กลุ่มยาไนอาซิน (Niacin)

กลุ่มยาไนอาซิน หรือกรดนิโคตินิก (Nicotinic acid) เป็นรูปหนึ่งของวิตามินบี 3 ที่มีอยู่ในอาหารทั่วไป รูปนี้เมื่อใช้ในขนาดสูงจะมีประสิทธิภาพในการเพิ่ม HDL, ลดไตรกลีเซอไรด์, และลด LDL ในเลือดด้วย แต่ผลข้างเคียงของรูปนี้คือทำให้ผิวหนังแดง แสบร้อน หรือคัน รู้สึกเหมือนมีอะไรมาไต่ตลอดเวลา ซึ่งคนส่วนใหญ่มักรำคาญจนทนไม่ได้ ขณะที่ Niacinamide หรือ Nicotinamide ไม่พบผลข้างเคียงนี้ แต่ก็ไม่มีฤทธิ์รักษาไขมันในเลือดผิดปกติ

กลุ่มยาไนอาซินที่จะกล่าวถึงนี้จะรวมถึงยา Acipimox ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของกรดนิโคตินิกด้วย

ที่มาและการออกฤทธิ์:

กลุ่มยาไนอาซินถูกใช้เป็นยาลดไขมันในเลือดมาตั้งแต่ปีค.ศ. 1954 ตั้งแต่ที่ยังไม่ทราบกลไกการออกฤทธิ์ จนกระทั่งมีการค้นพบตัวรับนิโคตินิกที่อวัยวะต่าง ๆ ตัวรับนิโคตินิกที่เนื้อเยื่อไขมันเมื่อถูกกระตุ้นจะยับยั้งการสลายไขมัน ทำให้กรดไขมันในเลือดลดลง ตับจึงมีทรัพยากรในการสร้างไตรกลีเซอไรด์ลดลง ระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดจึงค่อย ๆ ลดลง ส่วนกลไกการลด LDL และเพิ่ม HDL ยังไม่เป็นที่เข้าใจชัดเจน

แต่ที่ชัดเจนคือตัวรับนิโคตินิกที่ผิวหนังเมื่อถูกกระตุ้นจะทำให้ macrophage หลั่ง prostaglandins D₂ และ E₂ ออกมามากขึ้น ซึ่ง prostaglandins ทั้งสองตัวนี้เมื่อไปจับกับตัวรับจะขยายหลอดเลือดฝอยที่ผิวหนัง ทำให้ผิวหนังนูนแดง คันหรือแสบร้อน

นอกจากนั้นไนอาซินที่รับประทานเข้าไปจะถูกตับเมตาบอไลต์ 2 ทาง คือ

1. Glycine pathway โดย glycine จะจับกับไนอาซินแล้วเปลี่ยนเป็น Nicotinuric acid ซึ่งเป็นเมตาบอไลต์ที่มีความสัมพันธ์กับการเกิดอาการหน้าแดง
2. Amidation pathway โดยไนอาซินจะถูกเปลี่ยนเป็น Nicotinamide, 6-Hydroxynicotinamide, Nicotinamide-N-oxide, N-Methylnicotinamide, และ Nicotinamide adenine dinucleotide ซึ่งเมตาบอไลต์เหล่านี้มีความสัมพันธ์กับการเกิดพิษต่อตับ

เมตาบอไลต์ทั้งหมดของไนอาซินจะถูกขับทิ้งทางปัสสาวะ

ยาในกลุ่มไนอาซินที่ได้รับอนุมัติให้ใช้รักษาไขมันในเลือดผิดปกติปัจจุบันมี 3 ตัว คือ Niacin intermediate release (IR), Niacin extended release (ER), และ Acipimox

- Niacin IR จะดูดซึมในทางเดินอาหารได้รวดเร็วใน 1-2 ชั่วโมง ถูกเมตาบอไลต์ที่ตับทาง Glycine pathway จึงมีผลข้างเคียงเรื่องหน้าแดง ร้อนวูบวาบเด่น

- Niacin ER จะค่อย ๆ ดูดซึมอย่างช้า ๆ ในเวลา 8-12 ชั่วโมง จึงถูกเมตาบอไลต์ที่ตับอย่างช้า ๆ ทั้งทาง Glycine pathway และ Amidation pathway ผลข้างเคียงเรื่องหน้าแดงและพิษต่อตับจึงมีความรุนแรงน้อย

