ยามอร์ฟีน (Morphine)

มอร์ฟีนเป็นยาแก้ปวดอย่างแรงที่ได้จากต้นฝิ่น องค์การอนามัยโลกจัดมอร์ฟีนเป็นยาจำเป็นขั้นพื้นฐานของสถานพยาบาลระดับชุมชน ถือเป็นยาที่จำเป็นมากสำหรับการผ่าตัด การรักษาน้ำท่วมปอดจากภาวะหัวใจวาย และการระงับอาการปวดชนิดที่ไม่สามารถใช้ยาแก้ปวดชนิดอื่นบรรเทาได้แล้ว แต่เนื่องจากยาเสพติดได้ง่ายมาก และการงดเสพจะก็ทำได้ยาก ต้องใช้เวลานาน รัฐบาลของแทบทุกประเทศจึงจัดมอร์ฟีนเป็นยาเสพติดให้โทษประเภท 2 ต้องใช้ภายใต้ความควบคุมของแพทย์ และใช้เฉพาะในกรณีที่จำเป็นเท่านั้น

การออกฤทธิ์ของมอร์ฟีน:

การส่งผ่านความรู้สึกทางกายของคนเราไปยังสมองต้องอาศัยเซลล์ประสาทหลายตัวคอยรับส่งสัญญาณต่อกันเป็นทอด ๆ ตรงจุดเชื่อมต่อของเซลล์ประสาท สัญญาณอาจถูกปรับเปลี่ยนโดยการเพิ่มหรือลดสารสื่อประสาทต่าง ๆ (neurotransmitters) เมื่อมีการกระตุ้นหรือยับยั้งตัวรับ (receptors) หลายชนิดบนผิวของเซลล์ผู้ส่งหรือผู้รับ ยามอร์ฟีนออกฤทธิ์โดยจับกับตัวรับที่มีชื่อว่า Mu opiates receptors (μ) ซึ่งกระจายอยู่ทั่วไปในระบบประสาท

  1. ที่อวัยวะรับความรู้สึก มอร์ฟีนจะไปลดความไวของเซลล์ประสาทรับความรู้สึก
  2. ที่ไขสันหลัง มอร์ฟีนจะไปลดการหลั่งสารกระตุ้นความเจ็บปวด (Glutamate และ Substance P) ของเซลล์ผู้ส่ง และไปลดการนำไฟฟ้าของเซลล์ผู้รับ ทำให้ลดความเจ็บปวดลงไปได้มาก
  3. ที่ก้านสมอง มอร์ฟีนจะไปลดการหลั่งของ GABA แต่ไปเพิ่ม Norepinephrine และ 5-HT แทน ทำให้ไขสันหลังไม่ทำงาน
  4. ที่สมองส่วนธาลามัส มอร์ฟีนจะไปลดการหลั่งของ GABA แต่ไปเพิ่มระดับของ Dopamine ทำให้เกิดความรู้สึกเคลิบเคล้ม มีความสุข (euphoria)

นอกจากนี้ มอร์ฟีนยังมีฤทธิ์กดการทำงานของศูนย์ควบคุมการไอในสมอง ทำให้คนไข้สงบขึ้น และออกฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อเรียบที่ผนังลำไส้และที่หลอดเลือด ทำให้ลดอาการปวดที่เกิดจากการบีบตัวของลำไส้ และลดความดันโลหิตจากการคลายตัวของผนังหลอดเลือด

การใช้ยาที่เหมาะสม

การใช้ยามอร์ฟีนที่เหมาะสมคือการให้แพทย์เป็นผู้พิจารณา เพราะยามีผลข้างเคียงมากมายดังจะได้กล่าวในหัวข้อถัดไป และผู้ให้ยามีหน้าที่รับผิดชอบต่อผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้น ไม่ใช่ผู้เรียกร้องยา

  1. ใช้เพื่อการผ่าตัดและการทำหัตถการทางการแพทย์ที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดมาก

    2. โดยทั่วไปแพทย์และวิสัญญีแพทย์เป็นผู้พิจารณาในกรณีนี้อยู่แล้ว ยามอร์ฟีนไม่แนะนำให้ใช้ในสูติกรรมเพราะยาผ่านรกและขับออกทางน้ำนมได้ การให้ยาในระหว่างตั้งครรภ์อาจเกิดความผิดปกติของระบบประสาทในทารก (Neural tube defects) การให้ยาในช่วงที่เจ็บท้องคลอดอาจกดการหายใจของทารก การให้ยาในช่วงหลังคลอด ทารกที่ได้นมมารดาอาจเกิดภาวะติดยา ในกรณีจำเป็นแพทย์อาจพิจารณาให้ยากลุ่มเดียวกันแต่ออกฤทธิ์ได้เร็วกว่า และ/หรือ สั้นกว่าแทน เช่น Pethidine, Fentanyl, Hydromorphone

  2. ใช้รักษาภาวะน้ำท่วมปอดจากหัวใจวาย

    3. มอร์ฟีนเป็นหนึ่งในบรรดายารักษาภาวะฉุกเฉินนี้หากความดันโลหิตยังปกติและผู้ป่วยได้รับการช่วยหายใจไว้อย่างดีแล้ว เนื่องจากยาขยายหลอดเลือดได้ดีและทำให้ผู้ป่วยสงบ ไม่ต้านเครื่องช่วยหายใจ

  3. ใช้บรรเทาอาการปวดเรื้อรังจากมะเร็งหรือพยาธิสภาพที่ระบบประสาท

    4. ยามอร์ฟีนและเพื่อนร่วมกลุ่มมิได้เป็นยาแก้ปวดตัวแรกที่แนะนำให้ใช้บรรเทาอาการปวดเรื้อรังเหล่านี้ เนื่องจากผู้ป่วยจะติดยาง่ายมาก ทันทีที่ผู้ป่วยได้ยากลุ่มนี้ ยาแก้ปวดกลุ่มอื่นที่เคยใช้มาทั้งหมดจะไม่มีความหมายเลย เพราะยากลุ่มอื่นไม่ได้ทำให้รู้สึกมีความสุขเหมือนยากลุ่มนี้ แล้วเมื่อใช้ไปสักพักผู้ป่วยจะเกิดการทนยา ทำให้ต้องการปริมาณยาเพิ่มขึ้นหรือถี่ขึ้นเพื่อระงับปวด และส่วนใหญ่จะเสียชีวิตจากผลข้างเคียงของยา

    ระดับความปวดที่เหมาะสมจะให้ยากลุ่มมอร์ฟีนคือตั้งแต่ระดับ 6 ขึ้นไป โดยอาศัยการประเมินคะแนนความปวดจากพฤติกรรมของผู้ป่วยดังนี้

    พฤติกรรม012
    สีหน้าสีหน้าผ่อนคลายหน้าตายู่ยี่หน้านิ่วคิ้วขมวดตลอดเวลา กัดฟันแน่น
    ความกระวนกระวายเงียบ ผ่อนคลาย เคลื่อนไหวปกติกระสับกระส่ายเป็นบางครั้งกระวนกระวายตลอดเวลา เคลื่อนไหวแขนขาและศีรษะ
    ความตึงตัวของ กล้ามเนื้อกล้ามเนื้อผ่อนคลายกล้ามเนื้อตึงตัว งอนิ้วมือ นิ้วเท้ากล้ามเนื้อแข็ง เกร็ง
    การส่งเสียงไม่ส่งเสียงผิดปกติร้องครวญครางเป็นบางครั้งร้องครวญคราง ตลอดเวลา
    เมื่อปลอบโยนสบายใจ ผ่อนคลายผ่อนคลายได้ด้วยการสัมผัสหรือพูดคุยดึงความสนใจไปเรื่องอื่นไม่สามารถผ่อนคลายได้เลย ไม่ว่าจะสัมผัสหรือพูดคุย

