ยามอร์ฟีน (Morphine)

มอร์ฟีนเป็นยาแก้ปวดชนิดออกฤทธิ์แรงที่สกัดได้จากต้นฝิ่น องค์การอนามัยโลกจัดให้มอร์ฟีนเป็น ยาจำเป็นขั้นพื้นฐาน สำหรับสถานพยาบาลระดับชุมชน เนื่องจากมีบทบาทสำคัญในการระงับปวดจากการผ่าตัด การรักษาภาวะน้ำท่วมปอดจากหัวใจวาย และการบรรเทาอาการปวดรุนแรงที่ไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยาแก้ปวดชนิดอื่น

อย่างไรก็ตาม มอร์ฟีนเป็นยาที่ทำให้เกิดการเสพติดได้ง่าย และการหยุดยาหลังใช้ต่อเนื่องทำได้ยาก ต้องใช้เวลานาน รัฐบาลของประเทศส่วนใหญ่จึงจัดมอร์ฟีนเป็นยาเสพติดให้โทษประเภท 2 การใช้ยาจำเป็นต้องอยู่ภายใต้การควบคุมของแพทย์ และใช้เฉพาะในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนเท่านั้น

การออกฤทธิ์ของมอร์ฟีน:

การรับรู้ความเจ็บปวดของร่างกายเกิดจากการส่งสัญญาณประสาทผ่านเซลล์ประสาทหลายระดับ ตั้งแต่บริเวณอวัยวะรับความรู้สึก ไขสันหลัง จนถึงสมอง ณ จุดเชื่อมต่อของเซลล์ประสาท (synapse) สัญญาณเหล่านี้สามารถถูกปรับเพิ่มหรือลดได้ โดยอาศัยสารสื่อประสาท (neurotransmitters) และตัวรับ (receptors) หลายชนิด

มอร์ฟีนออกฤทธิ์หลักโดยการจับกับตัวรับชนิด Mu opioid receptors (μ) ซึ่งกระจายอยู่ทั่วระบบประสาทส่วนกลางและส่วนปลาย ส่งผลให้การส่งผ่านสัญญาณความเจ็บปวดลดลงอย่างมีประสิทธิภาพ

1. ที่อวัยวะรับความรู้สึก มอร์ฟีนลดความไวของเซลล์ประสาทรับความรู้สึก ทำให้การรับรู้ความเจ็บปวดลดลง
2. ที่ไขสันหลัง มอร์ฟีนลดการหลั่งสารกระตุ้นความเจ็บปวด ได้แก่ Glutamate และ Substance P และลดการนำกระแสประสาทของเซลล์ผู้รับ ส่งผลให้สัญญาณความเจ็บปวดถูกยับยั้งอย่างมาก
3. ที่ก้านสมอง มอร์ฟีนลดการหลั่งของ GABA แต่เพิ่ม Norepinephrine และ 5-HT ทำให้การส่งสัญญาณจากไขสันหลังถูกกดลง
4. ที่สมองส่วนธาลามัส มอร์ฟีนลดการหลั่งของ GABA และเพิ่มระดับ Dopamine ทำให้เกิดความรู้สึกเคลิบเคล้ม ผ่อนคลาย และสุขสบาย (euphoria)

นอกจากนี้ มอร์ฟีนยังออกฤทธิ์กดศูนย์ควบคุมการไอในสมอง ทำให้ผู้ป่วยสงบลง และมีฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อเรียบของลำไส้และหลอดเลือด จึงช่วยลดอาการปวดจากการบีบตัวของลำไส้ และลดความดันโลหิตจากการขยายตัวของหลอดเลือด

การใช้ยาที่เหมาะสม

การใช้มอร์ฟีนควรอยู่ภายใต้การพิจารณาของแพทย์เท่านั้น เนื่องจากยามีผลข้างเคียงและความเสี่ยงสูง ผู้สั่งใช้ยาจำเป็นต้องรับผิดชอบต่อผลที่อาจเกิดขึ้น ไม่ใช่เป็นยาที่ผู้ป่วยควรเรียกร้องด้วยตนเอง

1. การใช้เพื่อการผ่าตัดและหัตถการทางการแพทย์

มอร์ฟีนมักถูกพิจารณาใช้โดยแพทย์และวิสัญญีแพทย์ในหัตถการที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดรุนแรง ไม่แนะนำให้ใช้ในสูติกรรม เนื่องจากยาสามารถผ่านรกและขับออกทางน้ำนมได้ อาจก่อให้เกิดความผิดปกติของระบบประสาทในทารก รวมถึงการกดการหายใจของทารกแรกเกิด ในกรณีจำเป็น แพทย์อาจเลือกใช้ยาในกลุ่มเดียวกันที่ออกฤทธิ์เร็วหรือสั้นกว่า เช่น Pethidine, Fentanyl หรือ Hydromorphone

2. ใช้รักษาภาวะน้ำท่วมปอดจากหัวใจวาย

มอร์ฟีนเป็นหนึ่งในยาที่ใช้ในภาวะฉุกเฉินนี้ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความดันโลหิตยังคงปกติและได้รับการช่วยหายใจอย่างเหมาะสม เนื่องจากยาช่วยขยายหลอดเลือดและทำให้ผู้ป่วยสงบ ไม่ต่อต้านเครื่องช่วยหายใจ

3. ใช้บรรเทาอาการปวดเรื้อรังจากมะเร็งหรือพยาธิสภาพที่ระบบประสาท

มอร์ฟีนไม่ใช่ยาแก้ปวดลำดับแรกสำหรับอาการปวดเรื้อรัง เนื่องจากทำให้เกิดการติดยาได้ง่ายและเกิดภาวะทนยา ผู้ป่วยจะต้องการขนาดยาที่สูงขึ้นหรือถี่ขึ้นเพื่อให้ได้ผลเดิม และผู้ป่วยจำนวนมากเสียชีวิตจากผลข้างเคียงของยา

โดยทั่วไปจะพิจารณาให้มอร์ฟีนเมื่อระดับความปวดอยู่ที่ 6 ขึ้นไป จากการประเมินพฤติกรรมของผู้ป่วย ดังตารางต่อไปนี้

พฤติกรรม	0	1	2
สีหน้า	สีหน้าผ่อนคลาย	หน้าตายู่ยี่	หน้านิ่วคิ้วขมวดตลอดเวลา กัดฟันแน่น
ความกระวนกระวาย	เงียบ ผ่อนคลาย เคลื่อนไหวปกติ	กระสับกระส่ายเป็นบางครั้ง	กระวนกระวายตลอดเวลา เคลื่อนไหวแขนขาและศีรษะ
ความตึงตัวของ กล้ามเนื้อ	กล้ามเนื้อผ่อนคลาย	กล้ามเนื้อตึงตัว งอนิ้วมือ นิ้วเท้า	กล้ามเนื้อแข็ง เกร็ง
การส่งเสียง	ปกติ	ครวญครางเป็นบางครั้ง	ร้องครวญครางตลอดเวลา
เมื่อปลอบโยน	สบายใจ ผ่อนคลาย	ผ่อนคลายได้ด้วยการสัมผัสหรือพูดคุยดึงความสนใจไปเรื่องอื่น	ไม่สามารถผ่อนคลายได้เลย ไม่ว่าจะสัมผัสหรือพูดคุย

มีบริษัทยาบางรายนำฤทธิ์กดการไอและฤทธิ์ลดการบีบตัวของลำไส้ของมอร์ฟีนมาผสมกับยาตัวอื่นเพื่อใช้รักษาอาการดังกล่าว ยาผสมเหล่านี้จัดเป็นยาเสพติดให้โทษประเภท 3 ซึ่งจำหน่ายได้เฉพาะในโรงพยาบาลและร้านขายยาที่เภสัชกรชั้นหนึ่งได้ขอใบอนุญาตขายยาเสพติดให้โทษแล้วเท่านั้น (ใบอนุญาตินี้ต้องต่ออายุทุกปี) การจำหน่ายโดยไม่ได้รับอนุญาตมีโทษตามกฎหมาย

