ยาโลซาร์ทาน (Losartan)

โลซาร์ทานเป็นยาตัวแรกของกลุ่มยาต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน และปัจจุบันยังเป็นยาตัวเดียวในกลุ่มนี้ที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ เนื่องจากยาในกลุ่มนี้ส่วนใหญ่ยังไม่หมดอายุสิทธิบัตร ยาจึงยังมีราคาแพงอยู่ ยาโลซาร์ทานมีข้อบ่งใช้ในโรคความดันโลหิตสูงที่การทำงานของไตดีหรือยังเสื่อมไม่มาก โดยเฉพาะในรายที่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย เพื่อป้องกันภาวะไตเสื่อมจากเบาหวาน (Diabetic nephropathy) นอกจากนั้นยังเหมาะที่จะใช้คุมความดันโลหิตในรายที่มีหัวใจห้องล่างซ้ายโตแล้ว

ที่มาและการออกฤทธิ์:

ยาโลซาร์ทานใช้เวลาพัฒนามานานกว่า 30 ปี เพราะสารออกฤทธิ์ต้านตัวรับ AT1 ช่วงแรก ๆ ยังเป็นเป็ปไทด์เหมือนแองจิโอเทนซินทู จึงไม่คงรูปหลังรับประทานเข้าไป ต่อมาในต้นทศวรรษที่ 1980s นักวิจัยพบว่าสารอนุพันธ์ของกรดอะซีติก (imidazole-5-acetic acid) ก็ออกฤทธิ์ที่ระบบเรนิน-แองจิโอเทนซินและลดความดันโลหิตได้ เมื่อนำมาเปลี่ยนโครงสร้างทางโมเลกุลใหม่ก็สามารถแข่งกับแองจิโอเทนซินทูจับตัวรับได้ดีขึ้น จนได้รับอนุมัติให้จำหน่ายในรูปยาเม็ดในปีค.ศ. 1995 หลังจากนั้นยาเม็ดอีก 6 ตัวในกลุ่มนี้ก็ออกตามกันมาอย่างติด ๆ

ยาโลซาร์ทานดูดซึมจากทางเดินอาหารเข้ากระแสเลือดได้ประมาณหนึ่งในสาม (Bioavailability 33%) แล้วจะถูกร่างกายเปลี่ยนเป็นสารออกฤทธิ์ ซึ่งมีความสามารถในการจับกับตัวรับ (Binding affinity) AT1 มากกว่า AT2 ประมาณ 30,000 เท่า แต่น้อยกว่าตัวแองจิโอเทนซินทูเอง 10 เท่า มีระยะครึ่งชีวิตในกระแสเลือด (Biological half-life) ประมาณ 2 ชั่วโมง ถูกขับออกทางตับ 90% และทางไต 10% ดังนั้นผู้ป่วยโรคตับควรลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง ส่วนผู้ป่วยที่ไตเสื่อมเพียงเล็กน้อยไม่จำเป็นต้องลดขนาดยา แต่ห้ามใช้เลยในผู้ป่วยที่ Serum Cr > 2.5 mg%

การที่ยาแย่งแองจิโอเทนซินทูจับกับตัวรับ ทำให้แองจิโอเทนซินทูออกฤทธิ์ได้น้อยลง ระบบเรนิน-แองจิโอเทนซินทำงานน้อยลง ความดันโลหิตจึงลดลง

การใช้ยาที่เหมาะสม

  1. ใช้ลดความดันโลหิตในโรคความดันโลหิตสูง

    2. ยาโลซาร์ทานได้รับอนุมัติให้ใช้ควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วยที่อายุตั้งแต่ 6 ปีขึ้นไปเท่านั้น เพราะอายุต่ำกว่านี้ระบบต่าง ๆ ในร่างกายยังไม่พัฒนาเต็มที่ และยิ่งอายุน้อย ความดันโลหิตที่สูงผิดปกติมักมีสาเหตุที่จะต้องแก้ให้ได้ก่อน

    ขนาดยาที่ใช้ในผู้ใหญ่คือ 50-100 mg วันละครั้ง (ในผู้สูงอายุไม่ควรใช้เกิน 50 mg/วัน) ในเด็กใช้ขนาด 0.7 mg/kg/วัน และไม่เกิน 50 mg/วัน เช่นกัน ยาสามารถรับประทานก่อนหรือหลังหรือพร้อมอาหารก็ได้

