ยาทิคากรีเลอร์ (Ticagrelor, Brilinta®)
ทิคากรีเลอร์ หรือที่รู้จักกันในชื่อการค้าว่า "บริลินต้า" เป็นยาต้านเกล็ดเลือดที่ออกฤทธิ์โดยไปจับกับ ADP receptor ตรงตำแหน่ง P2Y12 แบบผันกลับได้ ทำให้เมื่อหยุดยาเกล็ดเลือดจะกลับมาทำงานเป็นปกติได้ในเวลา 3-5 วัน จึงมีประโยชน์ในกรณีที่จำเป็นต้องผ่าตัดอย่างเร่งด่วน ยาทิคากรีเลอร์สามารถออกฤทธิ์ได้ทันทีหลังดูดซึม ไม่ต้องไปเปลี่ยนแปลงที่ตับก่อน ทำให้ออกฤทธิ์ได้เร็ว แต่ก็มีค่าครึ่งชีวิตสั้นเพียง 7 ชั่วโมง จึงต้องให้ยาวันละ 2 ครั้ง และมีผลข้างเคียงที่แตกต่างจากยาต้านเกล็ดเลือดตัวอื่น คืออาการเหนื่อยและหัวใจเต้นช้าในช่วงสัปดาห์แรก ซึ่งยังไม่ทราบกลไกการเกิด แต่ส่วนใหญ่หลังจากใช้ยาไปสักพักอาการจะหายไปเอง
จากการศึกษาเปรียบเทียบผลการรักษาภาวะหลอดเลือดโคโรนารีอุดตันเฉียบพลันระหว่างยาโคลพิโดเกรลกับทิคากรีเลอร์ (PLATO) พบว่ายาทิคากรีเลอร์ให้ผลลัพธ์ดีกว่า แต่ก็ทำให้เกิดเลือดออกได้มากกว่ายาโคลพิโดเกรล โดยเฉพาะในผู้ป่วยชาวเอเชีย ยาทิคากรีเลอร์ขนาด 60 และ 90 mg ถูกจัดอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ประเภท ง. คือต้องสั่งโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญภายใต้เงื่อนไขในการใช้ยาของโรงพยาบาล
ที่มาและการออกฤทธิ์:
สูตรโครงสร้างทางเคมีของทิคากรีเลอร์นั้นต่างไปจากโคลพิโดเกรลและพราซูเกรล เพราะไม่มีส่วนของ thienopyridine แต่เป็น cyclopentyl-triazolopyrimidines สิ่งที่โดดเด่นยิ่งไปกว่านั้นคือ ยามีฤทธิ์เป็น non-competitive ADP-induced receptor signaling inhibitor หมายความว่ายาไปยับยั้ง P2Y12 receptor คนละตำแหน่งกับบริเวณที่ ADP จะมาจับ ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของ P2Y12 receptor ให้อยู่ในรูป inactive state ที่ไม่พร้อมสำหรับการกระตุ้นด้วย ADP นอกจากนี้ ยาทิคากรีเลอร์ยังสามารถยับยั้ง transporter ตัวหนึ่งที่มีชื่อว่า equilibrative nucleoside transporter-1 (ENT-1) ซึ่งทำหน้าที่เป็น adenosine reuptake ทำให้ adenosine ไม่ถูกเก็บ และอยู่นอกเซลล์มากยิ่งขึ้น โดยตัว adenosine ที่มากขึ้นนี้สามารถไปจับกับ A2A receptor ที่ผิวเกล็ดเลือด เพิ่ม cAMP มีผลยับยั้ง platelet aggregation ได้เช่นกัน
ยาทิคากรีเลอร์อยู่ในรูป parent drug คือออกฤทธิ์ได้เลยหลังรับประทาน ไม่ต้องเปลี่ยนเป็น active form อีก ยาจึงออกฤทธิ์ยับยั้งเกร็ดเลือดได้ใน 30 นาทีหลังรับประทาน (เทียบกับโคลพิโดเกรลที่ต้องใช้เวลา 2-6 ชั่วโมง แม้จะให้แบบ loading dose)
อาหารไม่มีผลต่อการดูดซึมของยา เมื่อผ่านตับจะถูกเมตาบอไลต์เป็น AR-C124910XX ซึ่งยังมีฤทธิ์จับตัวรับ P2Y12 และมีฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ P-glycoprotein อย่างอ่อน ทิคากรีเลอร์จับกับอัลบูมินมากกว่าร้อยละ 99
