ระดูออกมาก (Heavy menstrual bleeding)
ระดูออกมากในสตรีวัยเจริญพันธุ์ถือเป็นปัญหาทางการแพทย์ที่พบได้บ่อยและสำคัญกว่าภาวะรอบเดือนมาผิดปกติแบบอื่น เพราะจัดเป็นลักษณะหนึ่งของการเสียเลือดมากผิดปกติ ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้ โดยนิยามทั่วไปคือมีปริมาณเลือดประจำเดือนรวมมากกว่า 80 มิลลิลิตรต่อรอบ แต่ในทางปฏิบัติจะประเมินตามลักษณะอาการดังต่อไปนี้
- ต้องเปลี่ยนผ้าอนามัยทุกชั่วโมงต่อเนื่องหลายชั่วโมง
- ต้องใช้ผ้าอนามัยสองชั้นเพื่อป้องกันการเปรอะเปื้อน
- ต้องลุกขึ้นมาเปลี่ยนผ้าอนามัยในเวลากลางคืน
- มีประจำเดือนนานเกิน 1 สัปดาห์
- มีลิ่มเลือดออกมากกว่า 1 วัน
- ทำให้ไม่สามารถใช้ชีวิตประจำวันได้ตามปกติในช่วงที่มีประจำเดือน
ภาวะนี้มักพบร่วมกับอาการปวดประจำเดือนที่มากขึ้น เพราะมดลูกต้องบีบตัวเพื่อขับเลือดตลอดเวลา หากมีอาการต่อเนื่องเรื้อรังอาจทำให้เกิดภาวะซีด เหนื่อยง่าย หายใจเร็ว เนื่องจากไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดชดเชยไม่ทัน
สาเหตุของระดูออกมาก
ภาวะระดูออกมากและยาวนานในสตรีวัยเจริญพันธุ์สามารถเกิดจากหลายสาเหตุ ได้แก่
- ความไม่สมดุลของฮอร์โมน รอบเดือนที่ปกติจำเป็นต้องมีความสมดุลระหว่างฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจากรังไข่ที่ช่วยกันสร้างความหนาของเยื่อบุมดลูก รวมทั้งฮอร์โมนโกนาโดโทรปินจากต่อมใต้สมองที่มากระตุ้นการตกไข่ในจังหวะที่พอดี ไม่ห่างเกินไปจนเยื่อบุมดลูกหนาตัวอยู่นาน หากฮอร์โมนเหล่านี้เสียสมดุลไปก็อาจทำให้รอบเดือนผิดปกติได้
- รังไข่ทำงานผิดปกติ ไม่สามารถเลี้ยงไข่ให้โตและตกตามการกระตุ้นของฮอร์โมนได้ เมื่อไม่มีการตกไข่ก็จะไม่มีการหลั่งฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน สมดุลของฮอร์โมนก็จะเสียไป
- เนื้องอกของมดลูก เช่น ติ่งเนื้อ (polyps), เนื้องอกไม่ร้าย (uterine fibroids หรือ myoma uteri) หรือเนื้องอกร้าย (พบน้อยในวัยมีประจำเดือน)
- Adenomyosis เป็นภาวะที่เซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกแทรกในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ทำให้ประจำเดือนออกมากและปวดท้องน้อยมากกว่าปกติ
- การใส่ห่วงคุมกำเนิด อาจทำให้ปริมาณเลือดประจำเดือนเพิ่มขึ้น
- ภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ช่วงแรก เช่น การแท้ง การตั้งครรภ์นอกมดลูก
- โรคทางพันธุกรรมที่ทำให้เลือดออกง่าย เช่น von Willebrand's disease
- ใช้ยาบางชนิด เช่น ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาแก้อักเสบบางประเภท
- โรคอื่น ๆ เช่น โรคติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน โรคไทรอยด์ผิดปกติ Endometriosis โรคตับ หรือโรคไต
แนวทางการตรวจวินิจฉัย
การตรวจวินิจฉัยมี 2 ส่วนสำคัญ คือ ประเมินความรุนแรงของเลือดออก และค้นหาสาเหตุของภาวะประจำเดือนออกมาก หากพบว่ามีความดันโลหิตต่ำหรือมีภาวะโลหิตจางรุนแรง แพทย์จะพิจารณาให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
