ไขมันในเลือดผิดปกติ (Dyslipidemia)

ไขมันในเลือดที่สำคัญในทางคลินิกมี 2 กลุ่ม คือ กลุ่มโคเลสเตอรอล (Cholesterol) กับ กลุ่มไตรกลีเซอไรด์ (Triglyceride) ซึ่งความจริงร่างกายของเราสามารถสร้างขึ้นเองได้ แต่ส่วนใหญ่จะใช้จากอาหารที่เรารับประทานเข้าไปก่อน ไขมันในเลือดจะรวมตัวกันอยู่ภายในโปรตีน กลายเป็นโมเลกุลที่สลับซับซ้อนของของไลโปโปรตีน (Lipoproteins) เพื่อให้สามารถรวมเป็นเนื้อเดียวกับน้ำเลือดได้ ก่อนที่จะเข้าสู่กระบวนการแยกสลายเพื่อให้ได้พลังงาน และสังเคราะห์เป็นส่วนประกอบของผนังเซลล์ ฮอร์โมน น้ำดี น้ำนม และเนื้อเยื่อต่าง ๆ ของร่างกาย

การสันดาปไขมันภายในร่างกาย

ไขมันทุกชนิดที่เรารับประทานเข้าไป ไม่ว่าจะเป็นเนย มาร์การีน น้ำมันพืช กะทิ หรือไขมันจากสัตว์ เป็นโมเลกุลเชิงซ้อนของกรดไขมัน 3 ตัวบวกกับกลีเซอรอล ซึ่งทางเคมีเรียกว่า ไตรเอซิลกลีเซอรอล (Triacylglycerol) แต่ทางคลินิกนิยมเรียกสั้น ๆ ว่า ไตรกลีเซอไรด์ ไขมันเหล่านี้เมื่อผ่านการย่อยในลำไส้เล็กแล้วยังไม่ละลายน้ำ จึงยังไม่สามารถดูดซึมเข้ากระแสเลือดได้ แต่เซลล์เยื่อบุลำไส้จะจับมันรวมกับโปรตีนและฟอสโฟไลปิด กลายเป็นไลโปโปรตีนขนาดใหญ่ตัวแรก มีสีขาวขุ่นคล้ายน้ำนม เรียกว่า ไคโลไมครอน (Chylomicrons) แล้วลำเลียงเข้าสู่กระแสเลือดโดยผ่านทางระบบน้ำเหลือง

จากนั้นไคโลไมครอนจะเข้าสู่กระบวนการย่อยด้วยเอ็นไซม์ Lipoprotein lipase ในเลือดรอบแรกได้เป็นกลีเซอรอล (Glycerol) กับกรดไขมัน (Fatty acids) ซึ่งใช้เป็นพลังงาน ส่วนที่เหลือจะถูกลำเลียงเข้าตับไปสร้างเป็นไลโปโปรตีนอีกตัวที่ชื่อ VLDL (Very-low-density lipoprotein) ทั้งไคโลไมครอนและ VLDL มีองค์ประกอบหลักคือไตรกลีเซอไรด์ VLDL จะกลับออกมาเข้าสู่วงจรการย่อยด้วย Lipoprotein lipase ในเลือดอีกรอบ ไลโปโปรตีนที่เหลือจะมีขนาดเล็กลงอีกเรียกว่า IDL (Intermediate-density lipoprotein) ซึ่งไม่มีบทบาททางคลินิกมากนัก ส่วนหนึ่งจะถูกส่งเข้าตับ อีกส่วนหนึ่งจะถูกย่อยอีกครั้งจนเป็น LDL (Low-density lipoprotein)

LDL มีองค์ประกอบหลักคือโคเลสเตอรอล เซลล์ที่ต้องใช้โคเลสเตอรอลมาก เช่น ตับและกล้ามเนื้อ จะมี LDL receptor คอยจับ LDL เพื่อนำโคเลสเตอรอลมาใช้ หลังใช้แล้วจะเหลือเป็น HDL (High-density lipoprotein) ซึ่งเป็นไลโปโปรตีนที่มีโคเลสเตอรอลเหลืออยู่น้อยมาก มีหน้าที่เป็นแหล่งรับโคเลสเตอรอลที่ร่างกายสร้างเองจากตับ และเป็นแหล่งไขมันให้กับต่อมไร้ท่อที่ผลิตฮอร์โมนสเตียรอยด์

