ยาสไปโรโนแลคโตน (Spironolactone)

ยาสไปโรโนแลคโตนเป็นยาขับปัสสาวะกลุ่ม K+ sparings ที่ยับยั้งฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (Aldosterone) ซึ่งทำหน้าที่ควบคุมน้ำและเกลือแร่ของร่างกายที่ท่อไตส่วนปลายสุด ผู้เชี่ยวชาญบางท่านจึงจัดแยกเป็นกลุ่ม MRAs (Mineralocorticoid receptor antagonists) และยายังมีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนแอนโดรเจน (Androgen) ด้วย จึงมีประโยชน์ในหลายกรณี องค์การอนามัยโลกจัดให้ยาสไปโรโนแลคโตนเป็นยาจำเป็นสำหรับการสาธารณสุขขั้นมูลฐาน สำหรับประเทศไทยได้บรรจุเข้าในบัญชียาหลักแห่งชาติ หมวดยาอันตราย ดังนั้นผู้ใช้จึงควรเข้าใจยานี้ในทุก ๆ ด้านก่อนใช้ยา

ที่มาและการออกฤทธิ์:

ยาสไปโรโนแลคโตนได้รับการพัฒนามาตั้งแต่ปีค.ศ. 1958 แต่ในช่วงแรกยังไม่เป็นที่นิยมเนื่องจากยาออกฤทธิ์ต้านฮอร์โมนเพศชายด้วย จนมาปีค.ศ. 1985 บริษัทไฟเซอร์ได้ผลิตยาสไปโรโนแลคโตนภายใต้ชื่อทางการค้าว่า "อัลแดคโตน" (Aldactone®) และระบุข้อบ่งใช้ไว้อย่างจำเพาะต่างจากยาขับปัสสาวะโดยทั่วไป คือใช้สำหรับลดภาวะบวมน้ำจากการที่มีฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูง (เช่น โรคตับแข็ง โรคหัวใจล้มเหลวขั้นรุนแรง กลุ่มอาการเนโฟรติก) และใช้รักษาภาวะอัลโดสเตอโรนสูงชนิดปฐมภูมิ (Primary hyperaldosteronism) ซึ่งมักทำให้ความดันโลหิตสูงด้วย การใช้ยาจึงเป็นที่ยอมรับกันมากขึ้น

เนื่องจากโครงสร้างของยาสไปโรโนแลคโตนมีวงแหวนสเตียรอยด์คล้ายกับโครงสร้างของฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนและฮอร์โมนเพศต่าง ๆ ยาจึงทั้งออกฤทธิ์คล้ายและต้านฤทธิ์ของฮอร์โมนเหล่านี้ ฤทธิ์ของยาอาจสรุปได้ดังนี้

  1. ยาไปแย่งจับตัวรับ mineralocorticoid ที่ท่อไตส่วนปลายสุด ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนจากต่อมหมวกไตชั้นนอกต้องไปจับเพื่อออกฤทธิ์ควบคุมสมดุลน้ำ เมื่อฮอร์โมนจับตัวรับไม่ได้ ปั๊มบริเวณนี้ก็ไม่สามารถทำงานได้เต็มที่ จึงเกิดการสูญเสียน้ำและการคั่งของโพแทสเซียม ซึ่งเป็นฤทธิ์สำคัญของยาขับปัสสาวะกลุ่ม K+ sparings

  2. ยาสไปโรโนแลคโตนลดความเป็นเพศชายลงโดย
    • ยับยั้งเอ็นไซม์ 17α-hydroxylase และ 17,20-lyase ซึ่งเป็นเอ็นไซม์สำคัญในขบวนการสร้างฮอร์โมนเพศชาย
    • ไปแย่งจับตัวรับแอนโดรเจนตามอวัยวะต่าง ๆ ทำให้ฮอร์โมนแอนโดรเจนจับตัวรับได้น้อยลง ความจริงยาสไปโรโนแลคโตนมีฤทธิ์กระตุ้นตัวรับแอนโดรเจนอย่างอ่อน ๆ ด้วย ยาจึงห้ามใช้ในมะเร็งต่อมลูกหมากซึ่งเชื่อว่าเกิดจากตัวรับแอนโดรเจนทำงานมากเกินไป

