เนื้องอกที่กล่องเสียง (Laryngeal tumors)

กล่องเสียงเป็นส่วนหนึ่งของทางเดินหายใจที่ทำหน้าที่ในการเปล่งเสียงด้วย ประกอบด้วย
- ฝาปิดกล่องเสียง (epiglottis) ซึ่งเป็นกระดูกอ่อนที่ปิดปากหลอดลมขณะที่เรากลืนอาหาร
- กระดูกอ่อนอีก 8 ชิ้น รายรอบเพื่อป้องกันการกระแทก และเป็นที่ยึดเกาะของสายเสียง
- ข้อต่อ 1 คู่ (cricoarytenoid joints) ช่วยขยับทิศทางของสายเสียง
- สายเสียง (vocal fold, vocal cord) 2 เส้น ขึงคู่กันเป็นมุมแหลมทางด้านหน้า
- กล้ามเนื้ออีก 3 กลุ่ม ช่วยหุบ-กาง และยืด-หดสายเสียง
- เยื่อบุ เส้นเลือด เส้นประสาท และระบบน้ำเหลือง

กล่องเสียงยังแบ่งตามโครงสร้างออกเป็น 3 ส่วนคือ

1. Supraglottis เป็นส่วนที่อยู่เหนือสายเสียงขึ้นจนถึงฝาปิดกล่องเสียง
2. Glottis เป็นส่วนที่เป็นสายเสียงและเอ็นขึงกั้นระหว่าง Supraglottis กับ Subglottis
3. Subglottis เป็นส่วนที่อยู่ต่ำกว่าสายเสียงจนถึงขอบล่างของกระดูก Cricoid ก่อนจะต่อกับหลอดลม

โครงสร้างของสายเสียง

สายเสียงประกอบด้วยชั้นที่สำคัญ 5 ชั้น ได้แก่

1. Squamous epithelium เป็นเยื่อบุชั้นนอกสุดที่ช่วยควบคุมความชื้นให้สายเสียง
2. Basement membrane เป็นเยื่อบาง ๆ แบ่งระหว่างชั้นเยื่อบุผิวกับเนื้อเยื่อข้างล่าง
3. Superficial lamina propria (Reinke's space) เป็นคล้ายเบาะกันกระแทก ประกอบด้วย gelatin, fibrous และ elastic matrix อยู่กันอย่างหลวม ๆ
4. Vocal ligament เป็นเอ็นหนา แข็งแรงมาก ชั้นบน (Intermediate lamina propria) เป็น elastin ชั้นล่าง (Deep lamina propria) เป็น fibroblast และ collagen ยืดหยุ่นได้น้อยลง
5. Vocalis muscle เป็นชั้นกล้ามเนื้อที่หนา อยู่แกนในสุด

เวลาที่เราเปล่งเสียง ชั้นที่ 1-3 จะเป็นชั้นที่สั่นทำให้เกิดเสียง ส่วนชั้นที่ 4 คอยควบคุมไม่ให้มีการสั่นมากจนเกินไป และชั้นที่ 5 เปรียบเสมือนแกนหลักของสายเสียง

รอยโรคที่กล่องเสียงมีทั้งที่เป็นเนื้องอกและไม่ใช่เนื้องอก สาเหตุเกิดจากการใช้เสียงมากเกินไป การสูบบุหรี่ กรดไหลย้อน ภูมิแพ้ การติดเชื้อ การได้รับแรงกระแทกบริเวณกล่องเสียง และการหายใจเอาไอร้อนจัด สารเคมี หรือแก๊สที่ระคายเคืองเข้าไป

เนื้องอกไม่ร้ายที่กล่องเสียง (Benign laryngeal tumors)

ตุ่มคู่ที่สายเสียง (Vocal nodules)

เป็นตุ่มคู่สีขาวเล็ก ๆ ที่ด้านในของสายเสียงทั้งสองข้าง ตำแหน่งของตุ่มจะสมมาตรกันพอดี มักพบในเด็กและสตรี เกิดจากการใช้เสียงสูงมากเกินไป การสูบบุหรี่ หรือการมีกรดในกระเพาะไหลย้อนขึ้นมา ทำให้มีการบวมของสายเสียงชั้นนอกสุด และเกิดอาการเสียงขาดหรือเสียงแหบ ถือเป็นภาวะที่ไม่อันตราย สามารถหายหรือยุบลงเองได้ถ้าสาเหตุถูกกำจัดออกไป