- Acipimox เป็นอนุพันธ์ของไนอาซินที่มีฤทธิ์ลดไตรกลีเซอไรด์และเพิ่ม HDL ได้ใกล้เคียงกับไนอาซิน แต่ไม่ถูกเมตาบอไลต์ที่ตับ และไม่จับกับพลาสมาโปรตีน ยาถูกขับออกทางไตช้า ๆ ในรูปเดิม จึงมีผลข้างเคียงทางผิวหนังและพิษต่อตับน้อยกว่า แต่ถ้าใช้ในขนาดสูงก็ยังอาจทำให้เกิดความผิดปกติของตับ, ระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติ, และทำให้เกิดอาการของโรคเกาต์ได้

การใช้ยาที่เหมาะสม

เนื่องจากฤทธิ์รักษาไขมันในเลือดผิดปกติที่ต้องใช้ขนาดสูงและมีผลข้างเคียงมาก กลุ่มยาไนอาซินจึงมิได้ใช้เพื่อการนี้นัก แต่ใช้ในรายที่ขาดวิตามินบี 3 และเป็นยาเสริมยารักษาไขมันในเลือดผิดปกติกลุ่มอื่น

1. ใช้รักษาโรคหนังกระ หรือเพลลากรา (Pellagra)

โรคเพลลากรามักเกิดในประเทศที่ประชาชนกินข้าวโพดเป็นอาหารหลัก เนื่องจากข้าวโพดขาดกรดอะมิโนทริปโตแฟน (Tryptophan) ทริปโตแฟนนี้จะเปลี่ยนเป็นไนอาซินในร่างกายโดยอาศัยวิตามินบี 6 ช่วย ดังนั้นผู้ป่วยที่ขาดทริปโตแฟนก็จะขาดไนอาซิน รวมทั้งวิตามินอื่น ๆ ด้วย

อาการของโรคประกอบด้วย 3 D คือ Diarrhea (ท้องเดิน), Dermatitis (ผิวหนังอักเสบ) และ Dementia (สติวิปลาส) นอกจากนั้นยังมีอาการร่วมอื่นเช่น เบื่ออาหาร อาเจียน แสบในปากและลำคอ ลิ้นเป็นแผล อาการผิวหนังอักเสบจะเป็นบริเวณที่ถูกแสงแดดโดยเริ่มแรกจะอักเสบ นูน แดง ต่อมาจะเปลี่ยนเป็นสีน้ำตาลไหม้ แห้ง หยาบ กร้าน หนา ขรุขระ ตกสะเก็ดแล้วลอก จนมีสีดำคล้ำคล้ายสวมถุงมือหรือถุงเท้าดำ จึงเรียกว่า "โรคหนังกระ" เมื่อโรคนี้เป็นมากขึ้นจะมีอาการทางจิตประสาท ผู้ป่วยจะซึมเศร้า หงุดหงิด ตกใจง่าย เวียนศีรษะ มึนงง นอนไม่หลับ ความจำเสื่อม กล้ามเนื้ออ่อนกำลัง ความคิดฟุ้งซ่าน หลงผิด (Delusion) ถ้าเป็นเรื้อรังมีโอกาสวิกลจริตได้

โรคนี้รักษาได้ด้วยการให้สารอาหารพวกวิตามินบีรวมและ ทริปโตโฟน ขนาดของไนอาซินในการรักษาขึ้นกับความรุนแรงของโรค ทั่วไปอาจใช้รูปยาเม็ดกินวันละ 250-500 mg ในผู้ใหญ่ที่เป็นมากหรือในเด็กควรเริ่มด้วยรูปฉีด โดย
- ผู้ใหญ่ ใช้ขนาด 50-100 mg ฉีดเข้ากล้าม 5 ครั้ง/วัน หรือใช้ขนาด 25-100 mg ผสมในน้ำเกลือหยดเข้าทางหลอดเลือดดำช้า ๆ วันละ 2 ครั้ง
- เด็ก ใช้ขนาด 25-300 mg/วัน ผสมในน้ำเกลือหยดเข้าทางหลอดเลือดดำ
เมื่ออาการทางจิตประสาทและแผลในปากดีขึ้นจึงค่อยเปลี่ยนเป็นรูปรับประทานไม่เกินวันละ 500 mg จนกระทั่งอาการหายสนิท