ยาส่วนใหญ่ถูกขับออกทางน้ำดี และออกมากับอุจจาระ ส่วนน้อยออกมาทางปัสสาวะ มีค่าครึ่งชีวิตเฉลี่ย 6.9 ชั่วโมง
การใช้ยาที่เหมาะสม
- ใช้รักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
เงื่อนไขการใช้ทิคากรีเลอร์ในบัญชียาหลักแห่งชาติ เป็นไปตามเกณฑ์อย่างน้อย 1 ข้อดังต่อไปนี้
- ผู้ป่วย ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) ที่ได้รับการทำ Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
ให้ใช้ทิคากรีเลอร์ขนาด 90 mg วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับยาแอสไพริน ขนาด 75-100 mg วันละครั้ง หลังทำ PCI (ใส่สเต๊นท์) เป็นเวลา 1 ปี หลังจากนั้นให้ลดขนาดลงเป็นครั้งละ 60 mg วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับยาแอสไพรินขนาดเท่าเดิม ยกเว้นมีอาการไม่พึงประสงค์เกิดขึ้น
- ผู้ป่วย NSTE-ACS (Non-ST-Elevation-Acute coronary syndrome) ที่มี Grace risk score มากกว่า 140
ให้ใช้ทิคากรีเลอร์ loadind dose ขนาด 180 mg ตามด้วยขนาด 90 mg วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับยาแอสไพริน ขนาด 75-100 mg วันละครั้ง อย่างต่อเนื่อง ยกเว้นมีอาการไม่พึงประสงค์เกิดขึ้น
- ผู้ที่แพ้หรือไม่ตอบสนองต่อยาโคลพิโดเกรล เช่น เกิด ACS หรือ stent thrombosis ในขณะที่ได้รับยาแอสไพรินร่วมกับโคลพิโดเกรล
ควรเริ่มให้ทิคากรีเลอร์ขนาด 90 mg เม็ดแรก หลังหยุดยาโคลพิโดเกรลไปแล้ว 24 ชั่วโมง
ข้อห้ามใช้
ห้ามใช้ยาทิคากรีเลอร์ในผู้ป่วยต่อไปนี้
- ผู้ป่วยที่กำลังมีเลือดออก เช่น เลือดออกในทางเดินอาหาร เลือดออกในกะโหลกศีรษะ เลือดออกจากทางเดินปัสสาวะ ไอเป็นเลือด เลือดออกในลูกตา และภาวะเลือดออกง่ายอื่น ๆ
- ผู้ป่วยที่ประวัติเลือดออกในสมองหรือภายในกะโหลกศีรษะ
- ผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับบกพร่องระดับรุนแรง
- ผู้ที่มีประวัติแพ้องค์ประกอบใด ๆ ในยานี้ (ในแต่ละเม็ดของทิคากรีเลอร์ยังมีตัวยาอื่นที่ไม่สำคัญ ได้แก่ hypromellose, mannitol E421, dibasic calcium phosphate, magnesium stearate, sodium starch glycolate, hydroxypropyl cellulose, ferric oxide, talc, titanium dioxide, และ polyethylene glycol 400)
ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง
อาการไม่พึงประสงค์ของทิคากรีเลอร์ที่พบได้ค่อนข้างบ่อย และถือว่าแตกต่างจากยาตัวอื่น คือ อาการหายใจลำบาก (13.8 %) ซึ่งมีได้ตั้งแต่อาการเบา ๆ ไปจนถึงอาการรุนแรงที่จำเป็นต้องหยุดยา นอกจากนั้นยังพบภาวะหัวใจห้องล่างหยุดเต้นชั่วคราว (ventricular pauses) ที่มักไม่แสดงอาการใด ๆ โดยพบในช่วง 1-2 สัปดาห์แรกของการใช้ยา อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มี sick sinus syndrome, second to third degree AV-block, bradycardiac related syncope ที่ไม่ได้ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ ไม่ควรใช้ยาทิคากรีเลอร์