  3. ยาสไปโรโนแลคโตนเพิ่มความเป็นเพศหญิงโดย
    • เพิ่มการเปลี่ยน testosterone ไปเป็น estradiol ที่เนื้อเยื่อส่วนปลาย
    • ยับยั้งการสลาย estradiol ไปเป็น estrone
    • แย่งจับกับโปรตีน SHBG (Sex hormone-binding globulin) ทำให้ estradiol ในเลือดเป็นฮอร์โมนอิสระ ออกฤทธิ์ได้มากขึ้น

    ทั้งหมดนี้จึงทำให้ร่างกายมีความเป็นเพศหญิงเพิ่มขึ้น

  4. ยาสไปโรโนแลคโตนมีฤทธิ์ของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนอย่างอ่อน ๆ ทำให้ในขนาดสูงอาจทำให้สตรีมีประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ และบุรุษอาจมีเต้านมโตขึ้น

การใช้ยาที่เหมาะสม

  1. ใช้เพื่อบรรเทาอาการท้องมานในผู้ป่วยตับแข็ง

    2. ผู้ป่วยโรคตับแข็งจะมีน้ำคั่งอยู่ในช่องท้องจากการที่ความดันในหลอดเลือดดำตับสูง (portal hypertension) ทำให้เลือดดำจากแขนขาไหลกลับเข้าหัวใจได้น้อยลงเพราะไปติดที่ตับ เกิดการกระตุ้นระบบ Renin และ Aldosterone ดึงน้ำกลับจากไตเพื่อไปชดเชยปริมาตรของน้ำที่หายไปในหลอดเลือด ภาวะความดันในหลอดเลือดดำตับสูงยังก่อให้เกิดไนตริกออกไซด์ (nitric oxide) คั่งในเลือด ซึ่งไนตริกออกไซด์นี้เองที่ทำให้หลอดเลือดภายในช่องท้องและที่อวัยวะส่วนปลายขยายตัวรับน้ำส่วนเกินได้มากขึ้น ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ (Hypoalbuminemia) ในผู้ป่วยตับแข็งจะเสริมให้น้ำในหลอดเลือดซึมออกมาในเนื้อเยื่อ เพราะไม่มีอัลบูมินเพียงพอที่จะอุ้มน้ำภายในหลอดเลือดไว้ จึงเกิดภาวะท้องมานและอาการบวมตามแขน ขา หลัง และก้น

    แม้กลไกการเกิดท้องมานในผู้ป่วยตับแข็งจะมาจากหลายปัจจัย แต่การให้ยาที่ยับยั้งการทำงานของฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน เช่น ยาสไปโรโนแลคโตนก็พอจะบรรเทาอาการบวมน้ำและท้องมานไปได้

    ขนาดยาในผู้ใหญ่ที่ไตปกติคือ 100 mg/วัน (สูงสุดไม่เกิน 400 mg/วัน) ส่วนใหญ่หาก 100 mg ยังไม่ได้ผลแพทย์มักเพิ่มยาฟูโรซีไมด์ 40 mg/วัน เข้าไปแทนที่จะเพิ่มขนาดของยาสไปโรโนแลตโตน เพื่อลดความเสี่ยงของโพแทสเซียมคั่ง การใช้ยาตัวใดตัวหนึ่งหรือทั้งสองตัวนี้ควรมีการเจาะเลือดตรวจเช็คระดับโพแทสเซียมเป็นระยะ ๆ

  2. ใช้เพื่อลดภาวะบวมน้ำในผู้ป่วยหัวใจวายเรื้อรังจนเกิดภาวะตับแข็ง (Cardiac cirrhosis)

    3. การลดภาวะบวมน้ำในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวโดยทั่วไปจะใช้ยาขับปัสสาวะกลุ่ม Loop diuretics ฉีดกรณีเป็นฉุกเฉิน และกลุ่ม Thiazides หรือ K-sparings รับประทานกรณีเป็นเรื้อรัง แต่ในผู้ป่วย Cardiac cirrhosis (คือเป็นโรคหัวใจมานานจนมีตาเหลืองและตับโตร่วมด้วย) ควรใช้ยาสไปโรโนแลคโตนก่อนนอกจากจะมีข้อห้ามใช้

    ขนาดยาที่ให้ก็เช่นเดียวกับข้อ 1

  3. ใช้เพื่อการวินิจฉัยและรักษาภาวะอัลโดสเตอโรนสูงปฐมภูมิ (Primary hyperaldosteronism)