    การปรับขนาดยาควรรอให้ยาออกฤทธิ์ลดความดันเต็มที่ก่อน (ประมาณ 1-3 สัปดาห์) เพราะถ้าเพิ่มเร็วไปความดันจะลงต่ำมากในช่วงสัปดาห์ที่ 3-5 และไม่สามารถถอนยาออกได้ด้วยการฟอกเลือด (hemodialysis)

  2. ใช้ลดความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีหัวใจห้องล่างซ้ายโต

    3. ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโตเกิดจากการที่หัวใจต้องฉีดเลือดออกไปเลี้ยงร่างกายด้วยแรงที่มากกว่าปกติเป็นเวลานาน ๆ มักพบในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง, โรคลิ้นหัวใจตีบหรือรั่ว, โรคกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัว (Hypertrophic cardiomyopathy) ถือเป็นตัวบ่งชี้สำคัญของการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวในเวลาต่อมา ยาลดความดันโลหิตหลายตัวถึงถูกพัฒนาให้มีเป้าหมายทั้งลดขนาดของหัวใจ และ/หรือ ชะลอการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยที่มีหัวใจห้องล่างซ้ายโตด้วย หนึ่งในนั้นคือยาโลซาร์ทาน

    จากการศึกษาพบว่ายาโลซาร์ทานสามารถลด left ventricular mass index ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง, ลด left ventricular end-diastolic และ end-systolic volume ในผู้ป่วยที่มีหัวใจล้มเหลวแล้ว, ลดการเกิดโรคหลอดเลือดแตก/อุดตันของหัวใจและสมอง, และลดอัตราตายของโรคหลอดเลือดแตก/อุดตันดังกล่าวด้วย

    แต่การควบคุมความดันโลหิตในภาวะที่มีหัวใจห้องล่างซ้ายโตแล้วนี้ ยาหลักคือยาขับปัสสาวะ เมื่อความดันยังลงมาไม่ถึงเป้าถึงค่อยเพิ่มยาลดความดันตัวอื่นที่มีข้อบ่งใช้ในภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโต

    การเริ่มใช้ยาโลซาร์ทานในผู้ป่วยกลุ่มนี้ หากความดันโลหิตไม่สูงมาก (135-155/70-89 mmHg) ควรเริ่มที่ 25 mg ก่อน ขั้นตอนการปรับยาและขนาดสูงสุดเช่นเดียวกับข้อ 1.

  3. ใช้ลดความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ยังไม่มีภาวะไตเสื่อม

    4. ภาวะไตเริ่มเสื่อมในผู้ป่วยเบาหวานประเมินได้จากการเริ่มมีไข่ขาวหรืออัลบูมิน (albumin) ออกมาในปัสสาวะในปริมาณ 30-300 mg โดยมิได้มีภาวะไข้ ไตอักเสบ ทางเดินปัสสาวะอักเสบ นิ่วของทางเดินปัสสาวะ ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ออกกำลังกายมาก หรือภาวะอื่นที่อาจทำให้มีอัลบูมินออกมาในปัสสาวะมากขึ้น

    คนไข้ที่จะได้ประโยชน์มากที่สุดในกลุ่มนี้คือคนไข้ที่มี 3 ภาวะ/โรคพร้อม ๆ กัน คือ เป็นโรคความดันโลหิตสูงที่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย และมีปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะอยู่ในช่วง 30-300 mg พบว่ายาโลซาร์ทานสามารถชะลอความเสื่อมของไตในคนไข้กลุ่มนี้ได้ดีพอ ๆ กับกลุ่มยาต้านเอซ ขนาดยาที่ใช้ก็เช่นเดียวกับข้อ 1.

    ส่วนคนไข้ที่มีปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะ > 300 mg ถือว่ามีไตเสื่อมแล้ว ต้องดูที่ระดับของ serum creatinine แทนว่าพอที่จะใช้ยาโลซาร์ทานได้หรือไม่ หากใช้ได้ผลการชะลอก็ไม่ดีเท่ากลุ่มแรก

    ส่วนคนไข้ความดันโลหิตสูงและเบาหวานที่ปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะ < 30 mg ยังไม่พบว่ามียาใดสามารถป้องกันการดำเนินไปของภาวะไตเสื่อมได้เลย

    สุดท้าย คนไข้เบาหวานที่มีปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะอยู่ในช่วง 30-300 mg แต่ยังไม่มีความดันโลหิตสูงก็ไม่ใช่กลุ่มเป้าหมายของการใช้ยาโลซาร์ทานเพื่อชะลอไตเสื่อม เพราะฤทธิ์ลดความดันของยารวมทั้งผลข้างเคียงอื่น ๆ อาจให้ผลเสียโดยรวมมากกว่าผลดี

    ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

    ยาโลซาร์ทานห้ามใช้ใน...

