ยาทิคากรีเลอร์ (Ticagrelor, Brilinta^®)

ทิคากรีเลอร์ หรือที่รู้จักกันในชื่อการค้าว่า "บริลินต้า" เป็นยาต้านเกล็ดเลือดที่ออกฤทธิ์โดยไปจับกับ ADP receptor ตรงตำแหน่ง P2Y₁₂ แบบผันกลับได้ ทำให้เมื่อหยุดยาเกล็ดเลือดจะกลับมาทำงานเป็นปกติได้ในเวลา 3-5 วัน จึงมีประโยชน์ในกรณีที่จำเป็นต้องผ่าตัดอย่างเร่งด่วน ยาทิคากรีเลอร์สามารถออกฤทธิ์ได้ทันทีหลังดูดซึม ไม่ต้องไปเปลี่ยนแปลงที่ตับก่อน ทำให้ออกฤทธิ์ได้เร็ว แต่ก็มีค่าครึ่งชีวิตสั้นเพียง 7 ชั่วโมง จึงต้องให้ยาวันละ 2 ครั้ง และมีผลข้างเคียงที่แตกต่างจากยาต้านเกล็ดเลือดตัวอื่น คืออาการเหนื่อยและหัวใจเต้นช้าในช่วงสัปดาห์แรก ซึ่งยังไม่ทราบกลไกการเกิด แต่ส่วนใหญ่หลังจากใช้ยาไปสักพักอาการจะหายไปเอง

จากการศึกษาเปรียบเทียบผลการรักษาภาวะหลอดเลือดโคโรนารีอุดตันเฉียบพลันระหว่างยาโคลพิโดเกรลกับทิคากรีเลอร์ (PLATO) พบว่ายาทิคากรีเลอร์ให้ผลลัพธ์ดีกว่า แต่ก็ทำให้เกิดเลือดออกได้มากกว่ายาโคลพิโดเกรล โดยเฉพาะในผู้ป่วยชาวเอเชีย ยาทิคากรีเลอร์ขนาด 60 และ 90 mg ถูกจัดอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ประเภท ง. คือต้องสั่งโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญภายใต้เงื่อนไขในการใช้ยาของโรงพยาบาล

ที่มาและการออกฤทธิ์:

สูตรโครงสร้างทางเคมีของทิคากรีเลอร์นั้นต่างไปจากโคลพิโดเกรลและพราซูเกรล เพราะไม่มีส่วนของ thienopyridine แต่เป็น cyclopentyl-triazolopyrimidines สิ่งที่โดดเด่นยิ่งไปกว่านั้นคือ ยามีฤทธิ์เป็น non-competitive ADP-induced receptor signaling inhibitor หมายความว่ายาไปยับยั้ง P2Y₁₂ receptor คนละตำแหน่งกับบริเวณที่ ADP จะมาจับ ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของ P2Y₁₂ receptor ให้อยู่ในรูป inactive state ที่ไม่พร้อมสำหรับการกระตุ้นด้วย ADP นอกจากนี้ ยาทิคากรีเลอร์ยังสามารถยับยั้ง transporter ตัวหนึ่งที่มีชื่อว่า equilibrative nucleoside transporter-1 (ENT-1) ซึ่งทำหน้าที่เป็น adenosine reuptake ทำให้ adenosine ไม่ถูกเก็บ และอยู่นอกเซลล์มากยิ่งขึ้น โดยตัว adenosine ที่มากขึ้นนี้สามารถไปจับกับ A_2A receptor ที่ผิวเกล็ดเลือด เพิ่ม cAMP มีผลยับยั้ง platelet aggregation ได้เช่นกัน

ยาทิคากรีเลอร์อยู่ในรูป parent drug คือออกฤทธิ์ได้เลยหลังรับประทาน ไม่ต้องเปลี่ยนเป็น active form อีก ยาจึงออกฤทธิ์ยับยั้งเกร็ดเลือดได้ใน 30 นาทีหลังรับประทาน (เทียบกับโคลพิโดเกรลที่ต้องใช้เวลา 2-6 ชั่วโมง แม้จะให้แบบ loading dose)