LDL และ HDL เป็นไลโปโปรตีนที่มีความสำคัญทางคลินิก คือ เนื่องจากทั้งสองตัวมีขนาดเล็ก สามารถแทรกซึมเข้าไปในผนังของหลอดเลือดได้ LDL เมื่อเข้าไปแล้วจะถูกออกซิไดซ์ ถูก macrophages จับกิน และกลายเป็นขยะไขมันสะสมตัวอยู่ที่ผนังหลอดเลือด ขณะที่ HDL จะรับไขมันทั้งโคเลสเตอรอล ฟอสโฟไลปิด และไตรกลีเซอไรด์จากเซลล์และในเลือดกลับเข้าตับ รวมทั้งยับยั้งขบวนการออกซิเดชั่นของ LDL และการสะสมตัวของขยะที่ผนังหลอดเลือด

สาเหตุของไขมันในเลือดผิดปกติ

ไขมันในเลือดผิดปกติได้จาก 4 สาเหตุหลัก คือ

1. มีความผิดปกติของยีนที่ควบคุมการสันดาปไขมัน
2. มีโรคประจำตัวที่ทำให้ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ
3. มีการใช้ยาบางอย่างที่รบกวนขบวนการสันดาปไขมัน
4. วิถีการใช้ชีวิตบางอย่าง

สาเหตุแรกถือเป็นความผิดปกติแบบปฐมภูมิ (primary) สามารถถ่ายทอดความผิดปกติไปสู่ลูกหลานได้ ผู้ป่วยจะมีไขมันในเลือดผิดปกติตั้งแต่เด็ก เป็นเหมือนกันหลายคนในครอบครัว และมักมีอาการแสดงอื่นด้วย เช่นในกรณีที่ไขมันในเลือดสูงอาจมีก้อนหรือปื้นไขมันสีเหลืองตามผิวหนัง รอบเปลือกตา ฝ่ามือ เส้นเอ็น หรือเกิดโรคหลอดเลือดอุดตันตั้งแต่อายุยังน้อย ในกรณีที่มีไขมันในเลือดต่ำเด็กอาจถ่ายอุจจาระสีซีดและมีไขมันปน เลี้ยงไม่โต มีพัฒนาการช้า สายตาเสื่อมลง และมีปัญหาการทรงตัวเมื่อโตขึ้น

เนื่องจากความผิดปกติในกลุ่มนี้อยู่ที่ยีน ซึ่งแก้ไขไม่ได้ การรักษาจึงทำได้เพียงควบคุมระดับไขมันในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติและดูแลปัญหาด้านอื่น ๆ ที่อาจจะเกิดตามมา

ส่วนสาเหตุที่ 2-4 ถือเป็นสาเหตุทุติยภูมิ (secondary) ซึ่งเกิดขึ้นมาในภายหลัง และส่วนใหญ่แก้ไขได้โดยรักษาที่โรคต้นตอ หยุดยา หรือเปลี่ยนวิถีการใช้ชีวิต สาเหตุเหล่านี้ได้แก่

โรคตับ

• โรคตับอักเสบไม่ว่าจะเกิดจากยา แอลกอฮอล์ หรือการติดเชื้อ จะทำให้ตับผลิตไขมันและปลดปล่อย VLDL มากขึ้น ระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดจึงสูงขึ้น แต่ถ้าเกิดตับอักเสบรุนแรงหรือมีตับวายจะทำให้ระดับไตรกลีเซอไรด์และโคเลสเตอรอลลดลง เพราะเซลล์ตับผลิตไขมันไม่ได้
• โรคตับอุดกั้นเรื้อรัง (Chronic obstructive liver disease) รวมทั้งโรคตับที่มีน้ำดีคั่ง (Cholestatic liver disease) จะมีระดับโคเลสเตอรอลรวมสูง เนื่องจากปกติโคเลสเตอรอลจะหลั่งลงสู่น้ำดีในรูปของกรดน้ำดี เมื่อเกิดการคั่งของน้ำดี โคเลสเตอรอลจึงถูกดูดกลับเข้าสู่กระแสเลือด ผู้ป่วยที่มีตัวเหลือง ตาเหลืองจากน้ำดีคั่ง

โรคไต

• โรคไตชนิดที่เรียกว่า Nephrotic syndrome จะมีทั้งระดับโคเลสเตอรอลรวมสูง และอาจมีไตรกลีเซอไรด์สูงด้วย
• โรคไตวายเรื้อรังจะมีระดับไตรกลีเซอไรด์สูง

