ยาไรวาร็อกซาแบน (Rivaroxaban, Xarelto®)
ยาไรวาร็อกซาแบนเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน ออกฤทธิ์ยับยั้งแฟกเตอร์ Xa โดยตรง (Direct factor Xa inhibitor) ใช้เพื่อป้องกันและรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลายสถานการณ์ ได้แก่ การป้องกัน venous thromboembolism หลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกหรือข้อเข่า, การป้องกันภาวะ stroke และ systemic embolism ในผู้ป่วยที่มี non-valvular atrial fibrillation, การรักษาและป้องกันการเกิดซ้ำของ deep vein thrombosis (DVT) และ pulmonary embolism (PE) รวมถึงการใช้ร่วมกับยาต้านเกล็ดเลือดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดโคโรนารีหรือโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายที่มีความเสี่ยงต่อการขาดเลือดเฉพาะที่
ข้อบ่งใช้ของยาอาจแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ อย่างไรก็ตาม ยาไรวาร็อกซาแบนไม่สามารถป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในผู้ป่วยที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียม (prosthetic heart valves) หรือผู้ที่ได้รับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวน (TAVR)
ปัจจุบันยากลุ่ม Oral direct factor Xa inhibitors ยังมีราคาสูง และยังไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติของประเทศไทย
ที่มาและการออกฤทธิ์:
แฟกเตอร์ Xa เป็นจุดร่วมสำคัญของกระบวนการแข็งตัวของเลือด เพราะเป็นแฟกเตอร์แรกที่ทั้ง intrinsic และ extrinsic pathways ต้องกระตุ้นก่อนเข้าสู่การสร้างลิ่มเลือดไฟบริน การยับยั้งแฟกเตอร์นี้จึงสามารถลดการสร้างลิ่มเลือดได้อย่างมีประสิทธิภาพ
มีการค้นพบว่าสารต้านแฟกเตอร์ Xa พบได้ในธรรมชาติ เช่น สาร antistasin จากต่อมน้ำลายของปลิงดูดเลือด และสาร tick anticoagulant peptide (TAP) จากเห็บ Ornithodoros moubata ซึ่งเป็นต้นแบบแนวคิดในการพัฒนายากลุ่มนี้
บริษัท Bayer Healthcare ใช้เวลากว่าสิบปีคัดกรองสารประกอบมากกว่า 200,000 ชนิดเพื่อค้นหาสารที่ยับยั้งแฟกเตอร์ Xa ในมนุษย์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ช่วงแรกพบว่าสารที่ออกฤทธิ์ดีมักดูดซึมได้ไม่ดี จึงต้องพัฒนาสารที่มีความสมดุลระหว่างประสิทธิภาพและการดูดซึม จนได้ไรวาร็อกซาแบน ซึ่งเป็นโมเลกุลขนาดเล็ก สามารถจับกับตำแหน่งออกฤทธิ์ของแฟกเตอร์ Xa ได้อย่างจำเพาะ และมีการดูดซึมทางเดินอาหารสูงถึง 80–100%
ยาไรวาร็อกซาแบนดูดซึมได้รวดเร็ว และดูดซึมได้เต็มที่ในขนาดไม่เกิน 10 มิลลิกรัม หากใช้ขนาดสูงกว่านี้ การดูดซึมจะลดลง แต่สามารถเพิ่มการดูดซึมได้เมื่อรับประทานพร้อมอาหารที่มีพลังงานและไขมันสูง ดังนั้นยาเม็ดขนาด 2.5 และ 10 มิลลิกรัมสามารถรับประทานพร้อมหรือไม่พร้อมอาหารก็ได้ ส่วนขนาด 15 และ 20 มิลลิกรัมควรรับประทานพร้อมอาหาร
ยาถูกดูดซึมที่ลำไส้เล็กส่วนต้น การบดเม็ดยาและให้ผ่านสาย nasogastric tube หรือ PEG tube ทำให้การดูดซึมลดลงเมื่อเทียบกับการให้ผ่าน nasojejunal tube และหลังให้ยาขนาด 15 หรือ 20 มิลลิกรัม ควรให้อาหารตามทันที นอกจากนี้มีข้อมูลว่าการบดยาก่อนกลืนเองทางปากทำให้ระดับยาในเลือดลดลงอย่างมีนัยสำคัญ จึงควรหลีกเลี่ยงหากไม่จำเป็น
ยาในกระแสเลือดจับกับอัลบูมินประมาณ 95% ยาประมาณ 2 ใน 3 ถูกเมตาบอลิซึมและขับออกทางไตและอุจจาระ อีก 1 ใน 3 ขับออกทางไตในรูปเดิม จึงไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีค่า CrCl < 15 ml/min ครึ่งชีวิตของยาอยู่ที่ 5–9 ชั่วโมงในคนหนุ่มสาว และ 11–13 ชั่วโมงในผู้สูงอายุ โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาในผู้สูงอายุ
การใช้ยาที่เหมาะสม
- ใช้รักษาภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome)
ขนาดยาในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังเกิดอาการ หรือหลังทำหัตถการเปิดหลอดเลือด คือ 2.5 mg วันละ 2 ครั้ง (เช้า–เย็น) ร่วมกับแอสไพริน 75–100 mg ต่อวัน (อาจร่วมกับ clopidogrel 75 mg ต่อวัน) อย่างน้อย 24 เดือน ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงอาจพิจารณาใช้ต่อเนื่อง
หากลืมรับประทานยา ให้รับประทาน 2.5 mg ในมื้อถัดไป โดยไม่ต้องเพิ่มขนาดยา
- ใช้รักษา DVT และ PE รวมถึงป้องกันการเกิดซ้ำ
3 สัปดาห์แรก: 15 mg วันละ 2 ครั้ง (เช้า–เย็น)
จากนั้นลดเหลือ 20 mg วันละครั้ง พร้อมอาหาร ต่อเนื่องตามดุลยพินิจแพทย์
หากลืมรับประทานยา ให้รับประทานทันทีที่นึกได้
- ใช้ป้องกันลิ่มเลือดหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกหรือข้อเข่า
ใช้ขนาด 10 mg วันละครั้ง เริ่มหลังผ่าตัด 6–10 ชั่วโมง
ผ่าตัดสะโพก: ให้ยานาน 5 สัปดาห์
ผ่าตัดเข่า: ให้ยานาน 2 สัปดาห์
หากลืมรับประทานยา ให้รับประทานทันทีที่นึกได้
- ใช้ป้องกัน stroke ในผู้ป่วย non-valvular atrial fibrillation
20 mg วันละครั้ง พร้อมอาหาร
หากมีไตเสื่อมปานกลาง (CrCl 30–50 ml/min) ใช้ 15 mg วันละครั้ง พร้อมอาหาร
หากลืมรับประทานยา ให้รับประทานทันทีที่นึกได้
- ใช้ป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดส่วนปลายในผู้ป่วยความเสี่ยงสูง
2.5 mg วันละ 2 ครั้ง (เช้า–เย็น) ร่วมกับแอสไพริน 75–100 mg ต่อวัน
หากลืมรับประทานยา ให้รับประทาน 2.5 mg ในมื้อถัดไป โดยไม่ต้องเพิ่มขนาดยา
* ไม่ใช้ยาไรวาร็อกซาแบนเพื่อป้องกัน stroke หรือ TIA โดยไม่มีข้อบ่งใช้ที่ชัดเจน
ระหว่างการใช้ยา ไม่จำเป็นต้องตรวจค่าการแข็งตัวของเลือดเป็นประจำ หากจำเป็นในช่วงเปลี่ยนยา อาจใช้ anti-factor Xa activity, PiCT หรือ HepTest
ก่อนผ่าตัดหรือทำหัตถการเกี่ยวกับไขสันหลัง ควรหยุดยาอย่างน้อย 24 ชั่วโมง และเริ่มยาใหม่เมื่อมั่นใจว่าไม่มีเลือดออกจากแผลผ่าตัด
การเปลี่ยนชนิดของยาต้านการแข็งตัวของเลือด
- ไรวาร็อกซาแบน → เฮพาริน
หยุดไรวาร็อกซาแบน แล้วเริ่มเฮพารินในเวลาที่ควรรับประทานยาโดสถัดไป
- เฮพาริน → ไรวาร็อกซาแบน
หากเป็นเฮพารินโมเลกุลเล็กแบบฉีดเป็นครั้ง ๆ ให้เริ่มไรวาร็อกซาแบนก่อนโดสถัดไป 0–2 ชั่วโมง
หากเป็นการหยดเฮพารินทางหลอดเลือดดำต่อเนื่อง ให้เริ่มไรวาร็อกซาแบนทันทีหลังหยุดยา
- ไรวาร็อกซาแบน → วาร์ฟาริน
ให้ใช้วาร์ฟารินร่วมกับไรวาร็อกซาแบนในช่วงเปลี่ยนผ่าน ปรับวาร์ฟารินตามค่า INR จน ≥ 2.0 จึงหยุดไรวาร็อกซาแบน โดยควรตรวจ INR หลังปรับยานานกว่า 24 ชั่วโมง และตรวจซ้ำอีกครั้งหลังหยุดไรวาร็อกซาแบน 24 ชั่วโมง
- วาร์ฟาริน → ไรวาร็อกซาแบน
หยุดวาร์ฟาริน และเริ่มไรวาร็อกซาแบนเมื่อ INR ≤ 2.5