ประวัติรอบเดือนเป็นข้อมูลสำคัญ หากมีการทำปฏิทินประจำเดือนอยู่ก่อนแล้วจะดีมาก นอกจากนี้ ผู้ป่วยควรแจ้งประวัติเลือดออกผิดปกติ เช่น
- เลือดออกมากผิดปกติหลังทำฟันหรือผ่าตัด
- เคยตกเลือดหลังคลอด
- มีจ้ำเลือดเกิดขึ้นเอง 1–2 ครั้งต่อเดือน
- มีเลือดกำเดาไหลเอง 1–2 ครั้งต่อเดือน
- มีเลือดออกตามไรฟันบ่อยแม้ไม่ได้แปรงฟันแรง
แพทย์จะสอบถามประวัติการตั้งครรภ์ การมีบุตร การมีเพศสัมพันธ์ วิธีคุมกำเนิด โรคประจำตัว การใช้ยา และประวัติครอบครัวด้านโรคเลือด จากนั้นอาจตรวจร่างกาย ตรวจอัลตราซาวด์ ตรวจปัสสาวะเพื่อแยกภาวะตั้งครรภ์ระยะแรก รวมถึงตรวจเลือดหาการแข็งตัวของเลือดและภาวะโลหิตจาง
หากไม่พบการตั้งครรภ์ แพทย์จะตรวจภายในเพื่อตรวจหาตำแหน่งเลือดออก ซึ่งอาจมาจากปากช่องคลอด ช่องคลอด ปากมดลูก หรือโพรงมดลูก นอกจากนี้ อาจตรวจหาความผิดปกติจากระบบทางเดินปัสสาวะหรือทางเดินอาหารส่วนล่างในบางกรณี แพทย์อาจใช้น้ำเกลือฉีดเข้าโพรงมดลูกก่อนอัลตราซาวด์ชนิดสอดทางช่องคลอด เพื่อให้เห็นพยาธิสภาพขนาดเล็ก เช่น ติ่งเนื้อ หรือ submucosal leiomyoma ได้ชัดเจนขึ้น แม้ไม่พบความผิดปกติ ก็จะเก็บตัวอย่างเยื่อบุไปตรวจทางพยาธิวิทยาเพิ่มเติม
แนวทางการรักษา
การรักษาแตกต่างกันไปตามสภาพผู้ป่วย ปริมาณเลือดที่ออก สาเหตุของเลือดออก และความต้องการมีบุตรในอนาคต โดยมีเป้าหมายแรกคือการควบคุมเลือดที่ออก การรักษาที่ใช้ได้มีดังนี้
- การใช้ยา มักเป็นทางเลือกแรกในช่วงรอผลตรวจชิ้นเนื้อ ระยะแรกอาจใช้ยาฉีดก่อน ต่อด้วยยารับประทาน ยาที่ใช้ ได้แก่
- ยาคุมกำเนิด ทั้งแบบฮอร์โมนเดี่ยวและแบบผสม มีทั้งชนิดกิน ฉีด ใส่ในโพรงมดลูก หรือแบบฝัง ช่วยควบคุมการหนาตัวของเยื่อบุมดลูก
- ยากลุ่ม NSAIDs ลดระดับ Prostaglandin ช่วยลดปริมาณเลือดและอาการปวดประจำเดือน แต่ควรระวังในผู้ที่มีความผิดปกติของเกล็ดเลือด
- ยากลุ่ม Tranexamic acid ลดการสลายลิ่มเลือด ใช้เฉพาะช่วงมีประจำเดือน
- ยากลุ่ม Gonadotrophinreleasing hormone analogue (GnRHa) ยับยั้งการสร้างฮอร์โมน estrogen และ progesterone เป็นยาฉีดทุกเดือน นาน 3–6 เดือน หากใช้เกิน 6 เดือนอาจมีอาการคล้ายวัยทอง เช่น ร้อนวูบวาบ เหงื่อออก ช่องคลอดแห้ง และเสี่ยงกระดูกพรุน จึงควรให้ฮอร์โมนทดแทนร่วมด้วย (add back therapy)
- Desmopressin เป็นสารสังเคราะห์ของ Vasopressin มีฤทธิ์ชะลอการสลายลิ่มเลือด ใช้รักษา von Willebrand’s disease โดยให้ขนาด 0.3 ไมโครกรัม/กก. ทางหลอดเลือดดำอย่างช้า ๆ และอาจให้ซ้ำได้ใน 48 ชั่วโมง
- Danazol ทำให้เยื่อบุมดลูกฝ่อ โดยลดระดับเอสโตรเจนและเพิ่มระดับแอนโดรเจน ลดปริมาณประจำเดือนได้ถึง 50% หรือทำให้ขาดประจำเดือนได้ในบางราย แต่มีผลข้างเคียงจากแอนโดรเจน เช่น น้ำหนักเพิ่ม หน้ามัน เป็นสิว จึงมักใช้ในรายที่จำเป็น
นอกจากนี้ ผู้ป่วยควรรับประทานธาตุเหล็กเสริมระหว่างที่มีภาวะโลหิตจาง
- การขูดมดลูก (Dilation and Curettage, D&C) เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมากในการหยุดเลือด โดยเฉพาะในรายที่มีสัญญาณชีพผิดปกติจากการเสียเลือด หรือผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อการให้เอสโตรเจนขนาดสูง อย่างไรก็ตาม อาจต้องทำซ้ำหากรอบถัดไปยังมีเลือดออกมาก
- การตัดติ่งเนื้องอกเยื่อบุโพรงมดลูก (Polypectomy) แพทย์จะส่องกล้องเข้าไปในโพรงมดลูกและตัดติ่งเนื้อด้วยการจี้ไฟฟ้า จากนั้นส่งชิ้นเนื้อไปตรวจพยาธิวิทยา เหมาะสำหรับติ่งเนื้อขนาดเล็ก
- การใช้บอลลูนกดโพรงมดลูกเพื่อห้ามเลือด (Intracavitary tamponade) โดยใส่สายสวนเข้าโพรงมดลูกแล้วเติมน้ำ 30 มิลลิลิตรเข้าไปในบอลลูน ทิ้งไว้ 2–48 ชั่วโมง เลือดจะค่อย ๆ หยุดเมื่อระบบการแข็งตัวของเลือดทำงานคล้ายการกดแผลบนผิวหนัง
- การจี้ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial ablation) เหมาะกับผู้ที่มีเลือดออกเรื้อรัง ไม่ตอบสนองต่อยา และไม่ต้องการมีบุตรอีก โดยใช้คลื่นไมโครเวฟ (MEA) หรือใช้ความร้อนจี้ (TBEA) ขั้นตอนทำง่าย ใช้เวลาสั้น และใช้เพียงยาชาเฉพาะที่ เหมาะในผู้ป่วยที่ไม่เหมาะกับการผ่าตัดใหญ่
ควรทำในช่วง Early follicular phase หรือหลังได้ฮอร์โมนกดการเจริญของเยื่อบุมดลูก 4–6 สัปดาห์ และเนื่องจากการทำ Endometrial ablation อาจมีเยื่อบุโพรงมดลูกหลงเหลืออยู่และเจริญต่อไปเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ (โดยที่ไม่มีอาการเลือดออกผิดปกติ) จึงควรตรวจชิ้นเนื้อก่อนทำ และหลีกเลี่ยงในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
- การฉีดสารไปอุดหลอดเลือดแดง (Uterine artery embolization) ทำโดยสอดสายผ่านหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ต้นขา (femoral artery) เข้าสู่แขนงที่ไปเลี้ยงมดลูก แล้วฉีดสาร polyvinyl alcohol spheres เพื่ออุดหลอดเลือด เหมาะสำหรับภาวะเส้นเลือดผิดปกติบริเวณมดลูก (AVM)
- การผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) ใช้ในกรณีที่มีเนื้องอกในมดลูกขนาดใหญ่ เลือดออกมาก และรักษาวิธีอื่นไม่ได้ผล จำเป็นต้องตัดมดลูกทิ้ง โดยทางเลือกแรกจะผ่าตัดมดลูกออกทางช่องคลอด
- การผ่าตัดเฉพาะเนื้องอกมดลูกออก (Myomectomy) เหมาะสำหรับผู้ที่ต้องการมีบุตรต่อ สามารถผ่าตัดผ่านทางช่องคลอด หน้าท้อง หรือส่องกล้อง ขึ้นกับตำแหน่งและขนาดของเนื้องอก อย่างไรก็ตาม เนื้องอกมีโอกาสกลับมาโตใหม่และอาจต้องผ่าตัดซ้ำ
สรุป
ภาวะระดูออกมากเป็นปัญหาที่ส่งผลต่อสุขภาพและคุณภาพชีวิตอย่างมาก หากปล่อยเรื้อรังอาจนำไปสู่ภาวะโลหิตจางและภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ การสังเกตอาการอย่างละเอียด การให้ข้อมูลประวัติที่ครบถ้วน และการตรวจวินิจฉัยอย่างเป็นระบบจะช่วยให้แพทย์ระบุสาเหตุและให้การรักษาที่เหมาะสมได้ทันท่วงที การรักษามีหลายแนวทาง ตั้งแต่การใช้ยาไปจนถึงการผ่าตัด ขึ้นอยู่กับสาเหตุ ความรุนแรงของอาการ และความต้องการมีบุตรของผู้ป่วย เป้าหมายหลักคือการหยุดเลือด ลดความเสี่ยงของภาวะซีด และป้องกันภาวะแทรกซ้อน การประเมินอย่างรอบด้านโดยแพทย์และการเลือกวิธีรักษาที่เหมาะสมจะช่วยให้ควบคุมภาวะนี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัย