เนื้องอกที่เยื่อหุ้มปอด (Pleural tumors)

เยื่อหุ้มปอดมี 2 ชั้น ชั้นนอกหนากว่า อยู่ติดผนังทรวงอก ชั้นในบาง หุ้มผิวปอดแต่ละข้างแล้วยังแทรกเข้าไปห่อแต่ละกลีบปอดให้แยกจากกันอีก ระหว่างชั้นนอกกับชั้นในเป็นช่องสุญญากาศเรียกว่า "ช่องเยื่อหุ้มปอด" ช่องซ้าย-ขวาไม่ต่อกัน ช่องนี้ปกติจะมองไม่เห็นในเอกซเรย์ธรรมดา ยกเว้นในภาวะที่มีน้ำ หนอง เลือด อากาศ อยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด หรือมีพังผืด ก้อนเนื้อ ที่เยื่อหุ้มปอดชั้นใดชั้นหนึ่ง

เนื้องอกของเยื่อหุ้มปอดพบได้น้อยและวินิจฉัยค่อนข้างยาก เพราะเยื่อหุ้มปอดทั้งชั้นนอก ชั้นใน และช่องเยื่อหุ้มปอดหนารวมกันเพียง 0.2-0.44 มิลลิเมตร เนื้องอกในบริเวณนี้ระยะเริ่มแรกจึงเล็กมาก อีกทั้งการตัดชิ้นเนื้อก็ทำได้ลำบาก ส่วนใหญ่ต้องผ่าตัดเปิดทรวงอกเข้าไปตัด

เนื้องอกไม่ร้ายที่เยื่อหุ้มปอด (Benign pleural tumors)

เนื้องอกไม่ร้ายที่เยื่อหุ้มปอดส่วนใหญ่ไม่มีอาการ (พวกที่มีอาการมักเป็นน้ำ ฝี หนอง เลือด ที่ขังอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งในหน้านี้จะไม่รวมเรียกเป็นเนื้องอก) เนื้องอกไม่ร้ายที่เยื่อหุ้มปอดได้แก่

1. ก้อนไขมัน (Pleural lipoma) เป็นเนื้องอกไม่ร้ายที่พบบ่อยที่สุด ลักษณะจะเห็นไม่ชัดจากเอกเรย์ทรวงอกธรรมดา แต่ในเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ก้อนจะมีความเข้มเท่ากับเนื้อเยื่อไขมันบริเวณอื่น และไม่มี contrast enhancement ถ้ามี enhancing septa ภายในก้อนให้สงสัย Liposarcoma ต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อ
2. ก้อนไฟโบรมา (Pleural fibroma) พบ < 5% ของเนื้องอกที่เยื่อหุ้มปอดทั้งหมด ส่วนใหญ่จะเอกซเรย์พบโดยบังเอิญในคนสูงอายุ เพราะไม่มีอาการอะไร ร้อยละ 80 โตมาจากเยื่อหุ้มปอดชั้นใน ประมาณ 2-4% ของเนื้องอกชนิดนี้จะหลั่ง insulin-like growth factor จึงอาจทำให้มีน้ำตาลในเลือดต่ำ และอีกประมาณ 20% จะตรวจพบลักษณะของ hypertrophic osteoarthropathy ด้วย คือมีนิ้วปุ้ม (clubbing) และ periosteal reaction ของเอกซเรย์กระดูกท่อนยาว ซึ่งส่วนใหญ่ก็ไม่เจ็บไม่ปวด หากผลชิ้นเนื้อเป็น pleural fibroma ก็ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดออก ยกเว้นก้อนใหญ่มากจนมีอาการไอ เหนื่อย หรือเจ็บอก
3. ก้อนเนื้อม้าม (Pleural splenosis) เป็นเนื้อเยื่อของม้ามซึ่งบางครั้งขึ้นไปฝังอยู่ในเยื่อหุ้มปอดหลังเกิดอุบัติเหตุจนม้ามแตก สามารถวินิจฉัยได้จากการทำ scintigraphy ด้วย 99mTc heat-damaged tagged erythrocytes
4. ก้อนเนื้อเทียม (Pleural pseudotumor) เป็นน้ำที่ขังอยู่ระหว่างกลีบปอด มักพบในผู้ป่วยโรคตับแข็ง ไตวาย หัวใจล้มเหลว ลักษณะจะเหมือนเลนส์ ทอดตัวตามแนวกลีบปอด แต่พอให้ยาขับปัสสาวะก้อนก็จะแบนลงจนหายไปในเวลาไม่กี่วัน