อาหารที่ควรรับประทานเพื่อป้องกันโรคนี้ ได้แก่ เนื้อสัตว์ทุกชนิด ตับ ถั่วต่าง ๆ ข้าว ผัก ผลไม้ ไข่

2. ใช้เสริมยารักษาไขมันในเลือดกลุ่มอื่นหากยังมีไตรกลีเซอไรด์สูงร่วมกับ HDL ต่ำ

ขนาดและการใช้ยาแต่ละตัว คือ

• Niacin IR   1000-5000 mg/วัน แบ่งให้วันละ 3 ครั้งพร้อมอาหาร (ในเด็กใช้ขนาด 5-20 mg/kg/วัน ไม่ควรใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 4 ปี) เพื่อลดอาการหน้าแดงควรเริ่มที่ขนาด 500 mg/วันก่อน ค่อย ๆ ปรับขึ้นทีละ 500-1000 mg ทุก 1 เดือน และไม่ควรรับประทานพร้อมอาหารเผ็ดร้อน เพราะจะทำให้หน้าแดงมากขึ้น อาจรับประทานยาแอสไพรินหรือยากลุ่มเอนเสด 1 เม็ด ก่อนรับประทานยาไนอาซินประมาณ 30 นาทีเพื่อลดอาการหน้าแดง
• Niacin ER   1000-2000 mg/วัน วันละครั้ง (ยังไม่มีข้อมูลการใช้ยานี้ในเด็ก)
• Acipimox   500-750 mg/วัน แบ่งให้วันละ 2-3 ครั้ง พร้อมอาหาร (ไม่ควรใช้ในเด็ก) ถ้าไตเสื่อม eGFR 40-80 ml/min ใช้ไม่เกิน 250 mg วันละครั้ง ถ้า eGFR 20-40 ml/min ใช้ไม่เกิน 250 mg วันเว้นวัน

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ผลข้างเคียงที่สำคัญของกลุ่มยาไนอาซินได้แก่ หน้าแดง คันตามผิวหนัง ผิวแห้ง คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องเสีย อาหารไม่ย่อย ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อตับ

การดื่มแอลกอฮอล์ในช่วงที่ใช้ยาไนอาซินจะทำให้อาการหน้าแดง คันตามผิวหนังเป็นมากขึ้น

ควรระวังการใช้ยากลุ่มไนอาซินในผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคเกาท์ เพราะไนอาซินมักทำให้คุมน้ำตาลยากขึ้น และโรคเกาท์กำเริบ

ยากลุ่มนี้ห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคตับ โรคไต เด็กเล็ก หญิงมีครรภ์ และหญิงที่ให้นมบุตร

ปฏิกิริยาระหว่างยา

หากใช้ร่วมกับยากลุ่มสแตตินอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อกล้ามเนื้อและตับ

หากใช้ร่วมกับยากลุ่มเรซินต้องกินไนอาซินก่อนกินเรซินประมาณ 1 ชั่วโมง หรือหลังกินเรซินประมาณ 4-6 ชั่วโมง เพราะยากลุ่มเรซินจะลดการดูดซึมของไนอาซิน

การใช้ยาแอสไพรินป้องกันอาการหน้าแดงจากไนอาซินอาจรบกวนการกำจัดกรดนิโคตินิกออกจากร่างกาย

การใช้ไนอาซินร่วมกับยาลดความดันโลหิตกลุ่ม ganglionic blocking agents (เช่น Clonidine) และ vasoactive drugs (เช่น Hydralazine) อาจทำให้ยาลดความดันสองกลุ่มนี้ออกฤทธิ์แรงขึ้นจนทำให้มีความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่าได้ (postural hypotension)

บรรณานุกรม

1. "Niacin." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia. (11 กันยายน 2561).
2. "Acipimox." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia. (11 กันยายน 2561).
3. "Niacin - Drug Summary ." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา PDR. (13 กันยายน 2561).