ยาไรวาร็อกซาแบน (Rivaroxaban, Xarelto^®)

ยาไรวาร็อกซาแบนเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่ออกฤทธิ์ต้านแฟกเตอร์ Xa โดยตรง (Direct factor Xa inhibitors) มีข้อบ่งใช้สำหรับป้องกัน venous thromboembolism ภายหลังการผ่าตัดหรือการทำศัลยกรรมเปลี่ยนสะโพกหรือเข่า, ป้องกันภาวะ stroke และ systemic embolism ในผู้ป่วย non-valvular atrial fibrillation, ป้องกันและรักษา deep vein thrombosis, ป้องกันและรักษา pulmonary embolism, ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดโดยให้ร่วมกับยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelets) ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดโคโรนารี หรือผู้ที่มีอาการของหลอดเลือดแดงอื่นที่เสี่ยงต่อการขาดเลือดเฉพาะที่ ข้อบ่งใช้ในแต่ละประเทศอาจแตกต่างกัน แต่ยาไรวาร็อกซาแบนไม่สามารถป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในผู้ที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียม (prosthetic heart valves) รวมถึงผู้ที่ได้รับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวน (transcatheter aortic valve replacement หรือ TAVR)

ปัจจุบันยากลุ่ม Oral direct factor Xa inhibitors ทุกตัวยังมีราคาแพงมาก จึงไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติของไทย

ที่มาและการออกฤทธิ์:

แฟกเตอร์ Xa เป็นแฟกเตอร์สำคัญของขบวนการแข็งตัวของเลือด เพราะเป็นแฟกเตอร์แรกที่ทั้ง intrinsic และ extrinsic pathways ต้องมากระตุ้นก่อนเข้าสู่การสร้างลิ่มเลือดไฟบริน เราพบว่าในต่อมน้ำลายของปลิงดูดเลือดมีสาร antistasin ที่ต้านแฟกเตอร์ Xa ของมนุษย์ และในตัวเห็บ Ornithodoros moubata ก็มีสาร tick anticoagulant peptide (TAP) ที่ต้านแฟกเตอร์ Xa เช่นกัน

บริษัท Bayer Healthcare ใช้เวลากว่าสิบปีในการตรวจหาสารประกอบ 200,000 กว่าชนิดที่มีฤทธิ์ต้านแฟกเตอร์ Xa ในคน ในช่วงแรกสารที่มีประสิทธิภาพสูงจะดูดซึมได้ไม่ดี ไม่สามารถทำเป็นยารับประทาน จึงต้องหันมาหาสารที่มีประสิทธิภาพรองลงมาแต่ดูดซึมได้ดีขึ้น ไรวาร็อกซาแบนเป็นสารโมเลกุลเล็กที่สามารถยับยั้งแฟกเตอร์ Xa ขนาดมหึมาตรงร่องที่ออกฤทธิ์ได้พอดี อีกทั้งยังมีค่าการดูดซึมในทางเดินอาหารสูงถึง 80-100% จึงตอบโจทย์ความต้องการยาลดลิ่มเลือดที่ใช้ง่ายและปลอดภัยได้พอดี

ไรวาร็อกซาแบนถูกดูดซึมได้เร็วและ 100% ในขนาดยาที่ไม่เกิน 10 มิลลิกรัม ถ้าขนาดสูงกว่านี้การดูดซึมยาลดลง แต่ถ้ารับประทานยาพร้อมอาหาร (high-fat, high-calorie meal) การดูดซึมจะเกือบสมบูรณ์ ด้วยเหตุนี้หากเป็นยาเม็ดขนาด 2.5 และ 10 มิลลิกรัม จะรับประทานพร้อมอาหารหรือไม่ก็ได้ แต่ถ้าเป็นยาเม็ดขนาด 15 และ 20 มิลลิกรัม ให้รับประทานพร้อมอาหาร