อาหารไม่มีผลต่อการดูดซึมของยา เมื่อผ่านตับจะถูกเมตาบอไลต์เป็น AR-C124910XX ซึ่งยังมีฤทธิ์จับตัวรับ P2Y₁₂ และมีฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ P-glycoprotein อย่างอ่อน ทิคากรีเลอร์จับกับอัลบูมินมากกว่าร้อยละ 99 ยาส่วนใหญ่ถูกขับออกทางน้ำดี และออกมากับอุจจาระ ส่วนน้อยออกมาทางปัสสาวะ มีค่าครึ่งชีวิตเฉลี่ย 6.9 ชั่วโมง

การใช้ยาที่เหมาะสม

1. ใช้รักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน

เงื่อนไขการใช้ทิคากรีเลอร์ในบัญชียาหลักแห่งชาติ เป็นไปตามเกณฑ์อย่างน้อย 1 ข้อดังต่อไปนี้

• ผู้ป่วย ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) ที่ได้รับการทำ Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

ให้ใช้ทิคากรีเลอร์ขนาด 90 mg วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับยาแอสไพริน ขนาด 75-100 mg วันละครั้ง หลังทำ PCI (ใส่สเต๊นท์) เป็นเวลา 1 ปี หลังจากนั้นให้ลดขนาดลงเป็นครั้งละ 60 mg วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับยาแอสไพรินขนาดเท่าเดิม ยกเว้นมีอาการไม่พึงประสงค์เกิดขึ้น

• ผู้ป่วย NSTE-ACS (Non-ST-Elevation-Acute coronary syndrome) ที่มี Grace risk score มากกว่า 140

ให้ใช้ทิคากรีเลอร์ loadind dose ขนาด 180 mg ตามด้วยขนาด 90 mg วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับยาแอสไพริน ขนาด 75-100 mg วันละครั้ง อย่างต่อเนื่อง ยกเว้นมีอาการไม่พึงประสงค์เกิดขึ้น

• ผู้ที่แพ้หรือไม่ตอบสนองต่อยาโคลพิโดเกรล เช่น เกิด ACS หรือ stent thrombosis ในขณะที่ได้รับยาแอสไพรินร่วมกับโคลพิโดเกรล

ควรเริ่มให้ทิคากรีเลอร์ขนาด 90 mg เม็ดแรก หลังหยุดยาโคลพิโดเกรลไปแล้ว 24 ชั่วโมง

ข้อห้ามใช้

ห้ามใช้ยาทิคากรีเลอร์ในผู้ป่วยต่อไปนี้

• ผู้ป่วยที่กำลังมีเลือดออก เช่น เลือดออกในทางเดินอาหาร เลือดออกในกะโหลกศีรษะ เลือดออกจากทางเดินปัสสาวะ ไอเป็นเลือด เลือดออกในลูกตา และภาวะเลือดออกง่ายอื่น ๆ
• ผู้ป่วยที่ประวัติเลือดออกในสมองหรือภายในกะโหลกศีรษะ
• ผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับบกพร่องระดับรุนแรง
• ผู้ที่มีประวัติแพ้องค์ประกอบใด ๆ ในยานี้ (ในแต่ละเม็ดของทิคากรีเลอร์ยังมีตัวยาอื่นที่ไม่สำคัญ ได้แก่ hypromellose, mannitol E421, dibasic calcium phosphate, magnesium stearate, sodium starch glycolate, hydroxypropyl cellulose, ferric oxide, talc, titanium dioxide, และ polyethylene glycol 400)

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

อาการไม่พึงประสงค์ของทิคากรีเลอร์ที่พบได้ค่อนข้างบ่อย และถือว่าแตกต่างจากยาตัวอื่น คือ อาการหายใจลำบาก (13.8 %) ซึ่งมีได้ตั้งแต่อาการเบา ๆ ไปจนถึงอาการรุนแรงที่จำเป็นต้องหยุดยา นอกจากนั้นยังพบภาวะหัวใจห้องล่างหยุดเต้นชั่วคราว (ventricular pauses) ที่มักไม่แสดงอาการใด ๆ โดยพบในช่วง 1-2 สัปดาห์แรกของการใช้ยา อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มี sick sinus syndrome, second to third degree AV-block, bradycardiac related syncope ที่ไม่ได้ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ ไม่ควรใช้ยาทิคากรีเลอร์