เมื่อใช้ไรวาร็อกซาแบนแล้ว ไม่จำเป็นต้องตรวจ INR เพราะค่าอาจสูงผิดปกติและไม่สะท้อนประสิทธิภาพของยา
ข้อห้ามใช้
ห้ามใช้ในกรณีต่อไปนี้
- ไตวายระยะสุดท้าย (CrCl < 15 ml/min) ผู้ที่มี CrCl 15-30 ml/min ก็อาจมีระดับยาสูงขึ้นจนมีเลือดออกได้ จึงควรใช้อย่างระมัดระวัง ยังไม่มีการศึกษาขนาดยาที่เหมาะสมในผู้ป่วยกลุ่มนี้
- โรคตับที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
- สตรีมีครรภ์หรือให้นมบุตร
- ผู้ป่วยที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียม
- มีความเสี่ยงเลือดออกในอวัยวะสำคัญ หรือกำลังมีเลือดออก
- มีประวัติเลือดออกในสมองภายใน 6 เดือน
- ใช้ร่วมกับยา Ketoconazole ชนิดรับประทาน หรือ HIV protease inhibitors เช่น Ritonavir
- แพ้ยาไรวาร็อกซาแบนหรือส่วนประกอบของยา
ยาที่ไม่ควรใช้ร่วมกัน
| ยา/กลุ่มยา | เหตุผล |
|---|
| กลุ่มยาสลายลิ่มเลือด | เพิ่มความเสี่ยงเลือดออก |
| Ketoconazole, Itraconazole, Ritonavir, Tipranavir, Nelfinavir, Saquinavir | เพิ่มระดับยาไรวาร็อกซาแบนในเลือด |
| ยา Rifampicin, Carbamazepine, Phenobarbital, Phenytoin | ลดระดับยาไรวาร็อกซาแบนในเลือด |
ผลข้างเคียง ข้อควรระวัง และพิษของยา
อาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญที่สุดคือภาวะเลือดออก ซึ่งอาจรุนแรงถึงชีวิต อาการอื่นที่พบได้น้อย ได้แก่ ผื่น ลมพิษ เกล็ดเลือดต่ำ อาการทางเดินอาหารผิดปกติ ความผิดปกติของการทำงานของตับ เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ และความดันโลหิตต่ำ
กรณีได้รับยาเกินขนาด ยังไม่มียาต้านพิษจำเพาะ การดูดซึมจะลดลงมากเมื่อขนาดเกิน 50 mg อาจให้ activated charcoal และรักษาตามอาการ เช่น ให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือดตามความจำเป็น การฟอกเลือดไม่สามารถกำจัดยาได้เนื่องจากยาจับกับโปรตีนในพลาสมาสูง
สรุป
ไรวาร็อกซาแบนเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่ออกฤทธิ์ยับยั้งแฟกเตอร์ Xa โดยตรง มีข้อดีคือออกฤทธิ์คงที่ ไม่ต้องตรวจติดตาม INR เป็นประจำ และมีข้อบ่งใช้ครอบคลุมทั้งการรักษาและป้องกันลิ่มเลือดหลายภาวะ อย่างไรก็ตาม ยามีความเสี่ยงสำคัญคือภาวะเลือดออก และต้องระมัดระวังในผู้ป่วยไตเสื่อม ตับผิดปกติ หรือผู้ที่มีความเสี่ยงเลือดออกสูง การเลือกใช้ควรพิจารณาตามข้อบ่งใช้ ขนาดยาที่เหมาะสม และปัจจัยเสี่ยงเฉพาะรายอย่างรอบคอบ
บรรณานุกรม
- Elisabeth Perzborn, et al. 2011. "The discovery and development of rivaroxaban, an oral, direct factor Xa inhibitor." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Nature Reviews in Drug Discovery. 2011;10:61-75. (16 กุมภาพันธ์ 2569).
- ภญ.กมลวรรณ เข็มกำเหนิด. 2014. "ยาน่ารู้ Rivaroxaban." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J Prapokklao Hosp Clin Med Educat Center. 2014;31(2)137-141. (16 กุมภาพันธ์ 2569).
- "Rivaroxaban ยาเม็ดขนาด 15 และ 20 มิลลิกรัม…ย้ำเตือนให้รับประทานพร้อมอาหาร." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. (16 กุมภาพันธ์ 2569).
- "rivaroxaban (Rx)." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape. (16 กุมภาพันธ์ 2569).