ยาโพรพราโนลอล (Propranolol)

ความก้าวหน้าอย่างก้าวกระโดดของการแพทย์สาขาโรคหัวใจ (cardiology) ในปัจจุบัน มิได้เกิดขึ้นโดยบังเอิญ หากแต่ตั้งอยู่บนรากฐานของแนวคิดเชิงลึกและนวัตกรรมทางการรักษาที่ล้ำหน้ากว่ายุคสมัย หนึ่งในผู้วางรากฐานสำคัญนั้นคือ Professor Sir James W. Black นายแพทย์ชาวสก็อต ผู้ซึ่งได้ปฏิวัติแนวทางการรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ตั้งแต่ช่วงทศวรรษ 1960

ย้อนกลับไปในปี ค.ศ. 1948 เมื่อท่านได้อ่านรายงานการศึกษาที่กล่าวถึงความแตกต่างของการตอบสนองของหัวใจต่อตัวรับ adrenergic สองชนิด ซึ่งในขณะนั้นยังไม่ได้รับการตีพิมพ์ ท่านเริ่มมองเห็นแนวคิดใหม่ในการจัดการกับโรคหัวใจ จากเดิมที่มุ่งเน้นการใช้ยาขยายหลอดเลือด เปลี่ยนมาเป็นการลดภาระการทำงานของหัวใจแทน Sir James Black ใช้เวลากว่า 17 ปี ศึกษาบทบาทของตัวรับในอวัยวะต่าง ๆ จนสามารถพัฒนาโพรพราโนลอล ซึ่งเป็นยาต้นแบบของกลุ่มยาปิดกั้นตัวรับเบตา และต่อยอดไปสู่การพัฒนายาที่ออกฤทธิ์กับตัวรับชนิดอื่นในร่างกาย

หลังจากโพรพราโนลอลออกสู่ตลาดในปี ค.ศ. 1965 พบว่ายาสามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้อย่างมีนัยสำคัญ^[2] จึงถือเป็นหนึ่งในผลงานด้านการแพทย์และเภสัชกรรมที่สำคัญที่สุดของศตวรรษที่ 20

นอกจากโพรพราโนลอลแล้ว นายแพทย์แบล็คยังเป็นผู้พัฒนายา Cimetidine ซึ่งเป็นสารปิดกั้นตัวรับ Histamine₂ ในกระเพาะอาหาร เพื่อลดการหลั่งกรดและรักษาแผลในกระเพาะ ผลงานทั้งหมดนี้นำไปสู่การได้รับรางวัลโนเบลสาขาสรีรวิทยาและการแพทย์ในปี ค.ศ. 1988 อันเป็นการเชิดชูผลงานที่ส่งคุณูปการต่อวงการแพทย์มาจนถึงปัจจุบัน

การทำงานของตัวรับ adrenergic

ระบบประสาทอัตโนมัติแบ่งออกเป็นระบบซิมพาเธทิก (sympathetic) และพาราซิมพาเธทิก (parasympathetic) โดยปลายประสาทของระบบซิมพาเธทิกจะหลั่งสารสื่อประสาทหลักคือ norepinephrine (N.E.) ไปจับกับตัวรับ adrenergic ชนิดอัลฟา (α) และเบตา (β) ซึ่งกระจายอยู่ตามอวัยวะต่าง ๆ เพื่อกระตุ้นการทำงานของอวัยวะนั้น ๆ

ตัวรับ α₂ บางส่วนทำหน้าที่เป็นกลไกควบคุมแบบ negative feedback เมื่อมีการหลั่ง norepinephrine มากเพียงพอ การกระตุ้นตัวรับ adrenergic ชนิดต่าง ๆ จะให้ผลต่ออวัยวะปลายทางแตกต่างกัน ดังแสดงในตารางด้านล่าง

ยาปิดกั้นตัวรับ adrenergic จะทำให้อวัยวะต่าง ๆ แสดงผลในทิศทางตรงกันข้าม โดยในบทความนี้จะเน้นฤทธิ์ของยาโพรพราโนลอลที่ตัวรับเบตาเป็นหลัก

ที่มาและการออกฤทธิ์:

ก่อนที่จะพัฒนาเป็นยาโพรพราโนลอลได้สำเร็จ นายแพทย์ Sir James Black ได้ทดลองสังเคราะห์ยาชนิดหนึ่งชื่อ Pronethalol แต่ไม่สามารถนำไปทดลองในมนุษย์ได้ เนื่องจากพบว่าก่อมะเร็งในหนูทดลอง ซึ่งท่านเชื่อว่าสาเหตุเกิดจาก naphthalene epoxide ซึ่งเป็นเมตาบอไลต์ของยา ภายหลังจากการปรับโครงสร้างทางเคมีเพียงเล็กน้อย จึงได้ยาโพรพราโนลอลซึ่งมีความปลอดภัยมากขึ้นและสามารถนำมาใช้ทางคลินิกได้

โพรพราโนลอลเป็นยาปิดกั้นตัวรับเบตาที่ออกฤทธิ์แบบไม่จำเพาะต่ออวัยวะใดอวัยวะหนึ่ง โดยยับยั้งตัวรับ β₁ ที่หัวใจ ไต และตับอ่อน ส่งผลให้หัวใจเต้นช้าลง บีบตัวลดลง การหลั่งเรนินจากไตลดลง และการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อนลดลง นอกจากนี้ยายังยับยั้งตัวรับ β₂ ที่หลอดลมและตับ จึงอาจทำให้หลอดลมตีบและเกิดอาการหอบในผู้ป่วยบางราย รวมทั้งยับยั้งการสลายไกลโคเจนในตับ

เนื่องจากโพรพราโนลอลละลายได้ดีในไขมัน จึงสามารถผ่านเข้าสู่สมองได้ และมีข้อสันนิษฐานว่ายาอาจยับยั้งตัวรับซีโรโทนินร่วมด้วย จึงช่วยลดการกำเริบของโรคไมเกรน นอกจากนี้ยายังมี membrane stabilizing activity ซึ่งหมายถึงการปิดกั้นช่องโซเดียมที่หัวใจ สมอง และกล้ามเนื้อ ส่งผลให้การนำไฟฟ้าลดลง จึงสามารถควบคุมภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ อาการสั่นของกล้ามเนื้อ รวมทั้งอาการตื่นเต้น กลัว หรือประหม่าในนักดนตรี นักแสดง หรือนักพูดก่อนขึ้นเวทีได้ ^[3] (อย่างไรก็ตาม การใช้ยาในข้อบ่งชี้หลังนี้ยังไม่ได้รับการรับรองจาก อย.)

โพรพราโนลอลชนิดรับประทานสามารถดูดซึมได้เกือบ 100% แต่มีระยะเวลาออกฤทธิ์ค่อนข้างสั้นเพียง 4–6 ชั่วโมง จึงมักต้องรับประทานวันละ 3–4 ครั้งในช่วงเริ่มต้นการรักษา ภายหลังการดูดซึม ยาจะถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับเป็น 4-hydroxypropranolol ผ่านกระบวนการ first-pass metabolism ซึ่งมีระยะครึ่งชีวิตยาวขึ้น อีกทั้งยายังจับกับพลาสมาโปรตีนสูงถึงประมาณ 90% เมื่อใช้ยาต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน จึงอาจลดความถี่ในการรับประทานลงเหลือวันละ 2–3 ครั้งได้

สำหรับโพรพราโนลอลชนิดฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำจะออกฤทธิ์ภายในเวลาประมาณ 2 นาที และสงวนไว้ใช้เฉพาะในกรณีภาวะหัวใจเต้นเร็วรุนแรงเท่านั้น

การใช้ยาที่เหมาะสม

โพรพราโนลอลเป็นยาที่อยู่ในบัญชียาจำเป็นของระบบสาธารณสุขทั่วโลก ในต่างประเทศมีการผลิตโพรพราโนลอลชนิดออกฤทธิ์ยาว (Extended-Release Capsule) เพื่อความสะดวกในการรับประทานวันละครั้ง โดยเฉพาะในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง แต่ในประเทศไทยยังไม่มีการผลิตหรือนำเข้าชนิด Extended-Release มีเพียงยาปิดกั้นตัวรับเบตารุ่นถัดมาที่สามารถรับประทานวันละครั้งได้