โรคของต่อมไร้ท่อ

• ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยผิดปกติ (Hypothyroidism) จะมีทั้งระดับโคเลสเตอรอลรวมและ LDL สูง ถ้าต่อมไทรอยด์ไม่ทำงานเลยก็จะมีระดับไตรกลีเซอไรด์สูงด้วย ตรงข้ามกับภาวะไทรอยด์เป็นพิษจะมีโคเลสเตอรอลรวม LDL และไตรกลีเซอไรด์ต่ำ
• โรคที่ต่อมหมวกไตผลิตฮอร์โมน Glucocorticoid มาก เช่น โรค Cushing’s หรือกลุ่มอาการ Cushing's จะกระตุ้นให้ตับผลิต VLDL ออกมามากขึ้น ผู้ป่วยจึงมีระดับไตรกลีเซอไรด์สูงขึ้น ภาวะต่อมหมวกไตไม่ทำงานจะทำให้โคเลสเตอรอลรวมในเลือดลดลง

โรคเบาหวานชนิดที่ II (พวกที่ใช้ยากิน)

เนื่องจากโรคเบาหวานชนิดนี้จะมีภาวะดื้อต่อฮอร์โมนอินซูลิน และมีระดับอินซูลินในร่างกายสูง (แต่ลดน้ำตาลได้ไม่ดี) อินซูลินที่สูงจะไปยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Lipoprotein lipase จึงทำให้ไขมันกลุ่ม Chylomicron และ VLDL เพิ่มขึ้น ระดับไตรกลีเซอไรด์จึงสูงขึ้น และอินซูลินยังทำให้เนื้อเยื่อต่าง ๆ ปลดปล่อยไขมันออกมามากขึ้น ระดับของโคเลสเตอรอลรวมก็อาจสูงขึ้นด้วย

โรคขาดอาหาร

ทั้งที่กินน้อยและที่กินแล้วดูดซึมไม่ได้ก็ทำให้ระดับไขมันในเลือดลดลง

ยา

มียาหลายตัวที่เปลี่ยนแปลงระดับไขมันในเลือด เช่น

• ยาขับปัสสาวะกลุ่ม Thiazides
• ยาลดความดันโลหิตกลุ่ม β-blockers
ฮอร์โมน Corticosteroids, Estrogens, Progestogen
• ยารักษาโรคทางจิตกลุ่ม Clozapine, Olanzapine
• ยารักษาวัณโรค Rifampicin
• ยารักษาเชื้อรา Griseofulvin
• ยาต้านไวรัสเอดส์
• ยากันชัก Phenytoin, Phenobarbital
• พวกวิตามินเอที่ใช้รักษาโรค

ปัจจัยการใช้ชีวิต

• ความอ้วน อาจทำให้โคเลสเตอรอลรวมและไตรกลีเซอไรด์สูง
• การรับประทานไขมันอิ่มตัว (ไขมันจากสัตว์) มากไป จะทำให้ LDL สูง
• การรับประทานคาร์โบไฮเดรต (พวกแป้งและน้ำตาล) มากไป จะทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูง
• การไม่ออกกำลังกาย จะทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูงและ HDL ต่ำ
• การสูบบุหรี่ จะทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูงและ HDL ต่ำ
• การดื่มเหล้ามากไป จะทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูง
• การดื่มแอลกอฮอล์พอประมาณ (เบียร์ 1-2 กระป๋อง/วัน ไวน์ไม่เกิน 1 แก้ว/วัน เหล้า 1-2 ก๊ง/วัน) จะช่วยลด LDL และเพิ่ม HDL

กรณีที่ตรวจพบสาเหตุที่แก้ไขได้ ให้แก้ไขที่สาเหตุนั้นก่อน หากแก้ไม่ได้ก็เข้าสู่กระบวนควบคุมระดับไขมันในเลือดไม่เกินเกณฑ์อันตรายในระยะยาว

การตรวจไขมันในเลือด (Lipid profile)

จากการศึกษาของทางตะวันตกพบว่า

• ระดับโคเลสเตอรอลรวมและ LDL ที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ซึ่งทำให้กล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมองตีบ ทำให้เกิดอัมพฤกษ์ อัมพาต และหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบตัน (Peripheral arterial disease) ทำให้ปลายมือปลายเท้าขาดเลือดและแห้งตาย
• ระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดที่สูงมาก โดยเฉพาะไตรกลีเซอไรด์ที่เป็นไคโลไมครอน มีแนวโน้มจะทำให้เกิดตับอ่อนอักเสบ
• ภาวะไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูงควบคู่กับภาวะ HDL ในเลือดต่ำ มีอัตราเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดเพิ่มขึ้น
• หากมีครบองค์คณะสาม คือ มีโคเลสเตอรอลรวมและ LDL สูง + ไตรกลีเซอร์ไรด์สูง + HDL ต่ำ ยิ่งมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดเพิ่มขึ้นมาก