เนื้องอกร้ายที่เยื่อหุ้มปอด (Malignant pleural tumors)

เนื้องอกร้ายที่เยื่อหุ้มปอดอาจมีกำเนิดมาจากเยื่อหุ้มปอดเองหรือเป็นเนื้อร้ายที่กระจายมาจากอวัยวะอื่น ที่พบบ่อยได้แก่

1. มะเร็งเมโสเธลิโอมา (Pleural mesothelioma) เป็นมะเร็งของเยื่อหุ้มปอดโดยตรง พบน้อยมาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีประวัติสัมผัสกับฝุ่นแร่ใยหิน (asbestos) ซึ่งมาจากวัสดุก่อสร้างและเครื่องใช้ในสมัยก่อนที่มีแร่ใยหินผสม เช่น กระเบื้องมุงหลังคา กระเบื้องแผ่นเรียบและฝ้าเพดาน สเปรย์ฉีดเคลือบโครงสร้างเหล็ก ฉนวนกันความร้อน ท่อน้ำประปาแบบซีเมนต์ พลาสติกขึ้นรูปต่างๆ กระดาษแร่ใยหิน ชุดกันไฟ กระเบื้องยางไวนิลสำหรับปูพื้น ผ้าคลัทช์ ผ้าเบรก วงแหวน แผ่นรองในรถยนต์ สารยึดในยางมะตอย วัตถุดิบในการทำหินเจียร และประเก็น เป็นต้น แต่หลังมีพ.ร.บ.วัตถุอันตราย พ.ศ. 2535 ได้มีการห้ามนำเข้าแร่ใยหิน และห้ามลูกจ้างทำงานที่มีปริมาณฝุ่นแร่ใยหินในบรรยากาศเกินกว่า 5 เส้นใยต่ออากาศ 1 ลูกบาศก์เซนติเมตร โรคนี้จึงพบน้อยลงมาก

อาการของมะเร็งเมโสเธลิโอมาที่เยื่อหุ้มปอด

อาการมักเกิดในช่วงอายุ 60-70 ปี เพราะในระยะเริ่มต้นมักไม่แสดงอาการ เมื่อโรคเป็นมากขึ้นจึงจะพบอาการดังต่อไปนี้

• เหนื่อยง่าย อัตราการหายใจเร็วกว่าคนปกติแม้ในขณะพัก
• เจ็บหน้าอก เจ็บหลัง เจ็บชายโครง
• ไอแห้ง ๆ เรื้อรัง ระยะหลังอาจมีเลือดปน
• น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ
• มีไข้เป็น ๆ หาย ๆ มักมีเหงื่อออกตอนกลางคืน
• มีก้อนแข็ง ๆ เกิดขึ้นที่ฐานคอ เหนือกระดูกไหปลาร้า หรือที่หน้าอก

เมื่อโรคลุกลามจนกดทับหลอดเลือดดำใหญ่ในช่องอกจะทำให้เกิดอาการบวมที่ใบหน้า ลำคอ และแขน มักพบเกิดกับแขนขวามากกว่าแขนซ้าย

ความจริงมะเร็งเมโสเธลิโอมาร้อยละ 15 พบได้ที่เยื่อบุช่องท้องอีกแห่งหนึ่ง อาการจะเป็นลักษณะปวดท้อง ท้องโต เบื่ออาหาร การขับถ่ายเปลี่ยนไป ซีดลง มีไข้ น้ำหนักลด

