ยาทรามาดอล (Tramadol)

ยาทรามาดอลเป็นยาแก้ปวดที่มีคุณค่ามากที่สุดตัวหนึ่งเมื่อประเมินจาก [ประสิทธิภาพ - ผลข้างเคียง] / ราคา จนกระทั่งมีผู้นำไปใช้ผิดวัตถุประสงค์และเกินขนาด ปัจจุบันยาจึงถูกควบคุมให้เป็นยาอันตรายตามพระราชบัญญัติยา พ.ศ. ๒๕๑๐ บริษัทผู้ได้รับใบอนุญาตผลิตหรือนำเข้าจะต้องจัดทำรายงานการผลิตและนำเข้าเสนอต่อ อย. เป็นประจำ ร้านขายยาก็ต้องจัดทำบัญชีเก็บไว้ที่ร้านเพื่อแสดงต่อเจ้าหน้าที่ควบคุมได้ตลอดเวลา

ที่มาและการออกฤทธิ์:

ยาทรามาดอลเป็นสารสังเคราะห์ให้มีสูตรใกล้เคียงโคดีอีน (Codeine, ยาตัวหนึ่งในอนุพันธ์ฝิ่น) โดยจัดเรียงโมเลกุลแบบอิแนนทิโอเมอร์ (enantiomers) คือเป็นสาร 2 ตัวที่มีโครงสร้างเป็นภาพในกระจกเงาของกันและกัน มีคุณสมบัติทางกายภาพและทางเคมีเหมือนกันทุกอย่าง แต่หักเหแสงในทิศทางตรงกันข้ามกัน เมื่อเอาทั้งคู่มาผสมกันในอัตราส่วน 1:1 จะได้สารผสมราซิมิก (racemic mixture) ที่ไม่หักเหแสงเลยเพราะถูกหักล้างกันหมดไป ขบวนการผลิตนี้ได้จดสิทธิบัตรไว้ตั้งแต่ปี 2003 ยาทรามาดอลไม่ได้อยู่ในบัญชียาเสพติดให้โทษของประเทศไทยเพราะไม่ได้มาจากอนุพันธ์ฝิ่นโดยตรง

อิแนนทิโอเมอร์ตัวหนึ่งของทรามาดอลออกฤทธิ์ยังยั้บการดูดซึมกลับของสารสื่อประสาท Serotonin อิแนนทิโอเมอร์อีกตัวหนึ่งออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดซึมกลับของ Noradrenaline และกระตุ้น α₂ adrenergic receptors เมื่อทั้งคู่ผ่านตับจะถูกเมตะบอไลต์เป็นสารอีกหลายตัว ตัวหนึ่งคือ O-desmethyltramadol ซึ่งออกฤทธิ์กระตุ้น Mu opiates receptors (μ) ในสมอง ทั้งหมดนี้ทำให้ยาสามารถบรรเทาอาการปวดขั้นปานกลางถึงรุนแรงได้ แต่การออกฤทธิ์ที่ Mu opiates receptors ทำให้ทรามาดอลมีฤทธิ์เหมือนมอร์ฟีนอย่างอ่อน ๆ คือทำให้เคลิบเคลิ้ม กดประสาท และเสพติดได้ ทางการแพทย์จัดทรามาดอลเป็นยากลุ่มโอปิออยด์ (Opioids) เหมือนมอร์ฟีน แม้บริษัทผู้จำหน่ายจะพยายามระบุว่าเป็นยาที่ออกฤทธิ์ที่ระบบประสาทส่วนกลาง (central acting) ต่างหาก

การใช้ยาที่เหมาะสม

ยาทรามาดอลมีประโยชน์ทางการแพทย์สถานเดียวคือใช้บรรเทาปวด ยามีทั้งรูปแบบกิน หยดใต้ลิ้น พ่นเข้าทางจมูก เหน็บทวารหนัก ฉีดเข้ากล้าม ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง และฉีดเข้าหลอดเลือดดำ สามารถบรรเทาปวดได้ทั้งอาการเฉียบพลัน (เช่น ปวดศีรษะ ปวดฟัน ปวดประจำเดือน ปวดแผลจากการบาดเจ็บหรือหลังผ่าตัด) และเรื้อรัง (เช่น ปวดข้อ ปวดหลัง ปวดจากมะเร็ง) แต่ยาไม่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบหรือลดไข้ และไม่แนะนำให้ใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 17 ปี, หญิงมีครรภ์, และหญิงที่ให้นมบุตร