ติ่งเนื้อที่สายเสียง (Vocal polyp)

เป็นติ่งเนื้อที่มีก้านเล็ก ๆ ห้อยติดกับสายเสียง มักเป็นข้างเดียว พบบ่อยในเพศชาย เกิดจากการใช้เสียงมากเกินไป หรือการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulants) พยาธิสภาพจะอยู่ในชั้นที่ 3 (Reinke's space) อาจเป็นการบวม หรือเลือดออก หรือมีใยพังผืด ถ้ามีขนาดเล็กเพียงพักการใช้เสียงและหยุดใช้ยาก็อาจยุบไปเอง ถ้ามีขนาดใหญ่หรือไม่สามารถยุบเองได้แพทย์ถึงจะผ่าตัดออก

ถุงน้ำที่สายเสียง (Vocal cyst, Intracordal cyst)

ลักษณะเหมือนก้อนกลม ๆ อยู่ใต้ชั้นเยื่อบุ มีสีขาวหรือเหลือง อาจเป็นทั้งสองข้างก็ได้ แต่ตำแหน่งมักไม่สมมาตรกัน ถ้าเป็นข้างเดียวมักทำให้สายเสียงข้างนั้นขยับได้น้อยลง บางรายมีมาแต่กำเนิด ถ้าเกิดขึ้นทีหลังมักเป็นจากการใช้เสียงมากเกินไป การติดเชื้อ หรือกรดไหลย้อน แพทย์จะรักษาด้วยการผ่าตัดถ้ากำจัดสาเหตุแล้วยังคงมีถุงน้ำอยู่

ตาปลาที่สายเสียง (Reactive lesion)

เป็นการหนาตัวของสายเสียงอีกข้างหนึ่งเมื่อถูกรอยโรคด้านตรงกันข้ามกระทบอยู่ตลอดเวลา จากรูป ลูกศรสีน้ำเงินชี้ตรงตำแหน่งที่มีการหนาตัวขึ้นของสายเสียงข้างนั้นเมื่อถูกชนด้วยถุงน้ำที่สายเสียงอีกข้างหนึ่งบ่อย ๆ การมีรอยโรคข้างหนึ่งและตาปลาอีกข้างหนึ่งในตำแหน่งที่สมมาตรกันอาจทำให้คิดว่าเป็นตุ่มคู่ที่สายเสียงได้ถ้ามีขนาดพอ ๆ กัน แต่สามารถแยกได้ด้วยการใช้เครื่องตรวจจับการสั่นของสายเสียงทั้งสองข้าง ในกรณีที่เป็นตาปลา เพียงแค่รักษารอยโรคข้างตรงข้ามตาปลาอีกข้างก็จะยุบหายไปเอง

สายเสียงบวม (Reinke's edema, Polypoid corditis, Smoker's polyps)

เป็นการหนาตัวในชั้น Reinke's space ของสายเสียง มักบวมทั้งสองข้าง สาเหตุที่สำคัญคือการสูบบุหรี่และการใช้เสียงมาก ทำให้เกิดอาการเสียงแหบระหว่างวัน ถ้าบวมมาก ๆ จะทำให้ทางเดินหายใจตีบแคบลง การรักษาจำเป็นต้องกำจัดสาเหตุออกไปให้หมดก่อน ถ้าไม่ได้ผลจึงค่อยทำการผ่าตัด ซึ่งมีความเสี่ยงที่จะเกิดแผลเป็น

กรานูโลมาที่กล่องเสียง (Vocal process granuloma, Contact ulcer, Intubation granuloma)

เป็นก้อนเนื้อที่ปลายขาของสายเสียงหรือส่วนที่เกาะกับกระดูกอ่อน arytenoid อาจเป็นทั้งสองข้าง มักพบในเพศชาย เกิดจากการบาดเจ็บของสายเสียง เช่นจากกรดไหลย้อน การไอเรื้อรัง การขากเสลด การใส่่ท่อช่วยหายใจ กรานูโลมาที่กล่องเสียงเป็นชื่อเรียกที่ไม่จำเพาะ ภายในก้อนอาจไม่ใช่เนื้อเยื่อ granulation ก็ได้ เป็นภาวะที่ไม่อันตราย ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการเสียงแหบ เสียงต่ำลง ไอ รู้สึกสากในลำคอ บางรายเสียงพูดอาจยังคงปกติ แพทย์จะให้พักเสียงและรักษาที่สาเหตุก่อน ส่วนใหญ่ก้อนหายไปได้เองใน 3-6 เดือน การผ่าตัดจะพิจารณาเมื่อเสียงเปลี่ยนจนส่งผลกระทบต่ออาชีพ ก้อนมีขนาดโต เกิดเป็นซ้ำ หรือสงสัยมะเร็ง