และเนื่องจากความผิดปกติของไขมันในเลือดอาจเป็นมาตั้งแต่เด็ก ดังนั้นทาง National Cholesterol Education Program (NCEP) จึงแนะนำให้ควรเริ่มตรวจตั้งแต่อายุ 20 ปีขึ้นไป และควรตรวจทุก ๆ 5 ปี

การตรวจไขมันในเลือดจำเป็นต้องงดอาหารก่อนการเจาะเลือดเป็นเวลา 12-14 ชั่วโมง ยกเว้นน้ำเปล่า ที่ตรวจกันในทางคลินิกมี 4 ตัว คือ ไตรกลีเซอไรด์ (ซึ่งเป็นไขมันหลักในไคโลไมครอนและ VLDL), โคเลสเตอรอลรวม, LDL, และ HDL ค่าปกติของไขมันแต่ละตัวในผู้ใหญ่มีดังนี้

ค่าปกติของไขมันในเลือด	หน่วยเป็น mg/dL	หน่วยเป็น mmol/L
Triglyceride	20-150	0.23-1.70
Total Cholesterol	120-200	3.1-5.2
LDL	50-100	1.3-2.6
HDL	40-60	1.03-1.55

ห้องปฏิบัติการส่วนใหญ่สามารถวัดค่าของไตรกลีเซอไรด์ โคเลสเตอรอลรวม และ HDL ได้โดยตรง แต่การวัด LDL โดยตรงค่อนข้างจะยุ่งยาก ห้องปฎิบัติการหลายแห่งจึงใช้วิธีคำนวณค่า LDL ทางอ้อมจากสมการของ Friedewald ดังนี้

LDL = โคเลสเตอรอลรวม - HDL - (ไตรกลีเซอไรด์ ÷ 5)

แต่สูตรนี้ก็มีข้อจำกัดหลายข้อ ดังนี้

1. ไม่สามารถใช้ได้ในกรณีที่ไตรกลีเซอไรด์ในเลือด > 400 mg/dL เนื่องจากเมื่อระดับของไตรกลีเซอไรด์สูงขึ้นจะทำให้ค่า VLDL (ซึ่งได้จาก ไตรกลีเซอไรด์ ÷ 5 ) สูงเกินจริง เมื่อลบออกมาจะทำให้ LDL ที่คำนวณได้ต่ำเกินจริง
2. ไม่สามารถใช้ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยที่มิได้อดอาหารมาก่อน และในผู้ที่มีไคโลไมครอนปรากฏในซีรั่ม (มีสีขาวขุ่น) เนื่องจากในไคโลไมครอนมีสัดส่วนของไตรกลีเซอไรด์ต่อโคเลสเตอรอลมากกว่าใน VLDL ไม่ใช่ [ไตรกลีเซอไรด์ ÷ 5] เหมือนอย่างในสมการ
3. ไม่สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยโรคไขมันในเลือดสูงจากพันธุกรรมชนิดที่ III เพราะไขมันตัวที่สูงคือ IDL ซึ่งมีสัดส่วนของไตรกลีเซอไรด์ต่อโคเลสเตอรอลน้อยกว่าใน VLDL
4. ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยเบาหวาน เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความผิดปกติในการสันดาปไตรกลีเซอไรด์ ส่งผลให้สัดส่วนของไตรกลีเซอไรด์ต่อโคเลสเตอรอลใน VLDL เปลี่ยนแปลงไป

การควบคุมระดับไขมันในเลือด

ระดับไขมันในเลือดมีช่วงปกติค่อนข้างกว้าง นั่นคือจะเกิดอันตรายก็เมื่อมันต่ำมาก ๆ หรือสูงมาก ๆ แต่ในยุคที่ประชากรโลกพัฒนาเป็นสังคมเมืองมากขึ้น และอุบัติการของโรคหลอดเลือดเพิ่มมากขึ้น ไขมันในเลือดสูงจัดเป็นปัจจัยเสี่ยงเพียงไม่กี่อย่างที่พอจะเปลี่ยนแปลงได้ จึงมีการรณรงค์ให้ลดไขมันกันอย่างแพร่หลายในช่วง 2 ทศวรรษที่ผ่านมา แต่ผู้เขียนอยากจะย้ำว่า การควบคุมระดับไขมันในเลือดเป็นเพียงการลดปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดข้อหนึ่งเท่านั้น ยังมีปัจจัยอื่นทั้งที่ทราบแล้วแต่เปลี่ยนแปลงไม่ได้และที่ยังไม่ทราบอีกมาก การเคร่งครัดเรื่องใดเรื่องหนึ่งเพราะกลัวว่าจะเป็นโรคนั้น ๆ อาจทำให้ชีวิตขาดความสุข และผู้ป่วยโรคหลอดเลือดอุดตันมิได้มีไขมันในเลือดสูงทุกราย ผู้เขียนหวังว่าผู้อ่านจะแยกแยะได้ว่าสิ่งใดเหมาะสิ่งใดควรแก่ชีวิตของตนเอง

