ยาฟอนดาพาริน็อกส์ (Fondaparinux, Arixtra^®)

ฟอนดาพาริน็อกส์เป็นยาสังเคราะห์ที่ออกแบบให้มีโครงสร้างคล้ายส่วนที่ออกฤทธิ์ของเฮพาริน โดยมีโครงสร้างเป็น pentasaccharide และมีน้ำหนักโมเลกุล 1,728 ดาลตัน กลไกการออกฤทธิ์คือจับกับ Antithrombin III (AT III) แล้วเสริมฤทธิ์ของ AT III ในการยับยั้งแฟกเตอร์ Xa โดยเฉพาะ แตกต่างจากอีน็อกซาพารินซึ่งยังมีฤทธิ์ยับยั้งแฟกเตอร์ IIa ได้บ้าง (แม้น้อยกว่า Xa) ฟอนดาพาริน็อกส์จึงไม่มีฤทธิ์ยับยั้งแฟกเตอร์อื่นนอกจาก Xa

ด้วยความจำเพาะต่อแฟกเตอร์ Xa ทำให้ฟอนดาพาริน็อกส์มีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกน้อยกว่าอีน็อกซาพาริน และไม่ก่อให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำแบบเดียวกับเฮพารินและเฮพารินโมเลกุลเล็ก จึงถูกบรรจุในบัญชียาหลักแห่งชาติ ข้อบ่งใช้ใกล้เคียงกับอีน็อกซาพาริน และไม่จำเป็นต้องติดตามค่า aPTT เป็นประจำ ผู้ป่วยสามารถฉีดยาใต้ผิวหนังเองที่บ้านได้

ที่มาและการออกฤทธิ์:

ฟอนดาพาริน็อกส์จับกับ AT ที่ตำแหน่งจำเพาะอย่างมีความจำเพาะสูง เมื่อ AT ที่ถูกกระตุ้นไปจับกับแฟกเตอร์ Xa แล้ว ตัวยาจะหลุดออกจาก AT และสามารถกลับไปจับกับ AT โมเลกุลอื่นได้อีก ทำให้สามารถใช้ยาในขนาดต่ำ แต่ให้ฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดที่คาดการณ์ได้แน่นอนกว่าเฮพารินและเฮพารินโมเลกุลเล็ก

หลังฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ยาจะถูกดูดซึมอย่างรวดเร็วและเกือบสมบูรณ์ (bioavailability ประมาณ 100%) ระดับยาในพลาสมาสูงสุดภายใน 2 ชั่วโมง และเมื่อฉีดวันละครั้งจะเข้าสู่ steady state ภายใน 3–4 วัน ยาไม่จับกับพลาสมาโปรตีนอื่น รวมถึง platelet factor 4 (PF4) และไม่ถูกเมตาบอไลต์ ขับออกทางไตในรูปเดิม ค่าครึ่งชีวิตประมาณ 17 ชั่วโมง จึงฉีดเพียงวันละครั้ง (ขณะที่อีน็อกซาพารินต้องฉีดวันละ 2 ครั้ง) ผู้ป่วยไตวายจำเป็นต้องปรับลดขนาดยาตามระดับการทำงานของไต

การใช้ยาที่เหมาะสม

1. ใช้รักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน

แนวทางการใช้ในแต่ละกรณีมีดังนี้

• ผู้ป่วย Unstable angina และ NSTEMI ฉีดขนาด 2.5 mg เข้าใต้ผิวหนัง วันละครั้ง เป็นเวลา 8 วัน หรือจนกว่าจะออกจากโรงพยาบาล ควรเริ่มทันทีหลังวินิจฉัย

หากต้องทำ PCI ระหว่างได้รับฟอนดาพาริน็อกส์ ควรให้ unfractionated heparin ตามมาตรฐานระหว่างทำ PCI และเริ่มฟอนดาพาริน็อกส์อีกครั้งหลังถอด sheath อย่างน้อย 2 ชั่วโมง

หากต้องผ่าตัด CABG ควรงดยา 24 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด และเริ่มใหม่หลังผ่าตัด 48 ชั่วโมง

• ผู้ป่วย STEMI ที่ไม่ได้ทำ primary PCI^*: ให้ 2.5 mg วันละครั้ง โดยให้ครั้งแรกทางหลอดเลือดดำ จากนั้นฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ต่อเนื่อง 8 วัน หรือจนออกจากโรงพยาบาล

^* Primary PCI คือการทำ urgent balloon angioplasty โดยไม่ได้ให้ยาสลายลิ่มเลือดหรือยาต้านเกล็ดเลือดชนิดฉีดล่วงหน้า

หากต้องทำ non-primary PCI ระหว่างได้รับยา ควรให้ unfractionated heparin ระหว่างทำ PCI และเริ่มฟอนดาพาริน็อกส์อีกครั้งหลังถอด sheath อย่างน้อย 3 ชั่วโมง

กรณีต้องผ่าตัด CABG ให้ปฏิบัติเช่นเดียวกัน คือหยุดยา 24 ชั่วโมงก่อน และเริ่มใหม่หลังผ่าตัด 48 ชั่วโมง

