เนื้องอกที่ไต (Renal tumors)

ไตเป็นอวัยวะที่อยู่หลังช่องท้อง (มีเยื่อบุช่องท้องคลุมอยู่ด้านหน้า) มีหน้าที่กรองของเสียและเกลือแร่ส่วนเกินออกจากร่างกาย อีกทั้งยังควบคุมปริมาณน้ำและสมดุลกรดเบสในร่างกายอีกด้วย ไตของคนมี 2 ข้าง รูปร่างคล้ายถั่ว ภายในประกอบด้วยหน่วยไต (nephron) มากมาย หนึ่งหน่วยไตประกอบด้วยหลอดเลือดฝอยไต (glomerulus) และหลอดฝอยไต (renal tubule) ซึ่งช่วยกันแยกน้ำและเกลือแร่ส่วนเกินแล้วลำเลียงมารวมกันที่กรวยไต (renal pelvis ตรงลูกศรสีดำ) กลายเป็นน้ำปัสสาวะ ซึ่งจะไหลลงท่อไตเข้าไปพักในกระเพาะปัสสาวะต่อไป

นอกจากนั้นไตยังผลิตฮอร์โมนอิริโทรพอยอีติน (erythropoietin) ช่วยเร่งให้ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดง, ฮอร์โมนเรนิน (renin) ช่วยควบคุมความดันโลหิตของร่างกาย, และฮอร์โมนแคลซิไตรออล (calcitriol) ช่วยควบคุมสมดุลของแคลเซียมและฟอสฟอรัสในร่างกาย ดังนั้น เมื่อมีความบกพร่องเกิดขึ้นที่ไต อาการแสดงจึงเป็นไปในลักษณะของการบวมน้ำ ปัสสาวะออกน้อย ความดันโลหิตสูงขึ้น และตรวจพบความผิดปกติในปัสสาวะ ในกรณีที่ไตทำงานไม่ได้เป็นเวลานาน ๆ จะพบภาวะโลหิตจาง แคลเซียมในเลือดต่ำ และมีความผิดปกติของกระดูก ซึ่งจะเห็นได้จากลักษณะของกระดูกในภาพเอกซเรย์ หากเกิดตั้งแต่ยังเด็กจะทำให้กระดูกของเด็กหยุดเจริญเติบโต เด็กจะตัวเตี้ย แคระแกร็น

เนื้องอกไม่ร้ายที่ไต (Benign tumors of kidney)

ก้อนที่ไตที่พบบ่อยที่สุดคือพวกถุงน้ำ ถุงน้ำที่ไตมักพบมาจากกรรมพันธุ์และจากภาวะไตวายเรื้อรังที่ได้รับการฟอกเลือดเป็นประจำ ส่วนใหญ่ไม่อันตรายและไม่แสดงอาการ มักตรวจพบโดยบังเอิญจากเอกซเรย์หรืออัลตราซาวด์ ไม่ต้องรักษา แต่ให้เฝ้าติดตามขนาดของมันเป็นระยะ ๆ เพราะการมีถุงน้ำที่ไตมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้ (แม้จะน้อย) เช่น การติดเชื้อ การฉีกขาดของผนังภายในถุงน้ำเมื่อถุงน้ำนั้นขยายใหญ่ ทำให้มีปัสสาวะเป็นเลือด นอกจากนั้นอาจมีอาการปวดเป็นครั้งคราวเมื่อถุงน้ำนั้นคัดตึงจนเกินไป

การตรวจอัลตราซาวด์และเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สามารถแยกถุงน้ำและก้อนเนื้อที่ไตได้ แต่ไม่สามารถแยกชนิดของก้อนเนื้อได้ชัด จำเป็นต้องได้รับการเจาะชิ้นเนื้อไปตรวจต่อไป

เนื้องอกไม่ร้ายที่ไตมีหลายชนิด ได้แก่

  1. Renal Adenoma เป็นเนื้องอกไม่ร้ายที่พบบ่อยที่สุด มักมีขนาดเล็กแต่มีหลายก้อน โตช้ามาก มักไม่แสดงอาการ หากขนาดของก้อนเล็กเกินไปที่จะเจาะตรวจชิ้นเนื้ออาจใช้วิธีติดตามขนาดของก้อนไปสัก 1-2 ปี พบว่า Renal Adenoma ที่มีขนาดใหญ่ขึ้นเร็วมีโอกาสที่จะกลายเป็นมะเร็งได้ ในกรณีนี้แพทย์นิยมให้การรักษาเสมือนมันเป็นมะเร็งระยะแรก
  2. Renal Oncocytoma เป็นเนื้องอกไม่ร้ายที่มักเป็นก้อนเดี่ยวขนาดใหญ่ อาจพบที่ไตทั้งสองข้าง พบบ่อยในเพศชายที่อายุเกิน 60 ปี แม้จะไม่ใช่มะเร็งแต่บางครั้งลักษณะของเซลล์เมื่อดูทางพยาธิวิทยาอาจเหมือน low-grade renal cell carcinoma (RCC) ส่วนใหญ่จำเป็นต้องตัดออกเพื่อรักษาการทำงานของไตไว้
  3. Angiomyolipoma (หรือ renal hamartoma) เป็นเนื้องอกของไขมัน หลอดเลือด และกล้ามเนื้อเรียบ มักพบในเพศหญิง และส่วนหนึ่งพบร่วมกับโรค Tuberous sclerosis ซึ่งเป็นโรคทางพันธุกรรมชนิดหนึ่งที่ผู้ป่วยมักมีเนื้องอกชนิดนี้อยู่ตามผิวหนังและอวัยวะส่วนต่าง ๆ เนื้องอกชนิดนี้มีแนวโน้มจะเกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดภายในอย่างฉับพลัน โดยเฉพาะถ้ามีขนาดใหญ่กว่า 4 ซม. ทำให้มีการตกเลือดภายในอวัยวะและเป็นอันตรายได้ ดังนั้น ถ้าก้อนมีขนาดใหญ่กว่า 4 ซม. แพทย์มักจะตัดออกก่อนที่มันจะเกิดปัญหา หรือให้ arterial embolization เพื่อให้ก้อนยุบ
  4. Metanephric adenoma เป็น adenoma ชนิดพิเศษที่มีลักษณะเฉพาะคือ พบในเด็กหญิงถึงหญิงสาว, ทำให้เกิดภาวะเลือดข้น มีการสร้างเม็ดเลือดแดงเป็นจำนวนมาก (polycythemia), และมีการสะสมของแคลเซียมภายในก้อน ทำให้เห็นได้จากเอกซเรย์ธรรมดา เนื้องอกชนิดนี้ความจริงพบได้น้อยมาก แต่จำเป็นต้องตัดออก มิฉะนั้นผู้ป่วยจะเป็นอันตรายจากภาวะเลือดข้นเกินไป
  5. อื่น ๆ เช่น Fibroma และ Lipoma เป็นเนื้องอกของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและเนื้อเยื่อไขมันที่อยู่รอบ ๆ ไต ดังนั้น ลักษณะการโตจึงเป็นการโตออกข้างนอก และอาจเกิดการดึงรั้งหน่วยไตให้ฉีกขาดจนทำให้มีอาการปวดหรือปัสสาวะเป็นเลือดได้ กรณีนั้นแพทย์จะทำการตัดก้อนออก ซึ่งต้องทำการตัดไตออกบางส่วนหรือทั้งข้างออกไปด้วย


เนื้องอกร้ายที่ไต (Malignant tumors of kidney)

มะเร็งที่ไตเป็นโรคที่พบบ่อยในเด็ก ถ้าเป็นในผู้ใหญ่จะพบเมื่ออายุ 50 ปีขึ้นไป พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง จัดเป็นมะเร็งที่ค่อนข้างร้ายแรง มีหลายชนิด ได้แก่

  1. Renal cell carcinoma (RCC) หรือ Hypernephroma พบประมาณ 90% ของมะเร็งที่ไตทั้งหมด แบ่งย่อยออกได้เป็น Clear cell carcinoma, Papillary renal cell carcinoma, Chromophobe renal cell carcinoma (ซึ่งโตช้าและดูจะรุนแรงน้อยที่สุด), และ Collecting duct carcinoma นอกจากนั้น RCC ยังอาจพบร่วมกับ sarcoma ได้ RCC พบเฉพาะในผู้ใหญ่ น้อยมากจะพบในคนอายุต่ำกว่า 15 ปี
  2. Wilms’ tumor หรือ Nephroblastoma เป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก พบน้อยมากในคนอายุมากกว่า 20 ปี ก้อนมักมีขนาดใหญ่จนเด็ก (หรือผู้ปกครอง) รู้สึกว่าท้องโต มีก้อนในท้องที่ไม่เจ็บ มีเพียง 1 ใน 4 เท่านั้นที่มีอาการปวดท้องหรือปัสสาวะเป็นเลือด มะเร็งชนิดนี้มีความสัมพันธ์กับกลุ่มอาการบางอย่าง เช่น WAGR syndrome, Beckwith-Wiedemann syndrome โดยเด็กจะมีความผิดปกติอื่น ๆ ของกลุ่มอาการเหล่านี้ร่วมด้วย ในระยะลุกลามมะเร็งชนิดนี้มักกระจายไปที่ปอด
  3. Transitional cell carcinoma (TCC) เป็นมะเร็งของเซลล์เยื่อบุกรวยไต ท่อไต และกระเพาะปัสสาวะ ถ้าเกิดที่ไตจะพบที่กรวยไต ปัจจัยเสี่ยงคือการสูบบุหรี่ การสัมผัสกับสารเคมีเช่น พวกสีย้อมผ้า, ยาง, พลาสติก, อลูมิเนียม, และยาฆ่าแมลงเป็นเวลานาน ๆ ยาบางชนิดเช่น Phenacetin และ Cyclophosphamide ก็มีส่วนกระตุ้นให้เกิด TCC ที่กระเพาะปัสสาวะ ผู้ป่วยจะมีอาการปัสสาวะเป็นเลือดและปวดหลังในระดับบั้นเอว
  4. Medullary carcinoma เป็นมะเร็งชนิดที่พบน้อยมาก แต่ร้ายแรง มักพบในคนที่มีเชื้อสายแอฟริกัน และมักพบร่วมกับโรค Sickle cell disease
  5. อื่น ๆ เช่น Renal sarcoma, Small cell carcinoma เป็นมะเร็งที่พบได้น้อยมากที่ไต

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดมะเร็งที่ไต ได้แก่

  • การสูบบุหรี่
  • โรคอ้วน
  • โรคความดันโลหิตสูง
  • โรคทางพันธุ์กรรมบางชนิด เช่น Von Hippel-Lindau syndrome, Tuberous sclerosis, Hereditary papillary renal carcinoma, Hereditary leiomyomatosis renal cell carcinoma, Birt-Hogg-Dube syndrome
  • ภาวะไตวายเรื้อรังที่ได้รับการฟอกเลือดเป็นประจำ
  • ภาวะที่ไตสองข้างไม่แยกจากกันแต่กำเนิด (Horseshoe kidney) เป็นต้น

ส่วนการได้รับรังสี สารเคมี สารพิษพวกโลหะหนักต่าง ๆ ยังไม่ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่แน่ชัดของมะเร็งที่ไตโดยทั่วไป ยกเว้น TCC ซึ่งพบบ่อยที่กระเพาะปัสสาวะ

อาการของโรค

ไตเป็นอวัยวะที่มีเส้นประสาทไปเลี้ยงน้อย ก้อนที่ไตส่วนใหญ่จึงไม่มีอาการในระยะแรก ผู้ป่วยส่วนใหญ่เริ่มมีอาการปวดเอวทางด้านหลัง (ตรงตำแหน่งของไต) ก็เมื่อเข้าสู่ระยะแพร่กระจายแล้ว

อาการที่พบได้บ่อยกว่าคือ

การวินิจฉัย

เมื่อเอกซเรย์หรืออัลตราซาวด์พบลักษณะของก้อนเนื้อที่ไต โดยทั่วไปภาพจาก CT-scan และ MRI จะบอกถึงการแทรกซึมของก้อนได้ค่อนข้างมากอยู่แล้ว หากลักษณะทางรังสีชัดเจนว่าเป็นเนื้อร้ายแล้ว การเจาะชิ้นเนื้ออาจไม่จำเป็น แพทย์จะทำการตรวจเพื่อประเมินระยะของโรคและเตรียมการรักษาเลย แต่หากยังไม่แน่ชัด แพทย์จะสอบถามประวัติครอบครัว อาการ และปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ เพื่อประเมินความเป็นไปได้ของเนื้องอกร้าย ในระหว่างนั้นก็จะตรวจร่างกาย ตรวจปัสสาวะ ตรวจเลือด เอกซเรย์ปอด และทำ Bone scan เพื่อให้ได้ข้อมูลเพิ่มเติมก่อนการพิจารณาเจาะชิ้นเนื้อ การเจาะชิ้นเนื้อส่วนใหญ่จะทำโดยอาศัยอัลตราซาวด์หรือ CT ช่วยระบุตำแหน่ง

ระยะของมะเร็งที่ไต

การแบ่งเกรดและระยะของ RCC และ Wilms' tumor แตกต่างกันดังนี้

RCCWilms' tumor
Gradingเกรด I: เซลล์รูปร่างปกติและมีการแบ่งตัวช้า
เกรด II: เซลล์มีขนาดใหญ่ขึ้น เยื่อหุ้มนิวเคลียสขรุขระและมีการแบ่งตัวเร็วกว่าเกรด I
เกรด III: นิวเคลียสมีขนาดใหญ่ รูปร่างต่าง ๆ กัน เยื่อหุ้มนิวเคลียสขรุขระ และมีการแบ่งตัวเร็ว
เกรด IV: เหมือนเกรด III แต่มีการแบ่งตัวที่รวดเร็วมาก
Favorable: รูปร่างของเซลล์ดูเหมือนปกติ (95% อยู่ในเกรดนี้)
Unfavorable: เซลล์ตัวโตและรูปร่างผิดปกติ
Stagingระยะที่ I: ก้อนขนาดไม่เกิน 7 ซม. และอยู่เฉพาะภายในไต
ระยะที่ II: ก้อนโตกว่า 7 ซม. แต่ยังอยู่ภายในไต
ระยะที่ III: ก้อนกินถึงเนื้อเยื่อและอวัยวะรอบไต เช่น หลอดเลือดดำของไต ต่อมหมวกไต หรือไปที่ต่อมน้ำเหลืองข้างเคียง 1 ต่อม
ระยะที่ IV: มะเร็งกระจายเข้าต่อมน้ำเหลืองมากกว่า 1 ต่อม หรือไปที่ Gerota’s fascia หรือไปที่อวัยวะไกล ๆ เช่น ปอด กระดูก ตับ สมอง
ระยะที่ 1: ก้อนยังอยู่ภายในแคปซูลที่หุ้มไต
ระยะที่ 2: ก้อนกินออกมานอกแคปซูล อาจไปที่หลอดเลือดหรือไขมันรอบ ๆ ไต แต่ยังสามารถผ่าตัดออกได้ทั้งหมด
ระยะที่ 3: ก้อนไม่สามารถผ่าตัดออกได้หมด เพราะกินไปถึงต่อมน้ำเหลือง อวัยวะในช่องท้อง หรือผนังช่องท้อง
ระยะที่ 4: มะเร็งกระจายเข้าหลอดเลือดที่อยู่ไกลออกไปจากไตข้างนั้น
ระยะที่ 5: มีก้อนมะเร็งที่ไตทั้งสองข้าง

แนวทางการรักษา

ก่อนการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาแพทย์ยังจำเป็นต้องตรวจการทำงานของไตอีกข้างหนึ่งอย่างละเอียดก่อน และหากจะผ่าตัดก็จะทำ Renal angiography เพื่อให้เห็นตำแหน่งของหลอดเลือดที่มาเลี้ยงไตและก้อนเนื้องอกทั้งหมดก่อนด้วย

ทางเลือกในการรักษามะเร็งที่ไตมีตั้งแต่การผ่าตัด การทำการอุดเส้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงเนื้องอก (Arterial embolization) การฉายรังสี การให้เคมีบำบัด ในระยะต้น การผ่าตัดดูจะเป็นวิธีที่มีโอกาสหายขาดได้มากที่สุด เว้นแต่ในผู้ป่วยที่มีโรคอื่น ๆ อีกหลายอย่าง ไม่สมควรเสี่ยงผ่าตัด การอุดหลอดเลือดแดงและการฉายรังสีจะเข้ามามีบทบาท

ส่วนในระยะที่ไม่สามารถผ่าตัดเอาก้อนออกได้หมด การให้เคมีบำบัดจะเป็นการรักษาหลัก และส่วนใหญ่จะให้ยาเคมีแบบตรงเป้า (Targeted therapy)

ผลการรักษา Wilms' tumor ดูจะดีกว่า RCC แม้ก้อนเริ่มต้นจะมีขนาดใหญ่มาก เพราะ Wilms' tumor ตอบสนองดีต่อทั้งรังสีรักษาและเคมีบำบัดด้วย