ยาไรวาร็อกซาแบนดูดซึมที่ลำไส้เล็กส่วนต้น พบว่าการบดยาและให้ยาผ่านทางสาย nasogastric tube หรือ PEG tube จะดูดซึมได้น้อยกว่าการให้ยาผ่านทาง nasojejunal tube และภายหลังให้ยาขนาด 15 หรือ 20 มิลลิกรัม ควรรีบให้อาหารตามทันที นอกจากนั้นมีการศึกษาในคนญี่ปุ่นพบว่าการบดยาก่อนกลืนเองทางปากก็ทำให้ระดับยาในร่างกายต่ำกว่าการรับประทานยาทั้งเม็ดอย่างมีนัยสำคัญ จึงควรคำนึงถึงสิ่งเหล่านี้ด้วยหากไม่สามารถตรวจ เพื่อดูประสิทธิภาพของยาได้

ไรวาร็อกซาแบนในเลือดจับกับอัลบูมินสูงถึง 95% 2/3 ของยาถูกกำจัดโดยกระบวนการเมตาบอลิซึม แล้วถูกขับออกทางไตและทางอุจจาระ อีก 1/3 ถูกขับออกทางไตโดยตรงในรูปเดิม จึงไม่แนะนำให้ใช้ไรวาร็อกซาแบนในคนที่มีอัตราการกรองของไต (CrCl) < 15 ml/min ค่าครึ่งชีวิตของยาในคนหนุ่มสาว 5-9 ชั่วโมง ส่วนในคนสูงอายุ 11-13 ชั่วโมง แต่ไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาในคนสูงอายุ

การใช้ยาที่เหมาะสม

1. ใช้รักษาภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome)

ขนาดรักษาใน 24 ชั่วโมงแรกที่เกิดอาการ หรือหลังทำหัตถการแก้ไขหลอดเลือดที่อุดตัน คือ วันละ 2.5 mg เช้า-เย็น โดยใช้ร่วมกับแอสไพรินวันละ 75-100 mg (± clopidogrel วันละ 75 mg) เป็นเวลาอย่างน้อย 24 เดือน ผู้ที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดซ้ำสูงอาจรับประทานสูตรนี้ต่อไป

หากลืมรับประทานยา ให้รับประทานเพียง 2.5 mg ของมื้อถัดไป ไม่ต้องทบยาที่ลืมเข้าไป

2. ใช้รักษา Deep vein thrombosis และ Pulmonary embolism และป้องกันการเกิดซ้ำ

ขนาดรักษาในช่วง 3 สัปดาห์แรกคือ 15 mg วันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น จากนั้นลดเหลือขนาด 20 mg วันละครั้ง พร้อมอาหาร ตลอดไป

หากลืมรับประทานยา ให้รับประทานทันทีที่นึกขึ้นได้

3. ใช้ป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดหลุดไปอุดตันหลอดเลือดดำ ในผู้ป่วยที่รับการผ่าตัดใหญ่กระดูกสะโพกและส่วนขา

โดยใช้ขนาด 10 mg วันละครั้ง หลังผ่าตัดเสร็จประมาณ 6-10 ชั่วโมง การผ่าตัดสะโพกให้ยานาน 5 สัปดาห์ การผ่าตัดหัวเข่าให้ยานาน 2 สัปดาห์

หากลืมรับประทานยา ให้รับประทานทันทีที่นึกขึ้นได้

4. ใช้ป้องกันภาวะหลอดเลือดแดงอุดตันในผู้ป่วยที่มี non-valvular atrial fibrillation (AF)

ขนาดยาทั่วไปคือ 20 mg วันละครั้ง ผู้ป่วยที่ไตเสื่อมปานกลาง (CrCl 30-50 ml/min) ใช้ขนาด 15 mg วันละครั้ง โดยให้รับประทานยาพร้อมอาหาร ตลอดไป

หากลืมรับประทานยา ให้รับประทานทันทีที่นึกขึ้นได้

5. ใช้ป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจและแขนขาส่วนปลาย อุดตันในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง

โดยรับประทานยาไรวาร็อกซาแบน วันละ 2.5 mg เช้า-เย็น ร่วมกับแอสไพรินวันละ 75-100 mg จนสามารถควบคุมความเสี่ยงได้

หากลืมรับประทานยา ให้รับประทานเพียง 2.5 mg ของมื้อถัดไป ไม่ต้องทบยาที่ลืมเข้าไป

* ไม่ใช้ยาไรวาร็อกซาแบนในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง (stroke, TIA)