ดังนั้น การใช้โพรพราโนลอลในประเทศไทยจึงเหมาะกับโรคหรือภาวะที่มีอาการเป็นช่วงเวลาสั้น ๆ เช่น 2 ภาวะแรกที่กล่าวถึงด้านล่าง หรือใช้ในภาวะเรื้อรังที่แพทย์ประเมินแล้วว่าต้องการขนาดยาปิดกั้นตัวรับเบตาเพียงเล็กน้อย

1. ใช้บรรเทาอาการสั่น (มือสั่น/ใจสั่น)

ผู้ป่วยที่มีอาการมือสั่นหรือใจสั่นจากการตื่นเวที ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ พิษสุรา หรือไม่สามารถหาสาเหตุได้ชัดเจน อาจใช้โพรพราโนลอลขนาด 10 mg รับประทานวันละ 2–3 ครั้ง ในช่วงระหว่างการสืบค้นหาสาเหตุหรือรอการรักษาต้นเหตุ เมื่อสามารถแก้ไขโรคต้นเหตุได้แล้ว จึงค่อย ๆ ลดขนาดยาและหยุดยาในที่สุด

2. ใช้ป้องกันการกำเริบของโรคไมเกรนที่เป็นบ่อยหรือรุนแรง

ยาที่ใช้ป้องกันโรคไมเกรนมีหลายชนิด แต่โพรพราโนลอลเป็นยาชนิดเดียวที่สามารถใช้ได้ในเด็ก ขนาดยาที่ใช้ในผู้ใหญ่คือ 160–240 mg/วัน ส่วนเด็กที่มีน้ำหนักตัวน้อยกว่า 40 kg ใช้ขนาด 80–160 mg/วัน ควรเริ่มต้นที่ขนาดยาครึ่งหนึ่งก่อน เนื่องจากยาอาจทำให้ความดันโลหิตลดลงมาก

3. ใช้รักษาภาวะตับแข็งที่มีท้องมานแล้ว

ยาช่วยลดแรงดันเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัล และยับยั้งการหลั่งเรนิน จึงช่วยลดการเกิดน้ำในช่องท้อง และลดความเสี่ยงของการมีเลือดออกในทางเดินอาหาร ^{[4], [5]}

4. ใช้รักษาภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดจังหวะ (Cardiac tachyarrhythmias)

การเลือกใช้ยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะขึ้นอยู่กับชนิดของการเต้นผิดจังหวะนั้น ๆ โพรพราโนลอลเหมาะสำหรับ Ventricular arrhythmia และ Atrial fibrillation นอกจากนี้ยังใช้ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจในภาวะไทรอยด์เป็นพิษ รวมถึงใช้ก่อนการผ่าตัดเนื้องอกต่อมหมวกไตชนิด Pheochromocytoma

5. ใช้รักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่มีหัวใจเต้นเร็ว

การควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจในระยะแรกของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ถือเป็นหัวใจสำคัญของการรักษา ยาที่เหมาะสมควรลดอัตราการเต้นของหัวใจได้ดี โดยไม่ลดความดันโลหิตมากเกินไป และไม่ควรมีฤทธิ์ยาว แพทย์บางท่านเลือกใช้โพรพราโนลอลขนาด 20–40 mg วันละ 4 ครั้ง ในช่วง 2–3 วันแรก ก่อนปรับเปลี่ยนเป็นยาชนิดอื่นหรือยาที่ออกฤทธิ์ยาวขึ้น

6. ใช้รักษาโรคหลอดเลือดหัวใจที่มีอาการแน่นอกเรื้อรัง (ร่วมกับยาอื่น)

ผู้ป่วยที่เหมาะสม ได้แก่ ผู้ที่มี chronic stable angina ซึ่งยังไม่จำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดหรือขยายหลอดเลือด รวมถึงผู้ที่มีอาการเจ็บอกจากการหดเกร็งของหลอดเลือดหัวใจเป็นพัก ๆ (vasospastic angina)

ขนาดยาที่ใช้คือ 80–160 mg/วัน อย่างไรก็ตาม ในประเทศไทยแพทย์มักเลือกใช้ยากลุ่มปิดกั้นช่องแคลเซียมในการรักษา chronic stable angina มากกว่ายากลุ่มปิดกั้นตัวรับเบตา