ผู้ป่วยที่มี CrCl ≥ 20 ml/min ไม่ต้องปรับขนาดยา แต่ห้ามใช้หาก CrCl < 20 ml/min

ผู้ป่วยตับบกพร่องเล็กน้อยถึงปานกลางไม่ต้องปรับขนาดยา แต่หากรุนแรงและมี Prothrombin time ยาวผิดปกติ ไม่ควรใช้

2. ใช้รักษาภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (DVT) และภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด (PE) ที่ไม่รุนแรง

ฉีดเข้าใต้ผิวหนังวันละครั้ง ปรับขนาดตามน้ำหนักตัว: น้ำหนัก < 50 kg ใช้ 5 mg, 50–100 kg ใช้ 7.5 mg, > 100 kg ใช้ 10 mg ควรเริ่มพร้อมยาต้านการแข็งตัวชนิดรับประทาน และให้จนค่า INR อยู่ระหว่าง 2–3 ก่อนหยุดฟอนดาพาริน็อกส์ (โดยทั่วไป 5–9 วัน)

หาก CrCl ≥ 30 ml/min ไม่ต้องปรับขนาดยา แต่ห้ามใช้เมื่อ CrCl < 30 ml/min

3. ใช้ป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (ในกลุ่มเสี่ยง)

กลุ่มเสี่ยง ได้แก่ ผู้ป่วยผ่าตัดกระดูกหรือผ่าตัดช่องท้องที่ต้องนอนพักฟื้นนาน และผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เคลื่อนไหวได้น้อย เช่น หัวใจล้มเหลว ข้อติดเชื้อ หรือหายใจล้มเหลว

ให้ขนาด 2.5 mg ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง วันละครั้ง เริ่มหลังผ่าตัดอย่างน้อย 6 ชั่วโมง และให้ต่อเนื่องจนผู้ป่วยลุกเดินได้ (โดยทั่วไป 6–14 วัน)

ห้ามใช้หาก CrCl < 20 ml/min และหาก CrCl 20–30 ml/min อาจพิจารณาให้ 2.5 mg วันเว้นวัน

ข้อห้ามใช้

ห้ามใช้ในผู้ป่วยดังต่อไปนี้

• มีประวัติแพ้ฟอนดาพาริน็อกส์
• มีภาวะเลือดออกอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก
• มีภาวะ acute bacterial endocarditis
• สตรีมีครรภ์ สตรีให้นมบุตร และเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปี (เนื่องจากข้อมูลการศึกษาไม่เพียงพอ)

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดคือภาวะเลือดออก โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ ผู้มีน้ำหนักตัวน้อย และผู้ป่วยไตหรือตับวาย

แม้ยาจะไม่จับกับ PF4 และไม่เกิด cross-react กับซีรั่มของผู้ป่วยที่มี HIT type II จึงมีความเสี่ยงต่อ HIT ต่ำกว่าเฮพาริน แต่ยังอาจพบภาวะเกล็ดเลือดต่ำหรือสูงจากกลไกภูมิแพ้อื่นได้ประปราย

อาการไม่พึงประสงค์อื่นที่พบได้น้อย ได้แก่ ไข้ ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน หายใจลำบาก ความดันโลหิตต่ำ ผื่น คัน บวมน้ำ ภาวะโพแทสเซียมต่ำ และเอนไซม์ตับสูง

ไม่มียาต้านพิษเฉพาะ หากได้รับยาเกินขนาด อาจพิจารณาให้ FFP หรือทำ plasmapheresis

ปฏิกิริยาระหว่างยา

ฟอนดาพาริน็อกส์ไม่ถูกเมตาบอไลต์ที่ตับ จึงไม่ยับยั้งหรือกระตุ้น cytochrome P และไม่จับกับพลาสมาโปรตีน จึงแทบไม่มีปฏิกิริยากับยาที่แย่งจับอัลบูมิน สามารถใช้ร่วมกับยาส่วนใหญ่ได้อย่างปลอดภัย ยกเว้นยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาต้านเกล็ดเลือด และยาสลายลิ่มเลือด ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงเลือดออก

สรุป

ฟอนดาพาริน็อกส์เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดสังเคราะห์ที่ออกฤทธิ์จำเพาะต่อแฟกเตอร์ Xa ผ่านการกระตุ้น Antithrombin III มีประสิทธิภาพแน่นอน คาดการณ์ผลได้ดี และให้วันละครั้ง เนื่องจากไม่จับกับ PF4 และไม่ยับยั้งแฟกเตอร์อื่น จึงมีความเสี่ยงต่อ HIT และภาวะเลือดออกบางกรณีน้อยกว่าเฮพารินและเฮพารินโมเลกุลเล็ก อย่างไรก็ตาม ต้องระวังการใช้ในผู้ป่วยไตบกพร่อง และไม่มี antidote เฉพาะ การใช้ยาควรพิจารณาตามข้อบ่งใช้และประเมินความเสี่ยงเลือดออกอย่างรอบคอบทุกครั้ง

บรรณานุกรม

1. "fondaparinux (Rx)." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape. (15 กุมภาพันธ์ 2569).
2. วิระพล ภิมาลย์. 2017. "ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำ." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม. (15 กุมภาพันธ์ 2569).