แพพิโลมาที่สายเสียง (Vocal papilloma)

เป็นก้อนเนื้องอกที่สายเสียง มีฐานกว้าง กระจายแผ่หุ้มไปบนสายเสียง เนื้องอกชนิดนี้มีแนวโน้มจะกลายเป็นมะเร็งได้ในภายหลัง สาเหตุเชื่อว่าสัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV (Human papilloma virus) โดยเฉพาะสายพันธุ์ที่ 6, 11, 16, 18 หากพบในเด็กมักมีขนาดใหญ่ เป็นตะปุ่มตะป่ำคล้ายพวงองุ่น เชื่อว่าเกิดจากการติดเชื้อ HPV ในช่องคลอดของมารดา ภาพทางซ้ายมือเป็นแพพิโลมาที่พบในผู้ใหญ่ มักอยู่เฉพาะที่ ไม่ค่อยปูดโปนมาก

การตัดเนื้องอกแพพิโลมาออกทำได้หลายวิธี ที่นิยมที่สุดคือใช้ CO2 laser ผ่าตัดผ่านกล้อง แต่วิธีนี้มักมีปัญหาเรื่องแผลเป็น (ซึ่งอาจทำให้เกิดการดึงรั้ง) และการกลับมาเป็นซ้ำอีกครั้ง นอกจากนั้นยังไม่ค่อยได้ผลหากก้อนเนื้อมีขนาดใหญ่ ซึ่งกรณีนี้มักใช้ Microdebrider แทน

ในการรักษาด้วย CO2 laser อาจให้ 5% imiquimod ซึ่งเป็น immunomodulator ทาในตำแหน่งที่มีรอยโรคร่วมไปด้วย เพื่อลดโอกาสของการกลับมาเป็นใหม่

มะเร็งกล่องเสียง (Laryngeal cancer)

มะเร็งกล่องเสียงพบบ่อยในเพศชาย อัตราส่วน ชาย:หญิง ที่เป็นโรคนี้คือ 10:1 ในประเทศไทยพบประมาณ 2.8% ของมะเร็งทั้งหมด และพบมากในช่วงอายุ 50 – 60 ปี ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดคือการสูบบุหรี่และการดื่มสุรา พยาธิสภาพส่วนใหญ่เป็น Squamous cell carcinoma และตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดคือบริเวณ Glottis หรือตรงที่เป็นสายเสียง

อาการของโรค

มะเร็งกล่องเสียงมีอาการเหมือนโรคทั่วไปที่กล่องเสียง แต่ที่สำคัญคือเป็นนานกว่า อาการที่ชวนสงสัยว่าอาจมีเนื้องอกที่กล่องเสียงได้คือ

• มีเสียงแหบหรือเสียงเปลี่ยนมานานกว่า 3 สัปดาห์
• เจ็บคอและกลืนลำบากมานานกว่า 6 สัปดาห์
• รู้สึกเหมือนมีก้อนอยู่ในลำคอตลอดเวลา

อาการของระบบอื่นที่อาจพบร่วมได้คือ

• หายใจลำบาก หายใจแล้วมีเสียงดัง
• ไอเรื้อรัง
• ปวดหูเรื้อรัง

การวินิจฉัย

เมื่อมีอาการดังกล่าวเป็นระยะเวลาหนึ่ง ไม่หายไปเสียที ควรไปพบแพทย์เฉพาะทางหู คอ จมูก แพทย์จะทำการซักประวัติที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ แล้วส่องดูกล่องเสียงด้วยการให้แลบลิ้นและดูด้วยกระจกก่อน (คล้ายกระจกหักมุมของทันตแพทย์) หากพบลักษณะที่ผิดปกติ แพทย์จะทำการตรวจเพิ่มเติมด้วยกล้อง ซึ่งเป็นสายที่สอดเข้าทางจมูกหรือทางปากลงไปในคอ ซึ่งสามารถคีบชิ้นเนื้อมาตรวจทางพยาธิได้ด้วย นอกจากนั้นแพทย์อาจส่งตรวจเอกซเรย์ทรวงอกเพื่อดูโรคของปอดด้วย เมื่อผลชิ้นเนื้อกลับมาว่าเป็นเนื้อร้อย แพทย์จะทำ CT หรือ MRI ของคอ ทรวงอก และช่องท้องเพื่อประเมินการกระจายของโรคต่อไป

ระยะของโรค

การแบ่งระยะของมะเร็งกล่องเสียงค่อนข้างยุ่งยาก เพราะมะเร็งที่ตำแหน่งต่าง ๆ มีพยากรณ์โรคไม่เหมือนกัน มะเร็งที่ supraglottis (เหนือสายเสียง) มีพยากรณ์โรคที่แย่ที่สุด เพราะส่วนใหญ่จะไม่ค่อนมีอาการ กว่าจะตรวจพบโรคมักลุกลามไปไกลแล้ว มะเร็งที่ subglottis (ใต้สายเสียง) มีพยากรณ์โรคที่ดีขึ้น มะเร็งที่สายเสียงจัดว่ามีพยากรณ์โรคที่ดีที่สุด และส่วนใหญ่จะวินิจฉัยได้เร็วที่สุด

แพทย์กำหนดระยะของมะเร็งกล่องเสียงจากขนาดของก้อน การจำกัดการเคลื่อนไหวของสายเสียง การลุกลามไปยังอวัยวะใกล้เคียง และการกระจายไปยังอวัยวะอื่นที่ไกล ๆ ในแง่ของการรักษาอาจแบ่งระยะของมะเร็งกล่องเสียงคร่าว ๆ เป็น

• ระยะเริ่มต้น (Early cancer) ได้แก่ ระยะที่ 0, I, II
• ระยะลุกลาม (Advanced cancer) ได้แก่ ระยะที่ III, IV

แนวทางการรักษา

ในระยะเริ่มต้นจะรักษาด้วยการผ่าตัดหรือฉายรังสีอย่างใดอย่างหนึ่ง แต่ในระยะลุกลามจะให้เคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีเป็นหลัก

ในการผ่าตัดอาจไม่ต้องถึงกับตัดกล่องเสียงออกทั้งหมด โดยเฉพาะมะเร็งที่ supraglottis และ subglottis ในระยะเริ่มต้น แต่มะเร็งที่บริเวณ glottis จำเป็นต้องตัดกล่องเสียงออกทั้งหมด และแพทย์อาจจำเป็นต้องสร้างรูเปิดใหม่ของหลอดลมที่คอไว้เพื่อหายใจ หลังผ่าตัดผู้ป่วยต้องเปลี่ยนวิธีการพูด และการกลืนอาหาร

ผลข้างเคียงที่สำคัญที่สุดของการฉายรังสีที่บริเวณกล่องเสียงคือภาวะต่อมไทรอยด์ไม่ทำงาน (ต่อมไทรอยด์วางอยู่หน้าหลอดลมในระดับกล่องเสียงพอดี) เมื่อรังสีทำลายเซลล์ของต่อมไทรอยด์บางส่วนไป ผู้ป่วยอาจมีอาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรง หลังฉายแสงแล้วจำเป็นต้องได้รับการตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ต่ออีกเป็นระยะ ๆ และในระยะยาวผู้ป่วยอาจต้องรับประทานฮอร์โมนไทร็อกซินเสริมตลอดไป

การฟื้นฟูสภาพ

ปกติการพูดต้องอาศัยอวัยวะสำคัญ 3 ส่วน ได้แก่

1. อวัยวะกำเนิดเสียง (sound source) คือ กล่องเสียง
2. อวัยวะกำเนิดพลัง (power source) คือ ปอดและทางเดินหายใจ
3. อวัยวะที่ใช้ในการแปรเสียง (articulation) คือ ช่องปากและคอหอย