ในปี 2001 NCEP ได้ออกแนวทางประเมินความเสี่ยงและกำหนดระดับไขมันแต่ละตัวที่พึงปรารถนาในคนไข้กลุ่มต่าง ๆ โดยผู้ที่มีโรคของหลอดเลือดอยู่แล้ว ไม่ว่าจะเป็นที่หัวใจ สมอง แขนขา หรือมีหลอดเลือดแดงเอออร์ตาที่ท้องโป่ง (Abdominal aortic aneurysm) เป้าหมายคือควบคุมให้ระดับ LDL < 100 mg/dL หากสูงเกิน 130 mg/dL ให้ใช้ยาลดไขมันในเลือด หากอยู่ระหว่าง 100-130 mg/dL ให้เริ่มด้วยการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตและการบริโภคอาหารก่อน 3 เดือน ถ้า LDL ยังไม่ถึงเป้าจึงค่อยเริ่มยา

สำหรับผู้ที่ยังไม่มีอาการของหลอดเลือดตีบตัน แต่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นดังต่อไปนี้ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป ควรควบคุมให้ระดับ LDL < 130 mg/dL โดยให้เริ่มด้วยการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตและการบริโภคอาหารก่อน 3 เดือน ถ้า LDL ยังไม่ถึงเป้าจึงค่อยเริ่มยา (NCEP แนะนำให้เริ่มยาเลยถ้า LDL > 160 mg/dL)

ส่วนผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตันในอีก 10 ปีข้างหน้าต่ำกว่า 10% ดังนั้น ระดับ LDL ที่พึงประสงค์คือ < 160 mg/dL

การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตได้แก่ การรับประทานอาหารไขมันให้น้อยลง เพิ่มกากใยจากผักและผลไม้ให้มากขึ้นจนได้ปริมาณเท่ากับครึ่งหนึ่งของอาหารแต่ละมื้อ ออกกำลังกายเป็นประจำ และควบคุมน้ำหนักให้ได้ตามเกณฑ์

สาเหตุที่แนะนำให้ใช้วิธีการปรับพฤติกรรมการใช้ชีวิตก่อนเพราะปลอดภัยกว่าการใช้ยา

สำหรับผู้ที่มีไตรกลีเซอไรด์สูงด้วย NCEP แนะนำให้ควบคุม LDL ให้ได้ตามเป้าอย่างเคร่งครัดก่อน และระดับของไตรกลีเซอไรด์ที่เหมาะสมในแต่ละกลุ่มไม่ควรสูงเกินระดับ LDL ที่พึงปรารถนา + 30 mg/dL ยกเว้นในรายที่ไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 500 mg/dL ซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดตับอ่อนอักเสบ ควรเริ่มยาลดระดับไตรกลีเซอไรด์ทันที

ส่วนผู้ที่มี HDL ต่ำ แนะนำให้เลิกสูบบุหรี่ หมั่นออกกำลังกาย ลดปริมาณน้ำตาลในอาหาร รับประทานผักและผลไม้ที่มีสีม่วงให้มากขึ้น (เช่น ชมพู่แดง องุ่นแดง ทับทิม ลูกหว้า ลูกพลัม ราสเบอร์รี่ เชอรี่ กะหล่ำปลีและมะเขือสีม่วง หอมแดง ข้าวสีนิล ข้าวโพดสีม่วง มันเทศสีม่วง ถั่วแดง กระเจี๊ยบแดง ดอกอัญชัญ ฯลฯ เพราะอาหารเหล่านี้มีสาร Anthocyanins ที่ช่วยยับยั้งไม่ให้เลือดจับตัวเป็นก้อน) รับประทานโปรตีนจากปลาเป็นหลัก และอาจลองดื่มไวน์แดงสักวันละเล็กน้อย

สัดส่วนที่พึงปรารถนาคือ Total Cholesterol/HDL < 5 และ LDL/HDL < 3.5