ผลข้างเคียงอื่น ๆ ได้แก่ ระดับกรดยูริคและครีเอตินีนในเลือดสูงขึ้น ปวดศีรษะ มึนงง บ้านหมุน คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ท้องผูก ผื่นคัน นอกจากนั้นคือมีเลือดออกง่าย เช่น เลือดกำเดาไหล ไอเป็นเลือด จ้ำเลือดที่ผิวหนัง เลือดออกในทางเดินอาหาร ปัสสาวะเป็นเลือด เลือดออกภายในลูกตา เลือดออกในสมอง
ผู้ที่มีไตวาย และผู้ที่มีการทำงานของตับบกพร่องระดับที่ไม่รุนแรง ไม่มีข้อห้ามในการใช้ และไม่มีคำแนะนำให้ลดขนาดยา แต่ควรใช้อย่างระมัดระวัง
ควรหยุดยาต้านเกร็ดเลือดทุกชนิด 1 สัปดาห์ ก่อนผ่าตัด ทำฟัน หรือทำหัตถการใด ๆ ที่มีเลือดออก
ยังไม่มีการศึกษาการใช้ยานี้ในเด็ก หญิงมีครรภ์ และหญิงที่อยู่ในช่วงให้นมบุตร
ปฏิกิริยาระหว่างยา
ยาทิคากรีเลอร์ถูกเมตาบอไลต์โดยเอนไซม์ CYP3A ยาที่ยับยั้งเอนไซม์นี้จะทำให้ระดับยาทิคากรีเลอร์สูงขึ้นจนมีเลือดออกในอวัยวะสำคัญได้ ยากลุ่มนี้ เช่น Ketoconazole, Clarithromycin, Nefazadone, Ritonavir, Atanazavir, Amprenavir, Diltiazem, Verapamil, Erythromycin, Fluconazole, Aprepitant เป็นต้น
ส่วนยาที่กระตุ้นเอนไซม์ CYP3A ก็จะทำให้ระดับยาทิคากรีเลอร์ต่ำลงจนอาจไม่ได้ผลป้องกันการเกิดลิ่มเลือด ยากลุ่มนี้ได้แก่ Rifampicin, Dexamethasone, Phenytoin, Carbamazepine, Phenobarbital เป็นต้น
ขณะเดียวกัน การใช้ทิคากรีเลอร์ร่วมกับยาที่ถูกเมตาบอไลต์โดยเอนไซม์ CYP3A เช่นกัน อาทิ ยาลดไขมันในเลือด (Simvastatin หรือ Lovastatin), Estrogen, Digoxin ก็จะทำให้ยาเหล่านั้นถูกกำจัดทิ้งน้อยลง และอาจสะสมจนเป็นพิษได้ จึงต้องลดขนาดยาเหล่านั้นลง
บรรณานุกรม
- Paul P Dobesh and Julie H Oestreich. 2014. "Ticagrelor: Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, Clinical Efficacy, and Safety." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Pharmacotherapy. 2014;34(10):1077–1090. (7 สิงหาคม 2564).
- "ticagrelor (Rx)." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape. (7 สิงหาคม 2564).
- วรธิมา สีลวานิช. 2017. "การใช้ยาต้านเกล็ดเลือดในผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา สภาเภสัชกรรม (1 สิงหาคม 2564).
- ธาราธีร์ ศรีจันทร์. 2020. "P2Y12 receptor inhibitors สำหรับการป้องกัน atherothrombosis ในผู้ป่วย acute coronary
syndromes." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา สภาเภสัชกรรม (7 สิงหาคม 2564).
- "บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2563: 2.9 Antiplatelet drugs." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา กระทรวงสาธารณสุข. (7 สิงหาคม 2564).