การผ่าตัดกล่องเสียงจะทำให้ผู้ป่วยสูญเสียทั้งอวัยวะกำเนิดเสียงและทางเดินหายใจก็จะแยกออกจากช่องทางการพูดโดยเด็ดขาด เหลือเพียงอวัยวะที่ปรับเปลี่ยนเสียง จึงมีความจำเป็นต้องฟื้นฟูให้มีอวัยวะ หรือเครื่องมือที่ทำหน้าที่ทดแทนกล่องเสียง และมีแหล่งพลังที่จะขับเคลื่อนให้เกิดเสียง ซึ่งในปัจจุบันมี 3 วิธี ได้แก่

1. การพูดผ่านช่องต่อระหว่างหลอดลมและหลอดอาหาร (tracheoesophageal speech) เป็นวิธีการพูดที่อาศัยกลไกการพูดใกล้เคียงการพูดปกติมากที่สุด กล่าวคือ อาศัยปอดเป็นอวัยวะ ขับเคลื่อนลมผ่านหลอดลม โดยใช้นิ้วปิดทางออกของหลอดลมเพื่อให้ลมผ่านไปยังหลอดอาหาร เกิดการสั่นสะเทือนบริเวณคอหอยก่อนออกมาเป็นเสียงพูด ทั้งนี้ต้องอาศัยการผ่าตัดเพื่อเปิดช่องระหว่างหลอดลมกับหลอดอาหาร ข้อดีของการพูดวิธีนี้คือ มีคุณภาพเสียงดีกว่าอีก 2 วิธีถัดไป และใช้เวลาในการฝึกสั้นกว่า แต่ข้อเสียคือเวลาพูดต้องใช้มือช่วยปิดรูที่หลอดลมทุกครั้งที่พูด และหากน้ำลายย้อนกลับเข้าหลอดลมจะเกิดการติดเชื้อ รวมถึงต้องเปลี่ยนลิ้นปิด-เปิดระหว่างหลอดลมและหลอดอาหารเมื่ออุปกรณ์เสื่อมสภาพ
2. การพูดด้วยหลอดอาหาร (esophageal speech) เป็นการพูดโดยใช้ลมในลักษณะของการเรอผ่านหลอดอาหารให้เกิดการสั่นสะเทือนของเนื้อเยื่อ บริเวณคอหอย โดยผู้ป่วยต้องฝึกการกักลม และควบคุมลมผ่านหลอดอาหารซึ่งอาศัยทั้งการกลืน การเปิดปิด คอหอย และการหายใจเข้า ออกเพื่อควบคุมความดันในช่องอก ซึ่งทำให้เกิดเสียงที่มีความถี่ประมาณ 65 Hertz ข้อดีของการพูดด้วยหลอดอาหารคือ ถ้าพูดได้แล้ว จะสามารถพูดโดยไม่ต้องใช้เครื่องมือหรือมือช่วยเลย สามารถพูดไปด้วยทำงานไปด้วยได้ ข้อเสียที่สำคัญคือ ต้องอาศัยการฝึกฝนนานกว่าจะสำเร็จ จากสถิติโอกาสสำเร็จมีเพียง 30% เท่านั้น
3. การใช้กล่องเสียงไฟฟ้า (electrolarynx) ซึ่งเป็นอุปกรณ์ไฟฟ้ากำเนิดแรงสั่นสะเทือนให้เกิดเสียงที่มีความถี่ใกล้เคียงกับเสียงพูด เพื่อส่งผ่านไปยังช่องปาก โดยส่วนใหญ่จะเป็นชนิดวางที่คอ (neck placement device) ลักษณะการใช้งานจะต้องวางปลายที่สั่นสัมผัสลงบนผิวหนังที่คอ โดยต้องหาตำแหน่งที่จะที่ทำให้ เกิดเสียงชัดเจนที่สุด ข้อดีของการใช้กล่องเสียงไฟฟ้าคือ ฝึกการใช้งานได้ง่ายและไม่ต้องอาศัยการผ่าตัด ข้อเสียคือ เสียงพูดจะมีลักษณะของเสียงสังเคราะห์ อาจจะฟังยาก โดยเฉพาะถ้าเป็นเสียงที่มีระดับเสียงเดียว (mono tone) และการใช้งานต้องใช้มือจับวางเครื่องมือในตำแหน่งที่ เหมาะสม หากเคลื่อนที่เสียงก็จะหายไปได้ และที่สำคัญต้องดูแลรักษาเครื่องมือ เปลี่ยนถ่าน หรือชาร์จไฟอยู่เสมอ