เนื้องอกที่ไต (Renal tumors)
ไตเป็นอวัยวะที่อยู่หลังช่องท้อง (มีเยื่อบุช่องท้องคลุมอยู่ด้านหน้า) มีหน้าที่กรองของเสียและเกลือแร่ส่วนเกินออกจากร่างกาย อีกทั้งยังควบคุมปริมาณน้ำและสมดุลกรดเบสในร่างกายอีกด้วย ไตของคนมี 2 ข้าง รูปร่างคล้ายถั่ว ภายในประกอบด้วยหน่วยไต (nephron) มากมาย หนึ่งหน่วยไตประกอบด้วยหลอดเลือดฝอยไต (glomerulus) และหลอดฝอยไต (renal tubule) ซึ่งช่วยกันแยกน้ำและเกลือแร่ส่วนเกินแล้วลำเลียงมารวมกันที่กรวยไต (renal pelvis ตรงลูกศรสีดำ) กลายเป็นน้ำปัสสาวะ ซึ่งจะไหลลงท่อไตเข้าไปพักในกระเพาะปัสสาวะต่อไป
นอกจากนั้นไตยังผลิตฮอร์โมนอิริโทรพอยอีติน (erythropoietin) ช่วยเร่งให้ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดง, ฮอร์โมนเรนิน (renin) ช่วยควบคุมความดันโลหิตของร่างกาย, และฮอร์โมนแคลซิไตรออล (calcitriol) ช่วยควบคุมสมดุลของแคลเซียมและฟอสฟอรัสในร่างกาย ดังนั้น เมื่อมีความบกพร่องเกิดขึ้นที่ไต อาการแสดงจึงเป็นไปในลักษณะของการบวมน้ำ ปัสสาวะออกน้อย ความดันโลหิตสูงขึ้น และตรวจพบความผิดปกติในปัสสาวะ ในกรณีที่ไตทำงานไม่ได้เป็นเวลานาน ๆ จะพบภาวะโลหิตจาง แคลเซียมในเลือดต่ำ และมีความผิดปกติของกระดูก ซึ่งจะเห็นได้จากลักษณะของกระดูกในภาพเอกซเรย์ หากเกิดตั้งแต่ยังเด็กจะทำให้กระดูกของเด็กหยุดเจริญเติบโต เด็กจะตัวเตี้ย แคระแกร็น
เนื้องอกไม่ร้ายที่ไต (Benign tumors of kidney)
ก้อนที่ไตที่พบบ่อยที่สุดคือพวกถุงน้ำ ถุงน้ำที่ไตมักพบมาจากกรรมพันธุ์และจากภาวะไตวายเรื้อรังที่ได้รับการฟอกเลือดเป็นประจำ ส่วนใหญ่ไม่อันตรายและไม่แสดงอาการ มักตรวจพบโดยบังเอิญจากเอกซเรย์หรืออัลตราซาวด์ ไม่ต้องรักษา แต่ให้เฝ้าติดตามขนาดของมันเป็นระยะ ๆ เพราะการมีถุงน้ำที่ไตมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้ (แม้จะน้อย) เช่น การติดเชื้อ การฉีกขาดของผนังภายในถุงน้ำเมื่อถุงน้ำนั้นขยายใหญ่ ทำให้มีปัสสาวะเป็นเลือด นอกจากนั้นอาจมีอาการปวดเป็นครั้งคราวเมื่อถุงน้ำนั้นคัดตึงจนเกินไป
การตรวจอัลตราซาวด์และเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สามารถแยกถุงน้ำและก้อนเนื้อที่ไตได้ แต่ไม่สามารถแยกชนิดของก้อนเนื้อได้ชัด จำเป็นต้องได้รับการเจาะชิ้นเนื้อไปตรวจต่อไป
เนื้องอกไม่ร้ายที่ไตมีหลายชนิด ได้แก่
- Renal Adenoma เป็นเนื้องอกไม่ร้ายที่พบบ่อยที่สุด มักมีขนาดเล็กแต่มีหลายก้อน โตช้ามาก มักไม่แสดงอาการ หากขนาดของก้อนเล็กเกินไปที่จะเจาะตรวจชิ้นเนื้ออาจใช้วิธีติดตามขนาดของก้อนไปสัก 1-2 ปี พบว่า Renal Adenoma ที่มีขนาดใหญ่ขึ้นเร็วมีโอกาสที่จะกลายเป็นมะเร็งได้ ในกรณีนี้แพทย์นิยมให้การรักษาเสมือนมันเป็นมะเร็งระยะแรก
- Renal Oncocytoma เป็นเนื้องอกไม่ร้ายที่มักเป็นก้อนเดี่ยวขนาดใหญ่ อาจพบที่ไตทั้งสองข้าง พบบ่อยในเพศชายที่อายุเกิน 60 ปี แม้จะไม่ใช่มะเร็งแต่บางครั้งลักษณะของเซลล์เมื่อดูทางพยาธิวิทยาอาจเหมือน low-grade renal cell carcinoma (RCC) ส่วนใหญ่จำเป็นต้องตัดออกเพื่อรักษาการทำงานของไตไว้
- Angiomyolipoma (หรือ renal hamartoma) เป็นเนื้องอกของไขมัน หลอดเลือด และกล้ามเนื้อเรียบ มักพบในเพศหญิง และส่วนหนึ่งพบร่วมกับโรค Tuberous sclerosis ซึ่งเป็นโรคทางพันธุกรรมชนิดหนึ่งที่ผู้ป่วยมักมีเนื้องอกชนิดนี้อยู่ตามผิวหนังและอวัยวะส่วนต่าง ๆ เนื้องอกชนิดนี้มีแนวโน้มจะเกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดภายในอย่างฉับพลัน โดยเฉพาะถ้ามีขนาดใหญ่กว่า 4 ซม. ทำให้มีการตกเลือดภายในอวัยวะและเป็นอันตรายได้ ดังนั้น ถ้าก้อนมีขนาดใหญ่กว่า 4 ซม. แพทย์มักจะตัดออกก่อนที่มันจะเกิดปัญหา หรือให้ arterial embolization เพื่อให้ก้อนยุบ
- Metanephric adenoma เป็น adenoma ชนิดพิเศษที่มีลักษณะเฉพาะคือ พบในเด็กหญิงถึงหญิงสาว, ทำให้เกิดภาวะเลือดข้น มีการสร้างเม็ดเลือดแดงเป็นจำนวนมาก (polycythemia), และมีการสะสมของแคลเซียมภายในก้อน ทำให้เห็นได้จากเอกซเรย์ธรรมดา เนื้องอกชนิดนี้ความจริงพบได้น้อยมาก แต่จำเป็นต้องตัดออก มิฉะนั้นผู้ป่วยจะเป็นอันตรายจากภาวะเลือดข้นเกินไป
- อื่น ๆ เช่น Fibroma และ Lipoma เป็นเนื้องอกของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและเนื้อเยื่อไขมันที่อยู่รอบ ๆ ไต ดังนั้น ลักษณะการโตจึงเป็นการโตออกข้างนอก และอาจเกิดการดึงรั้งหน่วยไตให้ฉีกขาดจนทำให้มีอาการปวดหรือปัสสาวะเป็นเลือดได้ กรณีนั้นแพทย์จะทำการตัดก้อนออก ซึ่งต้องทำการตัดไตออกบางส่วนหรือทั้งข้างออกไปด้วย
เนื้องอกร้ายที่ไต (Malignant tumors of kidney)
มะเร็งที่ไตเป็นโรคที่พบบ่อยในเด็ก ถ้าเป็นในผู้ใหญ่จะพบเมื่ออายุ 50 ปีขึ้นไป พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง จัดเป็นมะเร็งที่ค่อนข้างร้ายแรง มีหลายชนิด ได้แก่
- Renal cell carcinoma (RCC) หรือ Hypernephroma พบประมาณ 90% ของมะเร็งที่ไตทั้งหมด แบ่งย่อยออกได้เป็น Clear cell carcinoma, Papillary renal cell carcinoma, Chromophobe renal cell carcinoma (ซึ่งโตช้าและดูจะรุนแรงน้อยที่สุด), และ Collecting duct carcinoma นอกจากนั้น RCC ยังอาจพบร่วมกับ sarcoma ได้ RCC พบเฉพาะในผู้ใหญ่ น้อยมากจะพบในคนอายุต่ำกว่า 15 ปี
- Wilms’ tumor หรือ Nephroblastoma
เป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก พบน้อยมากในคนอายุมากกว่า 20 ปี ก้อนมักมีขนาดใหญ่จนเด็ก (หรือผู้ปกครอง) รู้สึกว่าท้องโต มีก้อนในท้องที่ไม่เจ็บ มีเพียง 1 ใน 4 เท่านั้นที่มีอาการปวดท้องหรือปัสสาวะเป็นเลือด มะเร็งชนิดนี้มีความสัมพันธ์กับกลุ่มอาการบางอย่าง เช่น WAGR syndrome, Beckwith-Wiedemann syndrome โดยเด็กจะมีความผิดปกติอื่น ๆ ของกลุ่มอาการเหล่านี้ร่วมด้วย ในระยะลุกลามมะเร็งชนิดนี้มักกระจายไปที่ปอด
- Transitional cell carcinoma (TCC) เป็นมะเร็งของเซลล์เยื่อบุกรวยไต ท่อไต และกระเพาะปัสสาวะ ถ้าเกิดที่ไตจะพบที่กรวยไต ปัจจัยเสี่ยงคือการสูบบุหรี่ การสัมผัสกับสารเคมีเช่น พวกสีย้อมผ้า, ยาง, พลาสติก, อลูมิเนียม, และยาฆ่าแมลงเป็นเวลานาน ๆ ยาบางชนิดเช่น Phenacetin และ Cyclophosphamide ก็มีส่วนกระตุ้นให้เกิด TCC ที่กระเพาะปัสสาวะ ผู้ป่วยจะมีอาการปัสสาวะเป็นเลือดและปวดหลังในระดับบั้นเอว
- Medullary carcinoma เป็นมะเร็งชนิดที่พบน้อยมาก แต่ร้ายแรง มักพบในคนที่มีเชื้อสายแอฟริกัน และมักพบร่วมกับโรค Sickle cell disease
- อื่น ๆ เช่น Renal sarcoma, Small cell carcinoma เป็นมะเร็งที่พบได้น้อยมากที่ไต
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดมะเร็งที่ไต ได้แก่
- การสูบบุหรี่
- โรคอ้วน
- โรคความดันโลหิตสูง
- โรคทางพันธุ์กรรมบางชนิด เช่น Von Hippel-Lindau syndrome, Tuberous sclerosis, Hereditary papillary renal carcinoma, Hereditary leiomyomatosis renal cell carcinoma, Birt-Hogg-Dube syndrome
- ภาวะไตวายเรื้อรังที่ได้รับการฟอกเลือดเป็นประจำ
- ภาวะที่ไตสองข้างไม่แยกจากกันแต่กำเนิด (Horseshoe kidney) เป็นต้น
ส่วนการได้รับรังสี สารเคมี สารพิษพวกโลหะหนักต่าง ๆ ยังไม่ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่แน่ชัดของมะเร็งที่ไตโดยทั่วไป ยกเว้น TCC ซึ่งพบบ่อยที่กระเพาะปัสสาวะ
อาการของโรค
ไตเป็นอวัยวะที่มีเส้นประสาทไปเลี้ยงน้อย ก้อนที่ไตส่วนใหญ่จึงไม่มีอาการในระยะแรก ผู้ป่วยส่วนใหญ่เริ่มมีอาการปวดเอวทางด้านหลัง (ตรงตำแหน่งของไต) ก็เมื่อเข้าสู่ระยะแพร่กระจายแล้ว
อาการที่พบได้บ่อยกว่าคือ
- มีเลือดปนมาในปัสสาวะ (ซึ่งต้องอาศัยการสังเกตอย่างมาก เพราะเลือดปริมาณน้อยจะถูกปัสสาวะเจือจางจนเห็นได้ยาก อาจต้องปัสสาวะลงกระโถน ตั้งทิ้งไว้ แล้วสังเกตตะกอนที่ตกอยู่)
- รู้สึกท้องโตขึ้นเหมือนมีก้อนอยู่ในท้อง
- ความดันโลหิตสูง
- อ่อนเพลีย, ซีดลง, น้ำหนักลด, เบื่ออาหาร
- ขาบวม
- มีไข้ เหงื่อออกตอนกลางคืน
การวินิจฉัย
เมื่อเอกซเรย์หรืออัลตราซาวด์พบลักษณะของก้อนเนื้อที่ไต โดยทั่วไปภาพจาก CT-scan และ MRI จะบอกถึงการแทรกซึมของก้อนได้ค่อนข้างมากอยู่แล้ว หากลักษณะทางรังสีชัดเจนว่าเป็นเนื้อร้ายแล้ว การเจาะชิ้นเนื้ออาจไม่จำเป็น แพทย์จะทำการตรวจเพื่อประเมินระยะของโรคและเตรียมการรักษาเลย แต่หากยังไม่แน่ชัด แพทย์จะสอบถามประวัติครอบครัว อาการ และปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ เพื่อประเมินความเป็นไปได้ของเนื้องอกร้าย ในระหว่างนั้นก็จะตรวจร่างกาย ตรวจปัสสาวะ ตรวจเลือด เอกซเรย์ปอด และทำ Bone scan เพื่อให้ได้ข้อมูลเพิ่มเติมก่อนการพิจารณาเจาะชิ้นเนื้อ การเจาะชิ้นเนื้อส่วนใหญ่จะทำโดยอาศัยอัลตราซาวด์หรือ CT ช่วยระบุตำแหน่ง
ระยะของมะเร็งที่ไต
การแบ่งเกรดและระยะของ RCC และ Wilms' tumor แตกต่างกันดังนี้
| RCC | Wilms' tumor |
|---|
| Grading | เกรด I: เซลล์รูปร่างปกติและมีการแบ่งตัวช้า
เกรด II: เซลล์มีขนาดใหญ่ขึ้น เยื่อหุ้มนิวเคลียสขรุขระและมีการแบ่งตัวเร็วกว่าเกรด I
เกรด III: นิวเคลียสมีขนาดใหญ่ รูปร่างต่าง ๆ กัน เยื่อหุ้มนิวเคลียสขรุขระ และมีการแบ่งตัวเร็ว
เกรด IV: เหมือนเกรด III แต่มีการแบ่งตัวที่รวดเร็วมาก
| Favorable: รูปร่างของเซลล์ดูเหมือนปกติ (95% อยู่ในเกรดนี้)
Unfavorable: เซลล์ตัวโตและรูปร่างผิดปกติ |
|---|
| Staging | ระยะที่ I: ก้อนขนาดไม่เกิน 7 ซม. และอยู่เฉพาะภายในไต
ระยะที่ II: ก้อนโตกว่า 7 ซม. แต่ยังอยู่ภายในไต
ระยะที่ III: ก้อนกินถึงเนื้อเยื่อและอวัยวะรอบไต เช่น หลอดเลือดดำของไต ต่อมหมวกไต หรือไปที่ต่อมน้ำเหลืองข้างเคียง 1 ต่อม
ระยะที่ IV: มะเร็งกระจายเข้าต่อมน้ำเหลืองมากกว่า 1 ต่อม หรือไปที่ Gerota’s fascia หรือไปที่อวัยวะไกล ๆ เช่น ปอด กระดูก ตับ สมอง | ระยะที่ 1: ก้อนยังอยู่ภายในแคปซูลที่หุ้มไต
ระยะที่ 2: ก้อนกินออกมานอกแคปซูล อาจไปที่หลอดเลือดหรือไขมันรอบ ๆ ไต แต่ยังสามารถผ่าตัดออกได้ทั้งหมด
ระยะที่ 3: ก้อนไม่สามารถผ่าตัดออกได้หมด เพราะกินไปถึงต่อมน้ำเหลือง อวัยวะในช่องท้อง หรือผนังช่องท้อง
ระยะที่ 4: มะเร็งกระจายเข้าหลอดเลือดที่อยู่ไกลออกไปจากไตข้างนั้น
ระยะที่ 5: มีก้อนมะเร็งที่ไตทั้งสองข้าง
|
|---|
แนวทางการรักษา
ก่อนการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาแพทย์ยังจำเป็นต้องตรวจการทำงานของไตอีกข้างหนึ่งอย่างละเอียดก่อน และหากจะผ่าตัดก็จะทำ Renal angiography เพื่อให้เห็นตำแหน่งของหลอดเลือดที่มาเลี้ยงไตและก้อนเนื้องอกทั้งหมดก่อนด้วย
ทางเลือกในการรักษามะเร็งที่ไตมีตั้งแต่การผ่าตัด การทำการอุดเส้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงเนื้องอก (Arterial embolization) การฉายรังสี การให้เคมีบำบัด ในระยะต้น การผ่าตัดดูจะเป็นวิธีที่มีโอกาสหายขาดได้มากที่สุด เว้นแต่ในผู้ป่วยที่มีโรคอื่น ๆ อีกหลายอย่าง ไม่สมควรเสี่ยงผ่าตัด การอุดหลอดเลือดแดงและการฉายรังสีจะเข้ามามีบทบาท
ส่วนในระยะที่ไม่สามารถผ่าตัดเอาก้อนออกได้หมด การให้เคมีบำบัดจะเป็นการรักษาหลัก และส่วนใหญ่จะให้ยาเคมีแบบตรงเป้า (Targeted therapy)
ผลการรักษา Wilms' tumor ดูจะดีกว่า RCC แม้ก้อนเริ่มต้นจะมีขนาดใหญ่มาก เพราะ Wilms' tumor ตอบสนองดีต่อทั้งรังสีรักษาและเคมีบำบัดด้วย