เนื้องอกที่มดลูก (Uterine tumors)

มดลูกเป็นอวัยวะที่ตั้งอยู่ในอุ้งเชิงกราน บริเวณท้องน้อย ระหว่างกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรง ลักษณะคล้ายผลชมพู่คว่ำ มีโพรงตรงกลาง โพรงส่วนบนกว้างเรียกว่า ตัวมดลูก ซึ่งเป็นที่ให้ทารกฝังตัวและเจริญเติบโต โพรงส่วนล่างคอดเข้าหากัน และมีผนังหนาแข็งแรงมาก เรียกว่า ปากมดลูก เพื่อกันไม่ให้ทารกที่ยังไม่โตเต็มที่หลุดออกมา

ตัวมดลูกประกอบด้วยเนื้อเยื่อ 2 ชั้น ชั้นในสุดของมดลูกเรียกว่า เยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrium) ซึ่งในหญิงวัยเจริญพันธุ์ ชั้นนี้จะเปลี่ยนแปลงภายใต้การควบคุมของฮอร์โมน โดยจะหนาตัวขึ้นทุกเดือนเพื่อรอรับการฝังตัวของไข่ที่ได้รับการผสมแล้ว หากเดือนใดไม่มีการตั้งครรภ์เยื่อบุโพรงมดลูกจะสลายตัวออกมาเป็นประจำเดือน (ระดู) มะเร็งของมดลูกส่วนใหญ่เกิดขึ้นในชั้นเยื่อบุโพรงมดลูกนี้ จึงเรียกว่า Endometrial cancer

ชั้นนอกสุดของมดลูกเป็นชั้นกล้ามเนื้อ (Myometrium) จะขยายตัวได้มากขณะตั้งครรภ์ เพื่อรองรับเด็กที่เจริญเติบโต เนื้องอกไม่ร้ายมะเร็งของมดลูกส่วนใหญ่เกิดขึ้นในชั้นเยื่อกล้ามเนื้อนี้ จึงเรียกว่า Myoma uteri หรือ Leiomyoma หรือ Uterine fibroid

เนื้องอกไม่ร้ายของมดลูก (Leiomyoma)

เนื้องอกไม่ร้ายของมดลูก หรือที่เรียกกันสั้น ๆ ทั่วไปว่า "มัยโอม่า" พบได้บ่อยกว่ามะเร็งมดลูก ประมาณกันว่าในหญิงวัยเจริญพันธุ์ 4 ราย จะมี 1 รายที่มีมัยโอม่าเกิดขึ้นในช่วงใดช่วงหนึ่ง

สาเหตุของการเกิดมัยโอม่ายังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่พบว่าการเติบโตของมันมีความสัมพันธ์กับระดับของฮอร์โมนเอสโตรเจน ในขณะตั้งครรภ์ฮอร์โมนเอสโตรเจนมีระดับที่สูงขึ้น ก้อนจึงมักจะโตขึ้น แล้วก็ยุบลงไปเองได้หลังคลอดแล้ว เช่นเดียวกับในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือน ซึ่งเป็นช่วงที่ฮอร์โมนเอสโตรเจนมีระดับลดต่ำลงมาก มัยโอม่าที่มีอยู่ก็มักจะฝ่อตัวเล็กลงไปในวัยนี้

ก้อนมัยโอม่าสามารถเกิดได้ทั้งในชั้นกล้ามเนื้อ (intramural) ของมดลูก, ที่ผิวด้านนอก (subserosa) ของมดลูก, หรือใต้เยื่อบุโพรงมดลูก (submucosa) ก็ได้ และการโตของมันก็อาจจะโตออกด้านนอกหรือโตเข้ามาในโพรงมดลูกก็ได้ และอาจเกิดเพียงก้อนเดียวหรือหลายก้อนพร้อม ๆ กันก็ได้ เนื้องอกชนิดนี้ไม่มีความเสี่ยงที่จะกลายเป็นมะเร็ง

อาการและการวินิจฉัย

ในช่วงที่ก้อนมัยโอม่ายังเล็กมักไม่มีอาการอะไร แต่เมื่อมันโตขึ้นก็อาจทำให้เกิดอาการต่าง ๆ ดังต่อไปนี้

• ปวดท้องน้อยอยู่เรื่อย ๆ ไม่หายไปเสียทีแม้ระดูจะหยุดไปแล้ว
• ช่วงที่มีระดูจะมีเลือดออกมาก และปวดท้องมาก
• มีเลือดออกกระปริดกระปรอยระหว่างรอบเดือน ซึ่งนานไปจะทำให้มีภาวะโลหิตจางชนิดขาดธาตุเหล็ก เพราะสูญเสียธาตุเหล็กออกไปเรื่อย ๆ จากการตกเลือดเรื้อรัง
• ปวดท้องน้อยเวลามีเพศสัมพันธ์
• คลำก้อนได้ที่ท้องน้อยตรงตำแหน่งของมดลูก
• ปัสสาวะแต่ละครั้งออกได้ไม่หมด ซึ่งไม่นานก็จะรู้สึกอยากปัสสาวะอีก
• มีบุตรยากและแท้งบุตรง่าย

มัยโอม่าในระหว่างตั้งครรภ์ส่วนใหญ่ไม่ได้ส่งผลเสียต่อการตั้งครรภ์มากนัก แต่อาจเพิ่มโอกาสที่จะต้องผ่าท้องคลอดมากขึ้นเท่านั้นถ้าก้อนโตเข้ามาในโพรงมดลูก เพราะทารกอาจอยู่ผิดท่าหรือก้อนขวางทางออกของทารก

การวินิจฉัยอาศัยการตรวจภายใน การตรวจอัลตราซาวด์ทางหน้าท้องหรือทางช่องคลอด และการทำ MRI หากผลอัลตราซาวด์ไม่สามารถชี้ชัด

แนวทางการรักษา

1. การสังเกตอาการ กรณีที่เนื้องอกยังไม่ได้ทำให้เกิดความผิดปกติใดใดกับร่างกายก็อาจเลือกที่จะรอให้ก้อนฝ่อตัวลงไปเอง โดยการทำอัลตราซาวด์ซ้ำทุก 3-6 เดือน
2. การใช้ยา ปัจจุบันยังไม่มียาที่สามารถจะรักษาเนื้องอกมัยโอม่าให้หายขาดได้ แต่อาจใช้ยา gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) analogue ที่ทำให้ระดับเอสโตรเจนในร่างกายลดลง เพื่อให้ก้อนลดขนาดลงชั่วคราว แต่ก็มีผลเสียคือทำให้เกิดการสูญเสียมวลกระดูกอย่างรวดเร็วจนอาจทำให้เกิดโรคกระดูกพรุนได้ ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ยาตัวนี้นานเกิน 6 เดือน นอกจากนั้น อาจใช้ยาบรรเทาอาการปวดประจำเดือน หรือใช้ฮอร์โมน Levonorgestrel ในรูปของห่วงอนามัยใส่เข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อให้เยื่อบุโพรงมดลูกบางตัวลงและลดปริมาณประจำเดือนลงในระหว่างที่สังเกตอาการ
3. การผ่าตัด การตัดมดลูกทิ้งเป็นวิธีการรักษามาตรฐานที่ใช้กันมานาน และเป็นวิธีที่นิยมที่สุดในปัจจุบัน แต่ก็เหมาะสมเฉพาะผู้ที่บุตรเพียงพอแล้ว ในรายที่ยังต้องการมีบุตรอีกในอนาคตอาจตัดเอาเฉพาะก้อนเนื้องอกออก (Myomectomy) แต่ก็มักจะทำให้มีการเสียเลือดมากในระหว่างผ่าตัด และมีโอกาสกลับเป็นซ้ำได้บ่อย
4. การอุดหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงก้อนเนื้องอก (Uterine artery embolisation) วิธีนี้ทำโดยรังสีแพทย์ที่ชำนาญเฉพาะทาง โดยการใช้สายสวนเข้าไปในหลอดเลือดแดงที่ขาแล้วสอดต่อไปยังหลอดเลือดแดงที่เลี้ยงมดลูก แล้วสอดต่อไปยังหลอดเลือดแดงที่เลี้ยงเฉพาะก้อนเนื้องอก โดยอาศัยภาพถ่ายเอ็กซ์เรย์ช่วยนำทางในการสอดสายสวน จากนั้นจึงฉีดสารที่ทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงก้อนเนื้องอก ทำให้ก้อนเนื้องอกขาดเลือดและลดขนาดลงในที่สุด ซึ่งโดยส่วนใหญ่ใช้ระยะเวลาประมาณ 6-9 เดือน
5. การทำลายก้อนด้วยเลเซอร์ เป็นการใช้ Laser หรือคลื่นเสียงความถี่ต่ำทำลายก้อนเนื้องอก ผ่านเข็มที่แทงเข้าไปในก้อนขณะที่ใช้ MRI ช่วยในการระบุตำแหน่ง แต่วิธีการนี้ไม่สามารถใช้ได้กับเนื้องอกมดลูกทั้งหมด และในปัจจุบันประโยชน์และโทษจากการรักษาด้วยวิธีนี้ก็ยังไม่เป็นที่ปรากฏชัดเจน

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer)

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นโรคของผู้ใหญ่ มักพบในอายุตั้งแต่อายุ 40 ขึ้นไป (มีเพียง 5% ที่พบในอายุต่ำกว่า 40 ปี) โดยพบได้สูงขึ้นในช่วงวัยหมดประจำเดือนไปแล้ว

ชนิดของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

• ชนิดที่ 1 (Endometrial cancer type I) เซลล์มะเร็งเป็นชนิด Endometrioid มีการแบ่งตัวต่ำ (Grade 1) ไม่ค่อยรุกรานเข้าไปในผนังมดลูกชั้นกล้ามเนื้อ การโตสัมพันธ์กับฮอร์โมนเอสโตรเจน จึงมักพบในหญิงวัยใกล้หมดหรือเพิ่งหมดประจำเดือน มีการพยากรณ์โรคค่อนข้างดี ชนิดนี้พบเป็นส่วนใหญ่ (75-80%)
• ชนิดที่ 2 (Endometrial cancer type II) เซลล์มะเร็งมักเป็นชนิด clear cells และ serous cells มีการแบ่งตัวสูง (Grade 3) และมักรุกรานเข้าผนังมดลูกชั้นกล้ามเนื้อ เป็นชนิดที่มีการพยากรณ์โรคเลวกว่าชนิดที่ 1 มาก ก้อนโตไม่สัมพันธ์กับฮอร์โมนเอสโตรเจน มักพบในผู้สูงอายุ ในวัยที่หมดประจำเดือนไปนานแล้ว

สตรีที่มีความเสี่ยงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในช่วงครึ่งหลังของชีวิต ได้แก่

1. สตรีที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญมากผิดปกติ ซึ่งมักทำให้มีประจำเดือนมามาก หรือบ่อยเกินไป หรือออกกะปริดกะปรอย
2. มีความผิดปกติทางพันธุกรรมบางชนิด เช่น มีคนในครอบครัวสายตรงเป็นโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และ/หรือโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ หรือตัวเองเคยเป็นมะเร็งเต้านม และ/หรือ มะเร็งรังไข่มาก่อน
3. สตรีที่ไม่เคยตั้งครรภ์ หรือมีบุตรน้อยเพียง 1-2 คน
4. สตรีที่เริ่มมีระดูก่อนอายุ 12 ปี หรือหมดระดูหลังอายุ 55 ปี
5. สตรีที่ทานยาฮอร์โมนเพศหลังหมดประจำเดือนไปแล้ว
6. สตรีที่มีน้ำหนักตัวเกิน (เพราะเซลล์ไขมันสามารถผลิตฮอร์โมนเอสโตรเจนได้), ทานอาหารไขมันสูงต่อเนื่องเป็นประจำ, เป็นโรคเบาหวาน, ความดันโลหิตสูง, ทานสมุนไพรบางชนิดมีเอสโตรเจนปริมาณสูง เช่น กวาวเครือ

อาการและการวินิจฉัย

โรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมีข้อดีคือ มักมีอาการเตือนแต่แรกเริ่ม ร้อยละ 75 มีเลือดออกหลังวัยหมดประจำเดือนแล้ว และร้อยละ 30 มีตกขาว มีกลิ่นเหม็น เมื่อก้อนโตขึ้นก็อาจคลำได้มดลูกโต โดยเป็นก้อนเนื้ออยู่เหนือหัวหน่าว ถ้าไปกดเบียดกระเพาะปัสสาวะก็จะทำให้ปัสสาวะบ่อย กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ถ้าไปทับลำไส้ตรงก็จะทำให้ท้องผูก ถ้าไปทับเส้นประสาทในอุ้งเชิงกรานก็จะทำให้ปวดหลังตอนล่าง (Low back pain) เรื้อรัง

แพทย์วินิจฉัยโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจากการตรวจภายในและขูดมดลูกเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา หากผลเป็นมะเร็งก็จะทำการเอกซเรย์ปอด และเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ในช่องท้องเพื่อประเมินระยะของโรคต่อไป

ระยะของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

• ระยะที่ 0 หรือ Carcinoma in situ เซลล์มะเร็งอยู่เฉพาะที่เยื่อบุผิวของมดลูก ยังไม่ลามลงไปที่ชั้นกล้ามเนื้อ
• ระยะที่ I มะเร็งจำกัดอยู่เฉพาะที่ตัวมดลูก โดย
  - ระยะ IA เซลล์มะเร็งลงไปในชั้นกล้ามเนื้อยังไม่ถึงครึ่งหนึ่งของความหนาของชั้นกล้ามเนื้อ
  - ระยะ IB เซลล์มะเร็งลงไปในชั้นกล้ามเนื้อเกินกว่าครึ่งหนึ่งแล้ว
• ระยะที่ II มะเร็งกระจายไปถึงปากมดลูก (cervical stroma) แล้ว
• ระยะที่ III มะเร็งลุกลามออกไปนอกมดลูก แต่ยังอยู่ภายในอุ้งเชิงกราน โดย
  - ระยะ IIIA มะเร็งลามไปถึงท่อรังไข่หรือรังไข่
  - ระยะ IIIB มะเร็งลามไปถึงผนังของช่องคลอด
  - ระยะ IIIC1 มะเร็งลามไปที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
  - ระยะ IIIC2 มะเร็งลามไปที่ต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดแดงเอออร์ตา (para-aortic lymph nodes)
• ระยะที่ IV มะเร็งลุกลามไปยังอวัยวะอื่น โดย
  - ระยะ IVA มะเร็งลามไปถึงผนังของกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ตรง
  - ระยะ IVB มะเร็งกระจายไปยังอวัยวะอื่นที่ไกลออกไป เช่น ปอด, กระดูก หรือไปยังต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ

นอกจากนั้นยังดูที่ชนิดของเซลล์ต้นกำเนิดว่ามาจาก endometrioid หรือมาจากเซลล์ชนิดอื่นที่ดุร้ายกว่า และยังมีการแบ่งเกรดตามหน้าตาของเซลล์ที่เห็นจากในกล้องจุลทรรศน์ ตั้งแต่เกรด 1-well differentiated, เกรด 2-moderately differentiated, เกรด 3-poorly differentiated, และเกรด 4-undifferentiated อีกด้วย

การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

การรักษาหลักคือการผ่าตัดมดลูก ปีกมดลูก รังไข่ และบางครั้งผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานออกให้หมด จากนั้นจึงประเมินผลชิ้นเนื้อหลังการผ่าตัดอีกครั้งเพื่อดูการลุกลามของโรคที่แท้จริงทางพยาธิวิทยา

แพทย์บางท่านแนะนำให้ใช้รังสีรักษาก่อนการผ่าตัด เพื่อให้เซลล์มะเร็งหยุดชะงักการเจริญเติบโต แต่แพทย์บางท่านก็ต้องการตรวจรอยโรคอย่างละเอียดขณะผ่าตัดก่อน แล้วค่อยแนะนำให้ใช้รังสีรักษาหลังการผ่าตัดเฉพาะในรายที่มีโอกาสจะกลับเป็นซ้ำอีก การใช้รังสีรักษามีทั้งการฉายแสงและการฝังแร่

การรักษาตั้งแต่ระยะ IIIC เป็นต้นไป (รวมทั้งเซลล์มะเร็งชนิดที่ดุร้ายและเป็น high grade ของทุกระยะ) จำเป็นต้องให้ยาเคมีบำบัดร่วมด้วย ซึ่งมีทั้งชนิดรับประทาน ชนิดฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ชนิดฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ และชนิดฉีดเข้าทางหลอดเลือดแดง โดยจะให้เป็นรอบ ๆ คือ มีระยะพักตัวและระยะให้ยาสลับกันไป หลังจากเสร็จสิ้นการรักษาแล้วผู้ป่วยยังต้องไปพบแพทย์อย่างสม่ำเสมออีกเป็นเวลาหลายปี เพราะมักมีการเกิดซ้ำได้อีกในเวลา 3 ปี

ปัจจุบันยังไม่พบวิธีที่มีประสิทธิภาพในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกให้พบตั้งแต่ยังไม่มีอาการ ดังนั้นการดูแลตนเองที่ดีที่สุดในขณะนี้คือ การรีบไปพบแพทย์เมื่อมีเลือดออกทางช่องคลอดหลังวัยหมดประจำเดือนแล้ว อัตราการมีชีวิตอยู่จนถึงปีที่ 5 หลังการรักษาในระยะที่ I-II มีสูงกว่าร้อยละ 70