7. ใช้รักษาโรค Hypertrophic Subaortic stenosis

โรคนี้พบได้บ่อยในเด็กและวัยรุ่น มีอาการคล้ายโรค angina ในผู้ใหญ่ เกิดจากผนังหัวใจห้องล่างซ้ายหนาตัวบริเวณทางออกของหัวใจ ทำให้หัวใจรับและฉีดเลือดออกไปได้ไม่เพียงพอ โดยเฉพาะขณะออกกำลังกาย การรักษาหลักคือการผ่าตัด แต่ในรายที่ยังไม่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัด อาจใช้โพรพราโนลอลช่วยควบคุมอาการไปก่อน ขนาดที่ใช้คือ 80–160 mg/วัน

8. ใช้ลดความดันโลหิตในโรคความดันโลหิตสูงในผู้ใหญ่

ในต่างประเทศมีโพรพราโนลอลชนิด Extended-Release Capsule ขนาด 60, 80, 120 และ 160 mg สำหรับรับประทานวันละครั้ง โดยทั่วไปเริ่มต้นที่ขนาด 80 mg และสามารถควบคุมความดันโลหิตได้ดีที่ขนาด 120–160 mg/วัน

อย่างไรก็ตาม ในประเทศไทยยังไม่มีการผลิตหรือนำเข้ายาชนิด Extended-Release จึงไม่นิยมใช้โพรพราโนลอลชนิดธรรมดาในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง เนื่องจากต้องรับประทานวันละ 2–3 ครั้ง และสมาคมแพทย์โรคหัวใจไม่แนะนำให้ใช้ยากลุ่มปิดกั้นตัวรับเบตาเป็นยาขนานแรก เพราะมียากลุ่มอื่นที่ให้ประสิทธิผลดีกว่า

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

การวิจัยพิสูจน์ประสิทธิภาพของยา แต่กาลเวลาพิสูจน์ความปลอดภัย โพรพราโนลอลเป็นยาที่ถูกใช้อย่างต่อเนื่องมานานกว่าครึ่งศตวรรษ โดยยังคงอยู่ในบัญชียาจำเป็น แสดงให้เห็นว่าไม่พบผลข้างเคียงรุนแรงจนต้องยกเลิกการใช้

ผลข้างเคียงที่สำคัญของโพรพราโนลอลเป็นที่ทราบกันดี เนื่องจากยาออกฤทธิ์ปิดกั้นตัวรับ β₂ ที่หลอดลมด้วย จึงอาจทำให้เกิดอาการหอบหรือไอ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นโรคหอบหืด ถุงลมโป่งพอง มีหัวใจโต หรือมีภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง นอกจากนี้ การยับยั้งตัวรับ β₁ ที่หัวใจ อาจทำให้ชีพจรเต้นช้าและความดันโลหิตต่ำ

จึงมีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มี sinus bradycardia, heart block ตั้งแต่ระดับที่สองขึ้นไป หรือมีความดันโลหิตต่ำมาก อีกทั้งเนื่องจากยาสามารถผ่านเข้าสมองได้ จึงอาจเกิดอาการวิงเวียน ง่วงนอน ฝันร้าย อ่อนล้า กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง เห็นภาพผิดปกติ หรือมีอาการหลงลืมได้

การใช้ยาปิดกั้นตัวรับเบตาชนิดไม่จำเพาะ อาจทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดแปรปรวน โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะกลุ่ม Thiazide ดังนั้น ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมน้ำตาลได้ยาก จึงไม่เหมาะกับการใช้ยากลุ่มนี้

ควรใช้โพรพราโนลอลด้วยความระมัดระวังในหญิงตั้งครรภ์และหญิงให้นมบุตร เนื่องจากการใช้ยาขนาดสูงอาจรบกวนการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ หรือหัวใจเต้นช้าในทารกแรกเกิด และตัวยายังสามารถขับออกทางน้ำนมได้ในปริมาณเล็กน้อย