    4. ภาวะอัลโดสเตอโรนสูงปฐมภูมิอาจเกิดจากเนื้องอกของต่อมหมวกไต หรือต่อมหมวกไตทำงานมากผิดปกติ หรือเนื้องอกของอวัยวะอื่นที่หลั่งฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน ภาวะนี้ทำให้ความดันโลหิตสูงที่ใช้ยาอะไรก็ไม่ค่อยจะได้ผล, ผลเลือดจะมีโพแทสเซียมต่ำและภาวะ metabolic alkalosis อยู่เป็นประจำ ผู้ป่วยจะอ่อนเพลีย ใจสั่น ปวดศีรษะ เป็นตะคริว

    การวินิจฉัยภาวะนี้ค่อนข้างยากถ้า CT หรือ MRI ไม่เห็นความผิดปกติของต่อมหมวกไต (การตรวจเลือดดู Plasma aldosterone/plasma renin activity ratio, การวัด Serum aldosterone level หลังไม่จำกัดเกลือในอาหาร 3 วันและนอนเต็ม 1 ชั่วโมงก่อนเจาะ, การสแกนต่อมหมวกไต, และการทำ Adrenal phlebography ล้วนไม่สามารถทำได้ตามสถานพยาบาลทั่วไป)

    การวินิจฉัยอย่างง่ายอาจให้ยาสไปโรโนแลคโตนรับประทานขนาด 100 mg วันละ 4 เวลา เป็นเวลา 5 สัปดาห์ ถ้าความดันโลหิตค่าล่างลดลงอย่างน้อย 20 มม.ปรอทแสดงว่ามีโอกาสสูงที่จะมีภาวะนี้

    แพทย์บางท่านอาจใช้วิธีทดสอบที่สั้นกว่านี้ โดยให้ยาสไปโรโนแลคโตนรับประทานขนาด 100 mg วันละ 4 เวลา เป็นเวลาเพียง 4 วัน ถ้าระดับโพแทสเซียมในเลือดสูงขึ้นในระหว่างที่ให้ยา และกลับมาต่ำเหมือนเดิมหลังหยุดยาก็พอจะสนับสนุนว่าอาจมีภาวะอัลโดสเตอโรนสูงปฐมภูมิ

    แต่แม้การทดสอบด้วยยาสไปโรโนแลคโตนจะให้ผลบวกก็ยังต้องตรวจพิเศษเพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่ชัดและทราบจนถึงชนิดของโรค การรักษาหลักต้องแก้ที่สาเหตุของโรคก่อน เมื่อแก้ไม่ได้จึงค่อยใช้ยาสไปโรโนแลคโตนควบคุมอาการต่อไป

    ขนาดยาที่จะใช้เพื่อคุมอาการจะใช้ขนาดต่ำที่สุดที่จะรักษาระดับโพแทสเซียมในเลือดให้เป็นปกติ โดยทั่วไปจะประมาณ 25-200 mg/วัน (สูงสุดไม่ควรเกิน 400 mg/วัน) เมื่อระดับของโพแทสเซียมดีแล้วแต่ความดันโลหิตยังลงไม่ถึงเกณฑ์ อาจให้ยาลดความดันกลุ่ม Calcium channel Blockers ช่วย หรืออาจใช้ยา Corticosteroids เสริมเพื่อจับกับ glucocorticoid receptor และ mineralocorticoid receptor ลดทั้งการหลั่งและการออกฤทธิ์ของอัลโดสเตอโรนตามลำดับ

  4. ใช้ลดความดันโลหิตในโรคความดันโลหิตสูง

    5. ยาสไปโรโนแลคโตนเป็นยาตัวหลัง ๆ ที่จะเลือกใช้หรือเลือกเพิ่มในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง เพราะมีผลข้างเคียงหลายระบบ ขนาดของยาที่ใช้เพื่อควบคุมความดันโลหิตคือ 25-50 mg รับประทานวันละครั้ง และควรตรวจระดับเกลือแร่ในเลือดกับการทำงานของไตเป็นระยะ ๆ