ในระหว่างที่ได้รับยาไรวาร็อกซาแบนไม่จำเป็นต้องวัดค่าต้านการแข็งตัวของเลือด เพราะประสิทธิภาพจะสัมพันธ์โดยตรงกับขนาดของยา หากจำเป็นต้องทดสอบในช่วงเปลี่ยนยา อาจใช้ anti factor Xa activity, PiCT, หรือ HepTest ได้

ก่อนผ่าตัด ฉีดยาชาเข้าไขสันหลัง หรือเจาะไขสันหลัง ควรหยุดไรวาร็อกซาแบนอย่างน้อย 24 ชั่วโมง และเริ่มยาใหม่เมื่อแผลผ่าตัดไม่มีเลือดซึมแล้ว

การเปลี่ยนชนิดของยาต้านการแข็งตัวของเลือด

1. การเปลี่ยนจากยาไรวาร็อกซาแบนเป็นเฮพาริน

ให้หยุดไรวาร็อกซาแบน แล้วเริ่มฉีดเฮพารินในเวลาที่ต้องรับประทานไรวาร็อกซาแบนครั้งต่อไป

2. การเปลี่ยนจากเฮพารินมาเป็นไรวาร็อกซาแบน

หากฉีดเฮพารินโมเลกุลเล็กเป็นโด๊ส ๆ ให้เริ่มไรวาร็อกซาแบนก่อนจะถึงโด๊สถัดไป 0-2 ชั่วโมง

หากหยดเฮพารินเข้าหลอดเลือดดำตลอดเวลา ให้เริ่มไรวาร็อกซาแบนทันทีที่หยุดหยดยา

3. การเปลี่ยนจากยาไรวาร็อกซาแบนเป็นวาร์ฟาริน (หรือยาต้านวิตามินเคตัวอื่น)

- ให้ใช้วาร์ฟารินคู่กับไรวาร็อกซาแบนในช่วงแรกของการเปลี่ยนยา แล้วปรับวาร์ฟารินตาม INR จนได้ ≥ 2.0 จึงค่อยหยุดไรวาร็อกซาแบน (ควรรอให้นานกว่า 24 ชั่วโมงหลังปรับยา ถึงจะตรวจ INR) และตรวจ INR อีกครั้งหลังได้ไรวาร็อกซาแบนโด๊สสุดท้าย 24 ชั่วโมง

4. การเปลี่ยนจากวาร์ฟารินมาเป็นไรวาร็อกซาแบน

ให้หยุดวาร์ฟารินก่อน แล้วติดตามค่า INR จน ≤ 2.5 ถึงค่อยเริ่มยาไรวาร็อกซาแบน

เมื่อผู้ป่วยเปลี่ยนไปใช้ไรวาร็อกซาแบนแล้ว ไม่จำเป็นต้องตรวจ INR อีกต่อไป เพราะถ้าตรวจอาจได้ค่า INR ที่สูงผิดปกติ ซึ่งไม่ใช่ค่าที่จะประเมินประสิทธิภาพของยาไรวาร็อกซาแบน