ขนาดที่ใช้รับประทานแก้ปวดคือครั้งละ 50-100 มิลลิกรัม ซ้ำได้ทุก 4-6 ชั่วโมงถ้ายังปวดอยู่ สูงสุดไม่เกินวันละ 400 มิลลิกรัม (สำหรับยาเม็ดที่ค่อย ๆ แตกตัวหรือ extended-release ไม่ควรรับประทานเกิน 300 มิลลิกรัม/วัน)

สำหรับผู้สูงอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไปควรใช้เพียงครั้งละ 50 มิลลิกรัม สูงสุดไม่เกินวันละ 300 มิลลิกรัม และไม่ควรใช้แบบ extended-release

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

เมื่อเทียบกับมอร์ฟีนและยาตัวอื่นในกลุ่มโอปิออยด์ด้วยกัน ทรามาดอลชนิดรับประทานจัดว่าปลอดภัยเลยทีเดียว ผลข้างเคียงที่พบบ่อยไม่ค่อยรุนแรง อาทิ วิงเวียน คลื่นไส้ ง่วง ปากแห้ง ท้องผูก ถ้าฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำเร็ว ๆ อาจมีอาการใจสั่น ความดันตก ส่วนการกดการหายใจพบได้น้อยมากหากใช้ในขนาดที่กำหนด

ปัญหาของทรามาดอลส่วนใหญ่เกิดจากการใช้ยาเกินขนาด การใช้ร่วมกับแอลกอฮอล์หรือยาอื่นที่ออกฤทธิ์เหมือนกัน และการใช้ยาติดต่อกันนานเกินไป เนื่องจากเมตะบอไลต์ของยาทรามาดอลออกฤทธิ์ที่ Mu opiates receptors การใช้ยาเกินขนาดจึงมีผลข้างเคียงเหมือนยามอร์ฟีน ขณะเดียวกันอิแนนทิโอเมอร์ของยาก็เพิ่มระดับของ Serotonin และ Norepinephrine การใช้ทรามาดอลร่วมกับยาที่เพิ่ม Serotonin เช่น ยากลุ่ม Selective serotonin reuptake inhibitors, Monoamine oxidase inhibitors, Tricyclic antidepressants, ยา Sibutramine อาจทำให้เกิดภาวะ Serotonin syndrome คือจะมีอาการปวดศีรษะ ประสาทหลอน มีไข้สูง อาเจียน ท้องเสีย เหงื่อออกมาก หัวใจเต้นผิดปกติ มือสั่น กล้ามเนื้อกระตุก ชัก ในภาวะที่ยาเกินขนาด Norepinephrine ที่มากเกินไปก็ทำให้ใจสั่นและชักได้ ด้วยเหตุนี้ จึงพบว่ายาทรามาดอลทำให้เกิดอาการชักได้มากกว่ายาอื่นในกลุ่ม Opioids ทั้งหมด

ในรายที่ใช้ทรามาดอลเป็นเวลานานจนติดยา เมื่อขาดยาจะเกิดอาการมือสั่น กระสับกระส่าย หงุดหงิด/โมโหง่าย หรือซึมเศร้า/เก็บตัว ปวดกระดูก นอนไม่หลับ วิตกกังวล/ตื่นตระหนก สับสน ประสาทหลอน หวาดระแวง ชาบริเวณแขน ขา ปวดศีรษะ ใจสั่น น้ำตาไหล เห็นภาพซ้อน ไอ จาม คัดจมูก ฯลฯ แต่เมื่อกลับมารับประทานยาใหม่อาการก็จะหายไป

หากเกิดอาการเหล่านี้เมื่อกลับมารับประทานยาใหม่ให้ใช้ขนาดประมาณ 50-60% ของขนาดยาเดิม แล้วค่อย ๆ ลดขนาดยาลงเรื่อย ๆ จนหยุดได้ในที่สุด อาจต้องใช้ระยะเวลาทั้งสิ้น 1-2 เดือน