การวินิจฉัยมะเร็งเมโสเธลิโอมา

การวินิจฉัยเริ่มจากเอกซเรย์ทรวงอกพบเยื่อหุ้มปอดหนาและดูเหมือนมีก้อนในปอดแต่ขอบไม่ชัด (รูปซ้ายมือ) เมื่อทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์จะพบเยื่อหุ้มปอดหนาแบบขรุขระ รวมทั้งส่วนที่อยู่ระหว่างกลีบปอด (รูปขวามือ) ถัดไปแพทย์จะทำการตัดชิ้นเนื้อที่เยื่อหุ้มปอด ซึ่งอาจใช้วิธีเจาะเข้าทางผิวหนังหรือผ่าตัดเปิดทรวงอก หากมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดก็จะส่งตรวจเซลล์วิทยา (cytology) ด้วย ผลชิ้นเนื้ออาจใช้เวลานานกว่า 1 สัปดาห์เพราะต้องย้อมพิเศษ ถ้าเป็นสถาบันการแพทย์ขนาดใหญ่แพทย์อาจตรวจเลือดหาระดับของ soluble mesothelin related peptides (SMRPs) ซึ่งเป็น tumor marker ของมะเร็งชนิดนี้

พยาธิวิทยาของมะเร็งเมโสเธลิโอมาแบ่งเป็น Epithelioid, Sarcomatoid, และ Biphasic mesothelioma   Epithelioid เป็นชนิดที่ดีที่สุด Sarcomatoid เป็นพวกที่ไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษา

ระยะของมะเร็งเมโสเธลิโอมา

• ระยะที่ I พบมะเร็งเฉพาะที่เยื่อหุ้มปอดข้างใดข้างหนึ่ง ถ้ากินแค่เยื่อหุ้มปอดชั้นนอกเป็นระยะ I_A ถ้ากินถึงเยื่อหุ้มปอดชั้นในแล้วจะเป็นระยะ I_B โดยต้องไม่พบเซลล์มะเร็งในต่อมน้ำเหลือง และยังไม่มีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น
• ระยะที่ II พบมะเร็งที่เยื่อหุ้มปอดข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง แต่กินเข้าถึงเนื้อปอดหรือกล้ามเนื้อกระบังลม โดยไม่พบเซลล์มะเร็งในต่อมน้ำเหลือง และยังไม่มีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น
• ระยะที่ III พบมะเร็งที่เยื่อหุ้มปอดและในต่อมน้ำเหลืองของทรวงอก หรือมะเร็งลามไปถึงอวัยวะอื่นในทรวงอก (หลอดลม เมดิแอสตินัม ผนังทรวงอก หัวใจ)
• ระยะที่ IV เซลล์มะเร็งได้กระจายไปยังส่วนอื่น ๆ ของร่างกาย เช่น กระดูกซี่โครง กระดูกสันหลัง เยื่อบุช่องท้อง เส้นประสาท หรือพบเซลล์มะเร็งในน้ำหุ้มหัวใจ (pericardial effusion)

การรักษามะเร็งเมโสเธลิโอมา

มะเร็งเมโสเธลิโอมาไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษา แนวทางการรักษาคือ ผ่าตัดเมื่อยังผ่าตัดได้ หลังจากนั้นจึงพิจารณารักษาต่อเนื่องด้วยรังสีรักษา และ/หรือยาเคมีบำบัด ถ้าผ่าตัดไม่ได้พยากรณ์โรคจะไม่ดี แพทย์อาจให้ผู้ป่วยเลือกที่จะรับรังสีรักษาหรือยาเคมีบำบัด หากผู้ป่วยไม่มีปัญหาสุขภาพด้านอื่นแพทย์อาจแนะนำยายับยั้งการเจริญของหลอดเลือด (Anti-angiogenesis) ตัว bevacizumab (Avastin®) โดยหวังให้เซลล์มะเร็งขาดเลือดไปเลี้ยง ถ้าโรคแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นแล้ว การรักษามักเป็นการประคับประคอง ไม่ให้ชีวิตที่เหลือต้องทุกข์ทรมาณมากจนเกินไป ยากระตุ้นภูมิคุ้มกัน (Immunotherapy) เป็นอีกทางเลือกหนึ่งเพื่อให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น แต่ในปัจจุบันยังมีราคาแพงมาก ทางเลือกอื่น ๆ เช่น Gene Therapy, Photodynamic Therapy ยังมีผู้ทดลองใช้กับมะเร็งชนิดนี้ไม่มาก และผลการรักษาก็ยังไม่ค่อยดี

มะเร็งเมโสเธลิโอมาเป็นมะเร็งที่รุนแรงมากโรคหนึ่ง โอกาสที่จะรักษาให้หายขาดมีน้อย อัตราการมีชีวิตรอดหลังรักษา ระยะที่ I - 2 ปี, ระยะที่ II - 20 เดือน, ระยะที่ III - 17 เดือน, ระยะที่ IV - 15 เดือน ผู้ป่วยที่จะรอดชีวิตอยู่ได้เกิน 3 ปีมีเพียง 10%

การหลีกเลี่ยงไม่ใช้หรือเกี่ยวข้องกับวัสดุที่มีแร่ใยหินเป็นส่วนประกอบจะลดปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคนี้ได้

2. มะเร็งระบบน้ำเหลืองที่เยื่อหุ้มปอด ร้อยละ 20 ของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด non-Hodgkin's lymphoma จะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งเราแค่รักษามะเร็งต่อมน้ำเหลืองด้วยยาเคมีบำบัด น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดก็จะลดลงไปเอง อีกประเภทหนึ่งคือก้อนมะเร็งของระบบน้ำเหลืองที่เยื่อหุ้มปอดโดยตรง (Primary pleural lymphoma) หายากมาก มักพบในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น เป็นโรคเอดส์ เป็นวัณโรคปอด ลักษณะเอกซเรย์จะคล้ายมะเร็งเมโสเธลิโอมา แยกจากกันโดยการตัดชิ้นเนื้อดูพยาธิวิทยา การรักษาเช่นเดียวกับมะเร็งต่อมน้ำเหลืองทั่วไป
3. มะเร็งเยื่อหุ้มปอดชนิดซาร์โคมา เป็นมะเร็งที่กลายพันธุ์มาจากเนื้องอกไม่ร้าย เช่น Lipoma กลายมาเป็น Liposarcoma, Fibroma กลายมาเป็น Fibrosarcoma, และพวก Synovial sarcoma ที่เยื่อหุ้มปอด ทั้งหมดนี้พบไม่มาก และต้องวินิจฉัยจากการตัดชิ้นเนื้อ การรักษาจะใช้ทั้งเคมีบำบัด ฮอร์โมน Endostatin และยายับยั้งการเจริญของหลอดเลือด Sunitinib รวมกัน
4. มะเร็งเยื่อหุ้มปอดที่กระจายมาจากอวัยวะอื่น (Pleural metastasis) เป็นมะเร็งของเยื่อหุ้มปอดที่พบบ่อยที่สุด ส่วนใหญ่กระจายมาจากมะเร็งปอด มะเร็งเต้านม มะเร็งรังไข่ มะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งกระดูก ลักษณะมักแสดงออกในรูปน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด คนไข้จะมีอาการเหนื่อย เจ็บหน้าอกข้างที่มีน้ำ หากพบเซลล์มะเร็งในน้ำต้องเอกเรย์คอมพิวเตอร์ทั้งทรวงอกและช่องท้องหาอวัยวะตั้งต้นของมะเร็ง การรักษามะเร็งระยะแพร่กระจายคือการให้ยาเคมีบำบัดเป็นหลัก อาจร่วมกับการผ่าตัด (ถ้าผ่าได้) และรังสีรักษา แต่ระยะยาวโรคมักไม่หายขาด

บรรณานุกรม

1. Binit Sureka, et. al. 2013. "Radiological review of pleural tumors." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Indian J Radiol Imaging. 2013 Oct-Dec; 23(4): 313–320. (25 ตุลาคม 2561).
2. Francoise Galateau-Salle, et. al. 2015. "The 2015 World Health Organization Classification of Tumors of the Pleura: Advances since the 2004 Classification." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J Thorac Oncol 11(2): 142-154. (25 ตุลาคม 2561).
3. Mary C. Dynes, et. al. 1992. "Imaging manifestations of pleural tumors." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา RSNA.org. (25 ตุลาคม 2561).
4. A Churg, et. al. "Tumours of the Pleura." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา iarc.fr. (25 ตุลาคม 2561).
5. Jayanth Keshavamurthy, et. al. "Pleural tumours." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Radiopaedia.org. (25 ตุลาคม 2561).
6. "Pleural Mesothelioma." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Asbestos.com. (25 ตุลาคม 2561).