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

มอร์ฟีนส่งผลต่อหลายระบบของร่างกาย ได้แก่

1. ระบบทางเดินอาหาร ทำให้กระเพาะและลำไส้หยุดการบีบตัวไปข้างหน้า ท้องจะผูก ถ้าแรงดันภายในยังสูงอยู่อาจเกิดการไหลย้อนกลับ ทำให้คลื่นไส้อาเจียนได้บ่อย (แพทย์บางท่านจึงนิยมสั่งยาแก้อาเจียนฉีดร่วมไปด้วยเลย) นอกจากนี้ยังลดการหลั่งน้ำย่อยของตับอ่อนและถุงน้ำดี ทำให้ท้องอืด น้ำดีคั่ง, Sphincter of Oddi หดตัว ทำให้ปวดท้องบิดได้
2. ระบบปัสสาวะ ทำให้ถ่ายปัสสาวะยากหรือไม่แรงเท่ากับปกติ
3. ระบบประสาท ทำให้ง่วง ซึม รูม่านตาเล็ก มีปฏิกิริยากระตุกต่าง ๆ เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะจากการการขยายตัวของหลอดเลือดในสมอง ทำให้ปวดศีรษะได้
4. ระบบหัวใจและหลอดเลือด หัวใจเต้นช้าลง ความดันโลหิตต่ำ วิงเวียนเมื่อเปลี่ยนท่า
5. ระบบการหายใจ ยากดศูนย์หายใจในสมอง ทำให้หายใจช้าลง คาร์บอนไดออกไซด์คั่งในเลือด ในขนาดสูงอาจทำให้หยุดหายใจได้ ยายังกดศูนย์การไอในสมอง ทำให้สูญเสียกลไกการทำความสะอาดหลอดลมและปอดตามธรรมชาติ เสี่ยงต่อการสำลักและเกิดปอดอักเสบ
6. ระบบภูมิคุ้มกัน ลดประสิทธิภาพของเม็ดเลือดขาวในการฆ่าเชื้อโรคที่แปลกปลอมเข้ามา
7. ระบบต่อมไร้ท่อ ยากระตุ้นการหลั่งฮอร์โมน Prolactin, Somatotropin, และ Antidiuretic ยาลดระดับฮอร์โมน LH แต่ส่วนใหญ่ไม่ทำให้เกิดอาการ
8. เพิ่มระดับฮีสตามีนในร่างกาย ทำให้เหงื่อออก คัน หน้าแดง ตัวบวม อาจมีหลอดลมตีบ ทำให้หายใจลำบาก
9. การติดยา เกิดการพึ่งพาทางจิตใจและร่างกาย เมื่อขาดยาอาจเกิดอาการรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิต

ด้วยเหตุนี้ จึงห้ามใช้มอร์ฟีนในผู้ป่วยที่กำลังจับหืดหอบ ผู้ที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง หรืออยู่ในภาวะช็อก (ความดันโลหิตตัวบนต่ำกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท) และควรใช้ด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษในผู้สูงอายุ ทารก สตรีมีครรภ์ สตรีให้นมบุตร และผู้ป่วยโรคเรื้อรังหลายชนิด

ปฏิกิริยาระหว่างยา

การใช้มอร์ฟีนร่วมกับยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม TCAs อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะ Serotonin syndrome (กลุ่มอาการที่มี Serotonin หลั่งมากเกินไป) ทำให้ปวดศีรษะ กระวนกระวาย สับสน ม่านตาขยาย เหงื่อออกมาก มีไข้สูง อาเจียน ท้องเสีย หัวใจเต้นผิดปกติ กล้ามเนื้อกระตุก ชัก และอาจเสียชีวิตได้

การใช้มอร์ฟีนร่วมกับยาต้านฮีสตามีน (เพื่อหวังผลแก้อาการแพ้ยา) อาจทำให้คนไข้หลับลึกเกินไป ทางที่ดีไม่ควรใช้ร่วมกัน ทำนองเดียวกัน การใช้มอร์ฟีนร่วมกับแอลกอฮอล์จะทำให้หลับลึกและความดันโลหิตลดลงมากจนเกิดอันตรายได้

การใช้มอร์ฟีนร่วมกับยา Rifampicin, Ritonavir ทำให้ระดับความเข้มข้นของมอร์ฟีนในกระแสเลือดลดต่ำลง ประสิทธิภาพในการบรรเทาปวดก็จะลดลงไปด้วย ในทางตรงกันข้าม การใช้มอร์ฟีนร่วมกับยา Cimetidine, Zidovudine จะทำให้ระดับความเข้มข้นของมอร์ฟีนในกระแสเลือดสูงขึ้นจนอาจเป็นพิษ ขณะเดียวกัน การใช้มอร์ฟีนร่วมกับยา Warfarin จะทำให้ระดับ Warfarin ในเลือดสูงขึ้นจนมีเลือดออกง่ายขึ้น ในทางตรงกันข้าม การใช้มอร์ฟีนร่วมกับยา Ciprofloxacin จะลดระดับยา Ciprofloxacin ลงจนอาจไม่สามารถฆ่าเชื้อได้

สรุป

มอร์ฟีนเป็นยาแก้ปวดที่มีประสิทธิภาพสูงและมีความจำเป็นอย่างยิ่งในทางการแพทย์ โดยเฉพาะในภาวะปวดรุนแรงและสถานการณ์ฉุกเฉิน อย่างไรก็ตาม ยานี้มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดผลข้างเคียง การติดยา และพิษจากยา การใช้มอร์ฟีนจึงต้องอยู่ภายใต้การพิจารณาและการควบคุมของแพทย์อย่างเคร่งครัด เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดและลดอันตรายต่อผู้ป่วยให้น้อยที่สุด