สิ่งสำคัญที่ไม่ควรละเลยคือ หากใช้ยาปิดกั้นตัวรับเบตาเป็นเวลานานเกิน 3 เดือน ไม่ควรหยุดยาอย่างกะทันหัน เพราะอาจทำให้ระบบซิมพาเธทิกที่ถูกกดไว้กลับมาทำงานอย่างรุนแรง ซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคหัวใจ การหยุดยาควรลดความถี่ลงทีละขั้น จากวันละ 3 ครั้ง → 2 ครั้ง → 1 ครั้ง โดยใช้เวลาลดแต่ละขั้นประมาณ 1 สัปดาห์

อาการแพ้ยารุนแรงจากโพรพราโนลอลพบได้น้อยมาก

ปฏิกิริยาระหว่างยา

โพรพราโนลอลถูกสลายที่ตับโดยเอนไซม์ในระบบ cytochrome จึงสามารถเกิดปฏิกิริยากับยาหลายชนิดเมื่อใช้ร่วมกัน ดังนี้

- ระดับโพรพราโนลอลในเลือดจะลดลงเมื่อใช้ร่วมกับ Carbamazepine, Cholestyramine, Colestipol, Phenobarbital, Phenytoin และ Rifampicin รวมถึงในผู้ที่ดื่มสุราหรือสูบบุหรี่ ซึ่งจะกระตุ้นการทำงานของตับ ทำให้ระดับยาในเลือดไม่ถึงระดับที่ต้องการ

- ระดับโพรพราโนลอลในเลือดจะเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับ Amiodarone, Chlorpromazine, Cimetidine, Ciprofloxacin, Delavudin, Erythromycin, Fluoxetine, Fluvoxamine, Imipramine, Isoniazid, Paroxetine, Quinidine, Ritonavir, Rizatriptan, Teniposide, Theophylline, Tolbutamide, Zileuton และ Zolmitriptan

- ระดับของยาต่อไปนี้จะลดลงเมื่อใช้ร่วมกับโพรพราโนลอล: Lovastatin, Pravastatin และ Theophylline

- ระดับของยาต่อไปนี้จะเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับโพรพราโนลอล: Diazepam, Propafenone, Lidocaine, Rizatriptan, Thioridazine, Warfarin, Zolmitriptan และยาปิดกั้นช่องแคลเซียมทุกชนิด ยกเว้น Verapamil

สรุป

โพรพราโนลอลเป็นยาปิดกั้นตัวรับเบตาที่มีความสำคัญทางประวัติศาสตร์และทางคลินิก เป็นรากฐานของการรักษาโรคหัวใจหลายชนิด และยังมีบทบาทในโรคอื่น ๆ ทั้งด้านระบบประสาท หลอดเลือด และตับ แม้จะเป็นยาที่ใช้มานานกว่าครึ่งศตวรรษ แต่ยังคงมีคุณค่าเมื่อเลือกใช้ให้เหมาะสมกับข้อบ่งชี้ ขนาดยา และลักษณะผู้ป่วย การเข้าใจกลไกการออกฤทธิ์ ผลข้างเคียง และข้อจำกัดของยา จึงเป็นหัวใจสำคัญของการใช้โพรพราโนลอลอย่างปลอดภัยและเกิดประโยชน์สูงสุด

บรรณานุกรม

1. M P Stapleton. 1997. "Sir James Black and propranolol: The role of the basic sciences in the history of cardiovascular pharmacology." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Tex Heart Inst J. 1997; 24(4): 336–342. (6 กุมภาพันธ์ 2569).
2. Warren SG, et al. 1976. "Long-term propranolol therapy for angina pectoris." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am J Cardiol. 1976 Mar 4;37(3):420-6. (6 กุมภาพันธ์ 2569).
3. Lockwook Alan H. 1989. "Medical Problems of Musicians." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา N Engl J Med 1989; 320:221-227. (6 กุมภาพันธ์ 2569).
4. Rector WG Jr, Reynolds TB. 1984. "Propranolol in the treatment of cirrhotic ascites." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Arch Intern Med. 1984 Sep;144(9):1761-3. (6 กุมภาพันธ์ 2569).
5. Valerio Giannelli, et al. 1984. "Beta-blockers in liver cirrhosis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Ann Gastroenterol. 2014; 27(1): 20–26. (6 กุมภาพันธ์ 2569).
6. "Propranolol." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Drugs.com (6 กุมภาพันธ์ 2569).