ยาพราซูเกรล (Prasugrel, Effient^®)

พราซูเกรลเป็นยาต้านเกล็ดเลือดที่ออกฤทธิ์โดยไปจับกับ ADP receptor ตรงตำแหน่ง P2Y₁₂ อย่างถาวร เหมือนโคลพิโดเกรล แต่ออกฤทธิ์เร็วกว่าเพราะถูกตับเปลี่ยนเป็นสารออกฤทธิ์เพียงขั้นตอนเดียว และยับยั้ง ADP receptor ได้ดีกว่าโคลพิโดเกรล จากการศึกษาเปรียบเทียบผลการรักษาภาวะหลอดเลือดโคโรนารีอุดตันเฉียบพลันระหว่างยาโคลพิโดเกรลกับพราซูเกรล (TRITON-TIMI 38) พบว่ายาพราซูเกรลให้ผลลัพธ์ดีกว่า แต่ก็ทำให้เกิดเลือดออกรุนแรงมากกว่าโคลพิโดเกรล โดยเฉพาะในกลุ่มที่มี อายุ ≥ 75 ปี, น้ำหนักตัว < 60 kg, มีประวัติ stroke หรือ TIA FDA ของสหรัฐอเมริกาจึงไม่แนะนำใช้ยาพราซูเกรลในกลุ่มผู้ป่วย 3 กลุ่มดังกล่าว ยายังไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติของไทย

ที่มาและการออกฤทธิ์:

พราซูเกรลเป็นอนุพันธ์ของ Thienopyridine ที่อยู่ในรูป Prodrug คือตัวมันเองไม่มีฤทธิ์ ต้องผ่านการเมตาบอไลต์ที่ตับด้วยเอนไซม์ cytochrome P450 ก่อนจึงจะออกฤทธิ์ได้ แต่ยานี้ถูกดูดซึมอย่างรวดเร็ว ฤทธิ์ยับยั้งการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดจะเกิดหลังรับประทานยาเพียง 30 นาที ยาออกฤทธิ์โดยการจับกับ P2Y₁₂ receptor บนเกล็ดเลือดอย่างจำเพาะเจาะจงและถาวร หากหยุดยาต้องใช้เวลา 7-10 วัน การเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดถึงจะกลับมาเป็นปกติ ปัจจัยทางเภสัชพันธุศาสตร์ไม่มีผลต่อการออกฤทธิ์ของยาเหมือนโคลพิโดเกรล

อาหารไม่มีผลต่อปริมาณยาที่จะถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด หลังการดูดซึมจะถูก hydrolysis ทั้งหมดกลายเป็น thiolactone แล้วถูกเมตาบอไลต์ที่ตับโดยเอนไซม์ CYP3A4 และ CYP2B6 ให้เป็น active metabolite (R 138727) ซึ่งฤทธิ์จับกับ P2Y₁₂ receptor

Active metabolite ของพราซูเกรลที่ยังไม่ได้จับกับ P2Y₁₂ receptor จะจับกับอัลบูมินในพลาสมา ร้อยละ 68 ถูกขับออกทางปัสสาวะ อีกร้อยละ 27 ถูกขับออกทางอุจจาระ โดยมีค่าครึ่งชีวิตของเมตาบอไลต์หลักประมาณ 7 ชั่วโมง

การใช้ยาที่เหมาะสม

1. ใช้รักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน

ทั้งในกลุ่ม non-ST-elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) และ ST-elevation acute coronary syndrome (STE-ACS) ให้ผลเทียบเท่ายาโคลพิโดเกรล ข้อบ่งใช้ของพราซูเกรลที่เหนือกว่าโคลพิโดเกรลมีข้อเดียว คือ รักษาภาวะหลอดเลือดโคโรนารีตีบตันเฉียบพลันที่เข้ารับการใส่สเต๊นท์ แนะนำให้ใช้ยาพราซูเกรล loading dose 60 mg ตามด้วย 10 mg ร่วมกับยาแอสไพรินขนาด 75-100 mg รับประทานวันละครั้ง หลังอาหาร หลังใส่สเต๊นท์เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 1 ปี หากไม่มีอาการไม่พึงประสงค์เกิดขึ้น หลัง 1 ปี ให้คงแต่ยาแอสไพริน