เนื่องจากยาสไปโรโนแลคโตนลดระดับฮอร์โมนเพศชายและเพิ่มระดับฮอร์โมนเพศหญิง จึงมีผู้นำผลข้างเคียงนี้ไปใช้รักษาสิวที่เป็นมาก ๆ, โรคผิวหนังที่เกิดจากต่อมไขมันอักเสบ (Seborrheic dermatitis), ภาวะขนดกเกิน (Hirsutism), ภาวะศีรษะล้านในผู้หญิง นอกจากนั้นยังมีผู้ชายที่ใช้ยานี้ร่วมกับฮอร์โมนเอสโตรเจนเพื่อสร้างรูปร่างให้เป็นหญิงมากขึ้น แต่กรณีเหล่านี้ไม่มีเขียนไว้ในข้อบ่งใช้ (off label uses) ของยาสไปโรโนแลคโตน

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ผลข้างเคียงที่อันตรายและพบได้บ่อยที่สุดของยาสไปโรโนแลคโตนคือภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ซึ่งอาจเป็นลักษณะ normal anion gap metabolic acidosis และอาจรุนแรงถึงขั้นทำให้เสียชีวิต ดังนั้นจึงจำเป็นต้องตรวจเช็คเป็นประจำ

ยาสไปโรโนแลคโตนขนาดสูงมักทำให้เกิดอาการเจ็บเต้านมและรอบเดือนมาไม่ปกติในเพศหญิง ในเพศชายจะทำให้มีเต้านมโตขึ้น จำนวนสเปิร์มลดลงและเคลื่อนไหวช้า ความต้องการทางเพศลดลง

ผลข้างเคียงอื่น ๆ ได้แก่ ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (Hyponatremia) ซึ่งส่งผลให้เกิดอาการวิงเวียน สับสน ซึมลง ตอบสนองช้า, ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ (Hypomagnesemia) ซึ่งจะทำให้อ่อนเพลีย เป็นตะคริว, ภาวะกรดยูริคในเลือดสูง ซึ่งอาจทำให้โรคเกาท์กำเริบ, ภาวะไตวายในรายที่ไตเสื่อมอยู่แล้ว, อาการซึมเศร้า, ปวดท้อง, ท้องเสีย, ภาวะ Agranulocytosis

อาการแพ้ยารุนแรงพบได้ค่อนข้างน้อย เช่น Anaphylaxis, พิษต่อตับ, กลุ่มอาการ DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), ไปจนถึงกลุ่มอาการ Stevens-Johnson และ Toxic epidermal necrolysis

ห้ามใช้ยาสไปโรโนแลคโตนในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่การทำงานของไตเสียไปค่อนข้างมาก ผู้ป่วยที่กำลังมีภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง และผู้ป่วยโรค Addison's disease

ปฏิกิริยาระหว่างยา

ควรระวังการใช้ยาสไปโรโนแลคโตนร่วมกับสารหรือยาเหล่านี้

  • วิตามินหรืออาหารเสริมที่มีโพแตสเซียมผสมอยู่ เพราะจะยิ่งเกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงได้ง่ายขึ้น
  • ยากลุ่ม K-sparing diuretics ตัวอื่น, ยากลุ่ม ACEIs, ยากลุ่ม Angiotensin II antagonists, ยากลุ่ม Aldosterone blockers ตัวอื่น เช่น Eplerenone, ยาแก้ปวดกลุ่มเอ็นเสด, ยาลดไขมันกลุ่ม Cholestyramine, และเฮพาริน (Heparin) ทุกชนิด เพราะจะยิ่งทำให้โพแทสเซียมในเลือดสูงจนเป็นอันตราย
  • ยากลุ่ม Barbiturates, ยาแก้ปวดกลุ่ม Narcotics, สุรา เพราะจะทำให้ความดันโลหิตต่ำเวลาลุกขึ้นยืน (Orthostatic hypotension) อาจเป็นลมวูบได้
  • ยาคลายกล้ามเนื้อชนิดฉีดในห้องผ่าตัด (Nondepolarizing muscle relaxants เช่น Tubocurarine) เพราะจะเพิ่มฤทธิ์ของยาคลายกล้ามเนื้อ
  • ยาโรคหัวใจ Digoxin เพราะจะเพิ่มระดับของยา Digoxin ในเลือด ทำให้เกิดพิษได้ง่าย
  • ลิเธียม (Lithium) เพราะยาลดการขับลิเธียมออกทางไต ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดพิษของลิเธียม