กลุ่มยารักษาไขมันในเลือดผิดปกติ
(Antidyslipidemics)

ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ของโรคหลอดเลือดแดงแข็งจนเกิดภาวะหลอดเลือดอุดตัน การแก้ไขภาวะไขมันในเลือดผิดปกติจึงเป็นการลดความปัจจัยเสี่ยงอย่างหนึ่ง

นิยามของภาวะไขมันในเลือดผิดปกติคือ ตรวจเลือดหลังอดอาหารข้ามคืนประมาณ 8 ชั่วโมง แล้วพบข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้

  • Total cholesterol เกิน 200 mg%
  • LDL-cholesterol เกิน 100 mg%
  • HDL-cholesterol ต่ำกว่า 40 mg%
  • Triglyceride เกิน 150 mg%
  • Total cholesterol/HDL > 4.5
  • LDL/HDL > 3

ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติเกิดได้จากหลายสาเหตุ เมื่อตรวจพบต้องแก้ที่สาเหตุก่อน เว้นแต่จะแก้ไม่ได้หรือหาสาเหตุไม่พบ การจะทิ้งให้ไขมันในเลือดผิดปกติอยู่นาน (ร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยงอื่นในรูปข้างต้น) ก็จะนำไปสู่โรคหลอดเลือดของอวัยวะสำคัญ ๆ ในอนาคต จึงควรที่จะกำจัดปัจจัยเสี่ยงนี้เมื่อถึงเวลาอันควร

เมื่อไหร่ถึงควรแก้ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ

เนื่องจากโรคหลอดเลือดเป็นโรคของคนสูงอายุที่มีปัจจัยเสี่ยงหลายข้อร่วมกันมานานกว่า 10 ปี ตามแนวทางป้องกันโรคหลอดเลือดทั้งของไทยและสากลแนะนำให้เริ่มรักษาไขมันในเลือดผิดปกติใน

  1. ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือด, ผู้ป่วยที่เคยหรือกำลังเป็นอัมพฤกษ์อัมพาต โดยเป้าหมายของ LDL กลุ่มนี้ควร < 70 mg% หรือถ้าเป็นไปไม่ได้ก็ขอที่ < 100 mg% ของคนปกติ
  2. ผู้ป่วยเบาหวานที่อายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไปทุกคน เป้าหมายของ LDL คือ < 100 mg%
  3. ผู้ที่มีอายุ ≥ 21 ปี ที่มี LDL ≥ 190 mg% โดยไม่พบสาเหตุ เป้าหมายของ LDL กลุ่มนี้แค่ < 130 mg%
  4. ผู้ที่มีอายุ ≥ 35 ปี ที่ประเมิน Thai ASCVD Risk Score แล้วได้ ≥ 10% ควรคุม LDL ไว้ < 130 mg% ตลอด
  5. ผู้ที่ตรวจพบ subclinical atherosclerosis (coronary calcium score > 300 Agatston units, ankle-brachial index < 0.9, ultrasound พบ intemal media thickness หรือ plaque, CT พบ coronary calcification, MRI พบ plaque, Coronary angiography พบ stenosis โดยที่ยังไม่มีอาการ) ควรคุม LDL ไว้ < 130 mg% ตลอด
  6. ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่อายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป และมี eGFR < 60 ml/min/1.732 เป้าของ LDL อยู่ที่ < 100 mg%
  7. ผู้ป่วยเบาหวานที่อายุยังไม่ถึง 40 ปี แต่มีปัจจัยเสี่ยงอีก 1 ข้อในรูปบนสุด เป้าของ LDL อยู่ที่ < 100 mg%

กลุ่มที่ 1-3 เป็นกลุ่มที่ควรคุมให้ได้ตามเป้า เพราะมีหลักฐานการวิจัยยืนยันถึงประโยชน์ชัดเจน

กลุ่มที่ 4-6 เป็นกลุ่มที่น่าจะคุมให้ได้ตามเป้า เพราะมีหลักฐานสนับสนุนว่าได้ประโยชน์ แต่ไม่ชัดเจนเท่ากลุ่มแรก

กลุ่มที่ 7 เป็นกลุ่มที่จะคุมก็ได้ไม่คุมก็ได้ เพราะอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดในอีก 10 ปีข้างหน้ายังไม่สูงนัก

วิธีแก้ไขมันในเลือดผิดปกติ

ไขมันในเลือดถ้าผิดปกติไม่มากสามารถแก้ได้ด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการดำเนินชีวิตเพียงอย่างเดียว แต่ถ้าผิดปกติมากต้องใช้ทั้งการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมร่วมกับการรับประทานยา

ประสิทธิภาพของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการแก้ไขมันในเลือดผิดปกติ

วิธีการTotal cholesterolLDL-cholesterolHDL-cholesterol **Triglyceride
เลิกสูบบุหรี่ [2, 3]เพิ่ม 5-15%
ออกกำลังกายเป็นประจำ [4]ลด ~ 2%ลด ~ 3%เพิ่ม ~ 3%ลด ~ 5%
เพิ่มอาหารที่ช่วยลดไขมันในเลือด* [5, 6]ลด ~ 9-14%ลด ~ 6-15%เพิ่ม ~ 2%ลด ~ 5-10%
* ได้แก่ ธัญพืช ผัก ผลไม้ ถั่ว งา เมล็ดฝ้าย มะกอกฝรั่ง ข้าวโอ๊ต ข้าวบาร์เลย์ ข้าวยีสต์แดง รำข้าว และโปรตีนจากถั่วเหลือง ในปริมาณรวมกันหนึ่งวัน เกินครึ่งของอาหารอย่างอื่นทั้งหมด (เนื้อสัตว์ เบเกอรี่ ของทอด แกงกะทิ ไอศกรีม ขนมขบเคี้ยว ขนมหวาน เครื่องดื่มผสมน้ำตาล ฯลฯ)
** มีการศึกษาพบว่า HDL เพิ่มขึ้น 1 mg% ช่วยลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดลงได้ 2-3%

จะเห็นได้ว่า การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมช่วยแก้ไขมันได้ไม่มาก หากโคเลสเตอรอลหรือ LDL ตั้งต้นสูงมาก เช่น โคเลสเตอรอล 300 mg% หรือ LDL 200 mg% โอกาสที่ทั้งสองตัวจะลดจนถึงเป้า ด้วยการปรับพฤติกรรมเพียงอย่างเดียวจึงเป็นไปได้ยาก แพทย์จึงอาจเสนอยาลดไขมันรับประทานร่วมไปด้วยตั้งแต่ต้น

ชนิดของยารักษาไขมันในเลือดผิดปกติ

ปัจจุบันมี 8 กลุ่ม คือ

  1. กลุ่มสแตติน (-statins, HMG-CoA reductase inhibitors) ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ HMG-CoA reductase ที่ตับไม่ให้สร้างโคเลสเตอรอล จัดเป็นยาหลักที่แพทย์ใช้เพื่อลด LDL ในเลือด ยาทุกตัวในกลุ่มนี้ลงท้ายด้วย "-สแตติน"

  2. กลุ่มไฟเบรต (Fibrates) ออกฤทธิ์กระตุ้น PPAR-α ซึ่งเป็นตัวรับในนิวเคลียสที่ควบคุมการแสดงออกของยีน การกระตุ้น PPAR-α ทำให้เมตาบอลิซึมของไขมันเปลี่ยนแปลงไปในทางที่ลด VLDL ในเลือด โดยสลายไปเป็นกรดไขมันและไตรกลีเซอไรด์ที่เนื้อเยื่อไขมัน และให้ตับลดการสร้างไตรกลีเซอไรด์แต่เพิ่มการสร้าง HDL จัดเป็นยาหลักที่แพทย์ใช้ลดไตรกลีเซอไรด์ในเลือด

  3. กลุ่มเรซิน (Bile acid-binding resins, Bile acid sequestrants) เป็นสารที่ไม่ละลายน้ำและไม่ถูกดูดซึมในทางเดินอาหาร เมื่อรับประทานเข้าไปจะไปจับกรดน้ำดี (bile acid) ในลำไส้เล็ก น้ำดีซึ่งสร้างจากโคเลสเตอรอลจึงไม่ถูกดูดซึมกลับ แต่ถูกขับทิ้งทางอุจจาระ ทำให้ตับต้องเพิ่มการเปลี่ยนโคเลสเตอรอลเป็นกรดน้ำดี ระดับโคเลสเตอลในเลือดจึงลดลง แต่ยากลุ่มนี้ทำให้ท้องอืด คลื่นไส้ ท้องผูก ลดการดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมัน (A, D, E, K) และยาอีกหลายชนิด อีกทั้งยังเพิ่มโอกาสเกิดนิ่วในถุงน้ำดี จึงไม่นิยมใช้เป็นยาตัวแรก

  4. กลุ่มไนอาซิน (Niacin) เป็นวิตามินบี 3 มีกลไลการออกฤทธิ์ที่ซับซ้อน โดยรวมคือช่วยเพิ่ม HDL, ลด Triglyceride, และลด LDL แต่ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ หน้าแดง คันตามตัว คลื่นไส้ เบื่ออาหาร น้ำตาลในเลือดสูง กรดยูริกในเลือดเพิ่มขึ้น และอาจเกิดพิษต่อตับ

  5. กลุ่มโปรบูคอล (Probucol) เป็นสารต้านอนุมูลอิสระที่ยับยั้งการสะสมของ LDL ที่ผนังหลอดเลือด ช่วยเพิ่มการสลาย LDL ยับยั้งการสร้างโคเลสเตอรอลที่ตับ และชะลอการดูดซึมโคเลสเตอรอลจากทางเดินอาหาร และข้อเสียคือทำให้ HDL ลดลงด้วย

  6. กลุ่มลดการดูดซึมโคเลสเตอรอล (Ezetimibe, Cholesterol absorption inhibitors) เป็นยากลุ่มใหม่ที่มีความจำเพาะต่อโคเลสเตอรอลสูง ไม่ลดการดูดซึมของวิตามินหรือยาตัวอื่น เสริมฤทธิ์กับกลุ่มสแตติน แพทย์โรคหัวใจจึงนิยมให้ร่วมกันในรายที่ต้องการให้ LDL < 70 mg%

  7. กลุ่มลดการดูดซึมไตรกลีเซอไรด์ (Orlistat, Triglyceride absorption inhibitors) ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ไลเปสไม่ให้ย่อยไตรกลีเซอไรด์ในทางเดินอาหาร ทำให้ไตรกลีเซอไรด์ไม่ถูกดูดซึม แต่ถูกขับออกทางอุจจาระ อุจจาระจึงเหลวและมัน ยายังช่วยลดน้ำหนัก ลดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง และลดความดันโลหิตลงเล็กน้อยด้วย จัดว่าเป็นยาที่ค่อนข้างปลอดภัย เว้นแต่ยังมีราคาแพง

  8. กลุ่มกรดไขมันโอเมกา-3 (Omega-3 fatty acid, ω-3) เป็นกรดไขมันไม่อิ่มตัวที่รู้จักกันทั่วไปในชื่อ "Fish oil" หรือน้ำมันตับปลา หลายประเทศอนุมัติให้เป็นอาหารเสริมที่มีผลข้างเคียง มากกว่ายารักษาไขมันในเลือดผิดปกติ กลไกการออกฤทธิ์ซับซ้อน มีทั้งยับยั้งการแสดงออกของยีน ยับยั้งเอนไซม์หลายตัว และกระตุ้น PPAR-α ด้วยแต่อ่อนกว่ากลุ่มไฟเบรต

ความจริงยังมียาอีกกลุ่มที่ช่วยลดโคเลสเตอรอลได้ คือ Dextrothyroxine แต่เนื่องจากมันเป็นฮอร์โมนไทรอยด์อย่างหนึ่ง ฤทธิ์กระตุ้นหัวใจของมันจึงเป็นอันตรายต่อคนที่เป็นโรคหัวใจหรือกำลังจะเป็น ยาจึงไม่ได้รับการอนุมัติให้ใช้เพื่อลดไขมันในเลือด

ตารางข้างล่างแสดงประสิทธิภาพของยาทั้ง 8 กลุ่มในการปรับไขมันในเลือด

(กลุ่ม)ยาTotal cholesterolTriglycerideLDL-cholesterolHDL-cholesterol
สแตตินลด 16-46%ลด 6-53%ลด 21-63%เพิ่ม 2-16%
ไฟเบรตลด 9-22%ลด 20-60%ลด 17% - เพิ่ม 45%เพิ่ม 9-30%
เรซินลด 7-25%อาจเพิ่มขึ้นลด 8-30%เพิ่ม 3-5%
ไนอาซินลด 3-25%ลด 11-60%ลด 5-42%เพิ่ม 14-39%
โปรบูคอลลด 11%ไม่เปลี่ยนแปลงลด 6%ลด 17-28% !!
Ezetimibeลด 12-13%ลด 7-9%ลด 18%เพิ่ม 1-2%
Orlistatลด 4-12%ลด 17-36%ลด 7-17%ไม่เปลี่ยนแปลง
กรดไขมันโอเมกา-3ลด 12-13%ลด 25%ลด 5-10%เพิ่ม 1-3%

ปัจจุบันพบว่าสารจำพวก Phytosterol/stanol ในถั่ว นม น้ำมันรำข้าว จมูกข้าวสาลี (wheat germ) และสาร Policosanol ที่ได้จากไขเปลือกอ้อย ไขผึ้งก็ช่วยปรับสมดุลไขมันในเลือด แต่ต้องรับประทานเป็นจำนวนมาก

ในอนาคตคงจะมียารักษาไขมันในเลือดผิดปกติกลุ่มใหม่ ออกมามากขึ้น เพราะกระบวนการสันดาปไขมันในเลือดได้ถูกติดตามมานาน จนมองออกว่ามนุษย์จะสามารถพัฒนายาเข้าแทรกแซงตรงไหนได้บ้าง

บรรณานุกรม

  1. ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย. 2016 "แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา สมาคมโรคหลอดแดงแห่งประเทศไทย. (5 สิงหาคม 2561).
  2. Barbara A Forey, et. al. 2013. "The effect of quitting smoking on HDL-cholesterol - a review based on within-subject changes." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Biomark Res. 2013; 1: 26. (5 สิงหาคม 2561).
  3. Adam D. Gepner, et. al. 2011. "Effects of Smoking and Smoking Cessation on Lipids and Lipoproteins: Outcomes from a Randomized Clinical Trial." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am Heart J. 2011 Jan; 161(1): 145–151. (5 สิงหาคม 2561).
  4. George A. Kelly, et. al. 2011. "Aerobic Exercise and Lipids and Lipoproteins in Women: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J Womens Health (Larchmt). 2004 Dec; 13(10): 1148–1164. (5 สิงหาคม 2561).
  5. Arrigo F.G., et. al. 2014. "Nutraceuticals and cholesterol-lowering action." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา IJC Metab Endocr 6 (2015): 1-4. (5 สิงหาคม 2561).
  6. Mannarino MR, et. al. 2014. "Nutraceuticals for the treatment of hypercholesterolemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Eur J Intern Med. 2014 Sep;25(7):592-9. (5 สิงหาคม 2561).