ในผู้ป่วยที่อายุ > 75 ปี หรือมีน้ำหนักน้อยกว่า 60 กิโลกรัม ให้ลดขนาดเหลือ loading dose 30 mg ตามด้วย 5 mg วันละครั้ง และต้องมีคำเตือนว่าอาจเกิดเลือดออกขั้นรุนแรงถึงแก่ชีวิตได้ (ข้อห้ามใช้ดูด้านล่าง)

ข้อห้ามใช้

ห้ามใช้ยาพราซูเกรลในผู้ป่วยต่อไปนี้

• ผู้ป่วยที่กำลังมีเลือดออก เช่น เลือดออกในทางเดินอาหาร เลือดออกในกะโหลกศีรษะ เลือดออกจากทางเดินปัสสาวะ ไอเป็นเลือด เลือดออกในลูกตา และภาวะเลือดออกง่ายอื่น ๆ
• ผู้ป่วยที่ประวัติหลอดเลือดในสมองตีบ แตก หรือสมองขาดเลือดชั่วคราว (TIA)
• ผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับบกพร่องรุนแรง (Child Pugh Class C)
• ผู้ที่มีประวัติแพ้องค์ประกอบใด ๆ ในยานี้ (ในแต่ละเม็ดของพราซูเกรลยังมีตัวยาอื่นที่ไม่สำคัญ ได้แก่ croscarmellose sodium, hypromellose (E464), mannitol E421, microcrystalline cellulose, magnesium stearate, ferric oxide E172, talc, lactose monohydrate, titanium dioxide, และ triacetin)

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือการมีเลือดออกง่าย โดยเฉพาะผู้ที่ใช้พราซูเกรลร่วมกับแอสไพริน ผลข้างเคียงอื่น ๆ ถือว่าพบน้อย ได้แก่ โลหิตจาง, เกร็ดเลือดต่ำชนิด TTP, อาการแพ้แบบ Anaphylaxis, มีไข้, ออกผื่น

ผู้ที่มีไตวาย และผู้ที่มีการทำงานของตับบกพร่องเล็กน้อยถึงปานกลาง (Child Pugh Class A, B) ไม่มีข้อห้ามในการใช้ และไม่มีคำแนะนำให้ลดขนาดยา แต่ควรใช้อย่างระมัดระวัง มีการติดตามการทำงานของไต ระดับเม็ดเลือด และสังเกตจ้ำเลือดตามผิวหนังอยู่เสมอ

ควรหยุดยาต้านเกร็ดเลือดทุกชนิด 1 สัปดาห์ ก่อนผ่าตัด ทำฟัน หรือทำหัตถการใด ๆ ที่มีเลือดออก

ยังไม่มีการศึกษาการใช้ยานี้ในเด็ก หญิงมีครรภ์ และหญิงที่อยู่ในช่วงให้นมบุตร

ปฏิกิริยาระหว่างยา

เนื่องจากยาพราซูเกรลต้องถูกเมตาบอไลต์โดยกลุ่มเอนไซม์ cytochrome P450 เพื่อที่จะออกฤทธิ์ ยาที่ใช้เอนไซม์เหล่านี้ในการสลายยาจะทำให้ฤทธิ์ของยาพราซูเกรลลดลง ยาเหล่านี้ได้แก่ ยาลดกรด เช่น cimetidine, omeprazole, esmoprazole, lansoprazole ส่วนยากลุ่มอื่นไม่ค่อยมีผลต่อระดับ Active metabolite ของพราซูเกรล

นอกจากนั้นยังไม่ควรใช้พราซูเกรลร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือด หรือยาสลายลิ่มเลือด เพราะจะยิ่งทำให้เลือดออกง่ายขึ้น

บรรณานุกรม

1. Stephen D. Wiviott, et al. 2007. "Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา N Engl J Med. 2007;357:2001-2015. (3 สิงหาคม 2564).
2. Stephen D. Wiviott, et al. 2010. "Prasugrel." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Circulation. 2010;122(4):394–403. (7 สิงหาคม 2564).
3. "HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION: EFFIENT (prasugrel) tablets." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา fda.gov. (3 สิงหาคม 2564).
4. "Prasugrel." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา DrugBank (1 สิงหาคม 2564).
5. วรธิมา สีลวานิช. 2017. "การใช้ยาต้านเกล็ดเลือดในผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา สภาเภสัชกรรม (1 สิงหาคม 2564).
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circulationaha.109.921502