    • สตรีมีครรภ์ (เพราะทารกอาจพิการแต่กำเนิด)
    • สตรีที่ยังให้นมบุตรอยู่
    • ผู้ที่มีเส้นเลือดแดงที่ไตตีบทั้งสองข้าง (หรือข้างเดียวกรณีที่มีไตเพียงข้างเดียว)
    • ผู้ที่มีทางออกของหัวใจอุดตัน เช่น Aortic valve stenosis, Subaortic stenosis, หรือ hypertrophic obstructive cardiomyopathy
    • ผู้ที่ไตเสื่อมค่อนข้างมาก (Serum Cr > 2.5 mg%) หรือไตเสื่อมเร็ว (eGFR ลดลงมากกว่าร้อยละ 30 ภายใน 4 เดือน)
    • ผู้ที่มีโพแทสเซียมในเลือดสูง > 5.5 มิลลิโมล/ลิตร

    เนื่องจากยาถูกขับออกทางตับเป็นส่วนใหญ่จึงไม่ควรใช้ในผู้ป่วยโรคตับ แม้จะใช้ในผู้ป่วยที่การทำงานของตับผิดปกติเพียงเล็กน้อยก็ควรจะลดขนาดลงครึ่งหนึ่ง

    หากระวังไม่ใช้ยาในผู้ป่วยที่มีภาวะดังกล่าวข้างต้น ยาโลซาร์ทานจัดว่าเป็นยาที่ปลอดภัยตัวหนึ่ง ผลข้างเคียงอื่นจัดว่าพบค่อนข้างน้อย ได้แก่ ภาวะโลหิตจาง, เกร็ดเลือดต่ำ, ผื่นคัน, บวมแบบ Angioedema (บวมตามใบหน้า หนังตา ปาก คอหอย และกล่องเสียง), ปวดข้อ, ปวดกล้ามเนื้อ, ไอ, ตับอักเสบ, โซเดียมในเลือดต่ำ

    การรับประทานยาโลซาร์ทานไปนาน ๆ แล้วมีเหตุจำเป็นต้องหยุดจะไม่เกิดความดันโลหิตสูงสะท้อนกลับ (rebound effect) เหมือนยาลดความดันบางกลุ่ม

    ปฏิกิริยาระหว่างยา

    ปฏิกิริยาระหว่างยาโลซาร์ทานกับยากลุ่มอื่นพบได้ไม่มาก ที่จะต้องคอยระวังคือการให้ร่วมกับยาที่เพิ่มระดับโพแทสเซียมในเลือดเหมือนกัน เช่น ยาขับปัสสาวะกลุ่ม K-sparings, ยาต้านเอซ, ยาแก้ปวดกลุ่มเอ็นเสด (NSAIDs), ยาเฮพาริน (Heparin) ทุกชนิด, ยา Co-trimoxazole, ยา Epoetin, รวมทั้งเครื่องดื่มและอาหารเสริมที่มีธาตุโพแทสเซียมผสมอยู่ด้วย

    ในผู้สูงอายุ การใช้ยาโลซาร์ทานร่วมกับยาแก้ปวดกลุ่มเอ็นเสด (รวมทั้งแอสไพรินและกลุ่มยาต้านค็อกส์ทู) จะเสริมฤทธิ์กันทำให้การทำงานของไตแย่ลง

    ยาฆ่าเชื้อรา Fluconazole (Diflucan®) ยับยั้งการเปลี่ยน Losartan เป็นสารออกฤทธิ์ และยาวัณโรค Rifampicin ก็ลดระดับยาโลซาร์ทานในเลือด ดังนั้นการใช้โลซาร์ทานร่วมกับยาสองตัวนี้จะทำให้ฤทธิ์ลดความดันโลหิตของยาโลซาร์ทานลดลง

    ยาโลซาร์ทานเพิ่มระดับยาลิเธียม (Lithium) เพราะยาลดการขับลิเธียมออกทางไต ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดพิษของลิเธียม

    จากการศึกษาไม่พบปฏิกิริยาระหว่างยาโลซาร์ทานกับยาต่อไปนี้อย่างมีนัยสำคัญ: ยาลดความดัน Hydrochlorothiazide, ยากระตุ้นหัวใจ Digoxin, ยาต้านการแข็งตัวของเลือด Warfarin, ยารักษาโรคกระเพาะ Cimetidine, ยาฆ่าเชื้อรา Ketoconazole, และยากันชัก Phenobarbital