ข้อห้ามใช้

ห้ามใช้ยาไรวาร็อกซาแบนในผู้ป่วยต่อไปนี้

• ไตวายระยะสุดท้าย (CrCl < 15 ml/min) ผู้ที่มี CrCl 15-30 ml/min ก็อาจมีระดับยาสูงขึ้นจนมีเลือดออกได้ จึงควรใช้อย่างระมัดระวัง ยังไม่มีการศึกษาขนาดยาที่เหมาะสมในผู้ป่วยกลุ่มนี้
• ผู้ป่วยโรคตับที่มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด
• สตรีมีครรภ์และสตรีที่ให้นมบุตร เพราะยาผ่านทางรกและน้ำนมไปสู่ทารกได้
• ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียม
• มีความเสี่ยงที่จะเกิดเลือดออกในอวัยวะสำคัญ เช่น มีความดันโลหิตสูงขั้นรุนแรงที่ยังควบคุมไม่ได้, มีพยาธิสภาพของหลอดเลือดที่จอตา, มีความผิดปกติของหลอดเลือดภายในไขสันหลังหรือภายในกะโหลกศีรษะ, มีโรคหลอดลมพองหรือมีประวัติเลือดออกในปอด, มีเลือดออกผิดปกติแต่กำเนิด
• ผู้ป่วยที่กำลังมีเลือดออก เช่น เลือดออกในทางเดินอาหาร เลือดออกในกะโหลกศีรษะ เลือดออกจากทางเดินปัสสาวะ ไอเป็นเลือด เลือดออกในลูกตา และภาวะเลือดออกง่ายอื่น ๆ
• ผู้ป่วยที่ประวัติเลือดออกในสมองหรือภายในกะโหลกศีรษะ ไม่เกิน 6 เดือน
• ผู้ป่วยที่ได้รับยา Ketoconazole ชนิดรับประทาน หรือยากลุ่ม HIV protease inhibitors เช่น Ritonavir เพราะระดับยาไรวาร็อกซาแบนในเลือดจะสูงขึ้น 2.6 เท่า
• ผู้ที่แพ้ยาไรวาร็อกซาแบน หรือส่วนประกอบใด ๆ ของยานี้ (ส่วนประกอบอื่นซึ่งไม่ใช่ตัวยาสำคัญ ได้แก่ Cellulose microcrystalline, Croscarmellose sodium, Hypromellose, Lactose monohydrate, Magnesium stearate, Sodium lauryl sulfate)

ยาที่ไม่ควรใช้ร่วมกับไรวาร็อกซาแบน

ผลข้างเคียง ข้อควรระวัง และพิษของยา

ผลไม่พึงประสงค์ของยาไรวาร็อกซาแบนที่พบบ่อย คือ ภาวะแทรกซ้อนจากการตกเลือด ซึ่งอาจรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิต ผลข้างเคียงอื่นจะพบค่อนข้างน้อย เช่น ผื่นคัน ลมพิษ แพ้ยา เกล็ดเลือดต่ำ ปากแห้ง ปวดท้อง อาหารไม่ย่อย ท้องผูก ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน มีไข้ บวม เหนื่อย อ่อนเพลีย การทำงานของตับผิดปกติ ดีซ่าน วิงเวียน ปวดศีรษะ ความดันโลหิตต่ำ

หากได้รับยาไรวาร็อกซาแบนเกินขนาดยังไม่มียาต้านพิษ แต่ยาจะดูดซึมได้น้อยลงมากเมื่อขนาดยาเกิน 50 mg อาจใช้ activated charcoal เพื่อลดการดูดซึมของยา และหยุดยาจนกระทั่งเลือดหยุดไหล อาจพิจารณาให้ fresh whole blood, fresh frozen plasma, activated prothrombin complex concentration, recombinant Factor VIIa, หรือ Factor II/IX/X concentration ช่วย อาจให้เกล็ดเลือดถ้ามีเกล็ดเลือดต่ำ (การฟอกเลือดไม่สามารถกำจัดยาไรวาร็อกซาแบนออกจากร่างกายได้ เพราะยาจับกับพลาสมาโปรตีนสูง)

บรรณานุกรม

1. Elisabeth Perzborn, et al. 2011. "The discovery and development of rivaroxaban, an oral, direct factor Xa inhibitor." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Nature Reviews in Drug Discovery. 2011;10:61-75. (3 ตุลาคม 2564).
2. ภญ.กมลวรรณ เข็มกำเหนิด. 2014. "ยาน่ารู้ Rivaroxaban." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J Prapokklao Hosp Clin Med Educat Center. 2014;31(2)137-141. (3 ตุลาคม 2564).
3. "Rivaroxaban ยาเม็ดขนาด 15 และ 20 มิลลิกรัม…ย้ำเตือนให้รับประทานพร้อมอาหาร." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. (3 ตุลาคม 2564).
4. ภญ.จิตชนก พัวพันสวัสดิ์ และ ภญ.ธนพร สุวรรณวัชรกูล. 2017. "การใช้ยา Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) ในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองจากลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา โรงพยาบาลสิริโรจน์. (12 กันยายน 2564).
5. วิระพล ภิมาลย์. 2017. "ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำ." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม. (12 สิงหาคม 2564).
6. "rivaroxaban (Rx)." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape. (3 ตุลาคม 2564).