ผลข้างเคียงอื่น ๆ ได้แก่ ระดับกรดยูริคและครีเอตินีนในเลือดสูงขึ้น ปวดศีรษะ มึนงง บ้านหมุน คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ท้องผูก ผื่นคัน นอกจากนั้นคือมีเลือดออกง่าย เช่น เลือดกำเดาไหล ไอเป็นเลือด จ้ำเลือดที่ผิวหนัง เลือดออกในทางเดินอาหาร ปัสสาวะเป็นเลือด เลือดออกภายในลูกตา เลือดออกในสมอง

ผู้ที่มีไตวาย และผู้ที่มีการทำงานของตับบกพร่องระดับที่ไม่รุนแรง ไม่มีข้อห้ามในการใช้ และไม่มีคำแนะนำให้ลดขนาดยา แต่ควรใช้อย่างระมัดระวัง

ควรหยุดยาต้านเกร็ดเลือดทุกชนิด 1 สัปดาห์ ก่อนผ่าตัด ทำฟัน หรือทำหัตถการใด ๆ ที่มีเลือดออก

ยังไม่มีการศึกษาการใช้ยานี้ในเด็ก หญิงมีครรภ์ และหญิงที่อยู่ในช่วงให้นมบุตร

ปฏิกิริยาระหว่างยา

ยาทิคากรีเลอร์ถูกเมตาบอไลต์โดยเอนไซม์ CYP3A ยาที่ยับยั้งเอนไซม์นี้จะทำให้ระดับยาทิคากรีเลอร์สูงขึ้นจนมีเลือดออกในอวัยวะสำคัญได้ ยากลุ่มนี้ เช่น Ketoconazole, Clarithromycin, Nefazadone, Ritonavir, Atanazavir, Amprenavir, Diltiazem, Verapamil, Erythromycin, Fluconazole, Aprepitant เป็นต้น

ส่วนยาที่กระตุ้นเอนไซม์ CYP3A ก็จะทำให้ระดับยาทิคากรีเลอร์ต่ำลงจนอาจไม่ได้ผลป้องกันการเกิดลิ่มเลือด ยากลุ่มนี้ได้แก่ Rifampicin, Dexamethasone, Phenytoin, Carbamazepine, Phenobarbital เป็นต้น

ขณะเดียวกัน การใช้ทิคากรีเลอร์ร่วมกับยาที่ถูกเมตาบอไลต์โดยเอนไซม์ CYP3A เช่นกัน อาทิ ยาลดไขมันในเลือด (Simvastatin หรือ Lovastatin), Estrogen, Digoxin ก็จะทำให้ยาเหล่านั้นถูกกำจัดทิ้งน้อยลง และอาจสะสมจนเป็นพิษได้ จึงต้องลดขนาดยาเหล่านั้นลง

บรรณานุกรม

1. Paul P Dobesh and Julie H Oestreich. 2014. "Ticagrelor: Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, Clinical Efficacy, and Safety." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Pharmacotherapy. 2014;34(10):1077–1090. (7 สิงหาคม 2564).
2. "ticagrelor (Rx)." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape. (7 สิงหาคม 2564).
3. วรธิมา สีลวานิช. 2017. "การใช้ยาต้านเกล็ดเลือดในผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา สภาเภสัชกรรม (1 สิงหาคม 2564).
4. ธาราธีร์ ศรีจันทร์. 2020. "P2Y12 receptor inhibitors สำหรับการป้องกัน atherothrombosis ในผู้ป่วย acute coronary syndromes." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา สภาเภสัชกรรม (7 สิงหาคม 2564).
5. "บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2563: 2.9 Antiplatelet drugs." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา กระทรวงสาธารณสุข. (7 สิงหาคม 2564).