่มเลือด

บรรณานุกรม

  1. อัจฉริยา พงษ์นุ่มกุล และคณะ. "แนวปฏิบัติการใช้ยา Enoxaparin." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. (15 สิงหาคม 2564).
  2. "fondaparinux (Rx)." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape. (17 สิงหาคม 2564).
  3. วิระพล ภิมาลย์. 2017. "ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำ." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม. (12 สิงหาคม 2564).