มีบริษัทยาบางรายนำฤทธิ์กดการไอและฤทธิ์ลดการบีบตัวของลำไส้ของมอร์ฟีนมาผสมกับยาตัวอื่นเพื่อใช้รักษาอาการดังกล่าว กรณีนี้จะถือว่ายาผสมเหล่านี้เป็นยาเสพติดให้โทษประเภท 3 จำหน่ายได้เฉพาะในโรงพยาบาลและร้านขายยาที่เภสัชกรชั้นหนึ่งได้ขอใบอนุญาตขายยาเสพติดให้โทษแล้วเท่านั้น (ใบอนุญาตินี้ต้องต่ออายุทุกปี) ผิดไปจากนี้ผู้จำหน่ายมีโทษจำคุกไม่เกิน 1 ปี หรือปรับไม่เกิน 10,000 บาท หรือทั้งจำทั้งปรับ (ม.71)

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

มอร์ฟีนทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในระบบต่าง ๆ ของร่างกายดังนี้

  1. ระบบทางเดินอาหาร ทำให้กระเพาะและลำไส้หยุดการบีบตัวไปข้างหน้า ท้องจะผูก ถ้าแรงดันภายในยังสูงอยู่อาจเกิดการไหลย้อนกลับ ทำให้มีอาการคลื่นไส้อาเจียนได้บ่อย (แพทย์บางท่านจึงนิยมสั่งยาแก้อาเจียนฉีดร่วมไปด้วยเลย) นอกจากนั้นมอร์ฟีนยังลดการหลั่งน้ำย่อยของตับอ่อนและถุงน้ำดี ทำให้ท้องอืด น้ำดีคั่ง และทำให้หูรูดตรงทางเปิดของน้ำดี (sphincter of Oddi) หดตัว ผู้ป่วยอาจเกิดอาการปวดท้องบิดได้

  2. ระบบปัสสาวะ ทำให้ถ่ายปัสสาวะยากหรือไม่แรงเท่ากับปกติ

  3. ระบบประสาท ทำให้ง่วง ซึม รูม่านตาเล็ก มีปฏิกิริยากระตุกต่าง ๆ ความดันภายในช่องกะโหลกศีรษะจะเพิ่มขึ้นจากการการขยายตัวของหลอดเลือดในสมอง ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดศีรษะได้

  4. ระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต ยากดก้านสมองส่วนที่ควบคุมการเต้นของหัวใจ ทำให้หัวใจเต้นช้าลง และยังทำให้หลอดเลือดฝอยส่วนปลายขยายตัว ความดันโลหิตจะลดลงด้วย เวลาลุกขึ้นช่วงที่ยาออกฤทธิ์อาจวิงเวียน หน้ามืด

  5. ระบบการหายใจ ยากดศูนย์หายใจในสมอง ทำให้หายใจช้าลง คาร์บอนไดออกไซด์คั่งในเลือด ในขนาดสูงอาจทำให้หยุดหายใจได้ ยายังกดศูนย์การไอในสมอง ทำให้สูญเสียกลไกการทำความสะอาดหลอดลมและปอดตามธรรมชาติ เสี่ยงต่อการสำลักและเกิดปอดอักเสบ

  6. ระบบภูมิคุ้มกัน ยาลดการทำงานของเม็ดเลือดขาวในการฆ่าเชื้อโรคที่แปลกปลอมเข้ามา

  7. ระบบต่อมไร้ท่อ ยากระตุ้นการหลั่งฮอร์โมน Prolactin, Somatotropin, และ Antidiuretic ยาลดระดับฮอร์โมน LH แต่ส่วนใหญ่ไม่ทำให้เกิดอาการ

  8. การเพิ่มระดับฮีสตามีนในร่างกาย ทำให้เหงื่อออก เกิดอาการคัน หน้าแดง ตัวบวม บางรายอาจมีหลอดลมตีบ ทำให้หายใจลำบาก

  9. การติดยา มีทั้งอาการพึ่งยาทางจิตใจ ถ้าไม่ได้รับจะไม่เป็นสุข หงุดหงิด กังวล กลัว อยากยา และอาการพึ่งยาทางร่างกาย เช่น หาวนอนแต่นอนไม่หลับ น้ำมูกน้ำตาไหล เหงื่อออกมาก ม่านตาขยาย ปวดกล้ามเนื้อ ปวดท้อง ท้องเดิน อาเจียน ตัวสั่น ทุรนทุราย เป็นตะคริว ชัก อาจถ่ายเป็นเลือดที่ชาวบ้าน เรียกว่า “ลงแดง” รายที่รุนแรงอาจเสียชีวิตได้

ด้วยผลข้างเคียงที่มากมายและร้ายแรงดังกล่าว จึงห้ามใช้มอร์ฟีนในผู้ป่วยที่กำลังจับหืดหอบ ในผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง และในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อค (ความดันโลหิตตัวบนต่ำกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท) และควรระวังการใช้ยาในผู้สูงอายุ เด็กที่อายุต่ำกว่า 3 เดือน สตรีมีครรภ์ สตรีที่อยู่ในภาวะให้นมบุตร ผู้ป่วยที่ขาดไทรอยด์ฮอร์โมน ผู้ป่วยโรคไต ผู้ที่ได้รับบาดเจ็บบริเวณศีรษะ ผู้ที่มีความดันโลหิตต่ำ ผู้ที่มีต่อมลูกหมากโต ผู้ที่มีการอักเสบของระบบทางเดินอาหาร (เช่น ลำไส้อักเสบ) ผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง ผู้ป่วยโรคถุงน้ำดี (เช่น ถุงน้ำดีอักเสบ นิ่วในถุงน้ำดี) เป็นต้น

ปฏิกิริยาระหว่างยา

การใช้มอร์ฟีนร่วมกับยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม TCAs อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะ Serotonin syndrome (กลุ่มอาการที่มี Serotonin หลั่งมากเกินไป) ทำให้ปวดศีรษะ กระวนกระวาย สับสน ม่านตาขยาย เหงื่อออกมาก มีไข้สูง อาเจียน ท้องเสีย หัวใจเต้นผิดปกติ กล้ามเนื้อกระตุก ชัก และอาจเสียชีวิตได้

การใช้มอร์ฟีนร่วมกับยาต้านฮีสตามีน (เพื่อหวังผลแก้อาการแพ้ยา) อาจทำให้คนไข้หลับลึกเกินไป ทางที่ดีไม่ควรใช้ร่วมกัน ทำนองเดียวกัน การใช้มอร์ฟีนร่วมกับแอลกอฮอล์จะทำให้หลับลึกและความดันโลหิตลดลงมากจนเกิดอันตรายได้

การใช้มอร์ฟีนร่วมกับยา Rifampicin, Ritonavir ทำให้ระดับความเข้มข้นของมอร์ฟีนในกระแสเลือดลดต่ำลง ประสิทธิภาพในการบรรเทาปวดก็จะลดลงไปด้วย ในทางตรงกันข้าม การใช้มอร์ฟีนร่วมกับยา Cimetidine, Zidovudine จะทำให้ระดับความเข้มข้นของมอร์ฟีนในกระแสเลือดสูงขึ้นจนอาจเป็นพิษ ขณะเดียวกัน การใช้มอร์ฟีนร่วมกับยา Warfarin จะทำให้ระดับ Warfarin ในเลือดสูงขึ้นจนมีเลือดออกง่ายขึ้น ในทางตรงกันข้าม การใช้มอร์ฟีนร่วมกับยา Ciprofloxacin จะลดระดับยา Ciprofloxacin ลงจนอาจไม่สามารถฆ่าเชื้อได้