โซเดียมในเลือดสูง (Hypernatremia)
โซเดียม (Na) เป็นเกลือแร่สำคัญของร่างกาย มีบทบาทควบคุมปริมาณน้ำในเลือด รักษาความดันเลือด ช่วยให้กล้ามเนื้อหดตัวและนำสัญญาณประสาทได้อย่างปกติ อีกทั้งยังคงความต่างศักย์ระหว่างภายในและภายนอกเซลล์ ระดับโซเดียมปกติอยู่ที่ 135–145 mEq/L (หรือ mmol/L) หากสูงเกิน 145 mEq/L ถือว่าเข้าสู่ภาวะโซเดียมในเลือดสูง
เมื่อโซเดียมในเลือดสูงขึ้น ความดันออสโมติก หรือ “ออสโมลาริตี้” (osmolarity) จะเพิ่มขึ้นตามไปด้วย เพราะ Plasma osmolality = 2(Na) + (serum glucose / 18) + (BUN / 2.8) นั่นคือทุก ๆ 1 mEq/L ที่โซเดียมเพิ่มขึ้น จะทำให้ออสโมลาริตี้สูงขึ้น 2 mOsm/L ส่งผลให้น้ำถูกดึงออกจากเซลล์ ทำให้เซลล์เหี่ยว ร่างกายจึงเกิดกลไกกระหายน้ำเพื่อพยายามคืนสมดุล หากดื่มน้ำไม่เพียงพอ โซเดียมจะเพิ่มสูงขึ้นเรื่อย ๆ และเริ่มก่ออาการชัดเจนเมื่อระดับเกิน 160 mEq/L ซึ่งถือเป็นภาวะฉุกเฉิน ผู้ป่วยจะเริ่มซึม สับสน กระวนกระวาย ชัก และอาจเข้าสู่ภาวะโคม่า
ในผู้ป่วยเบาหวานที่มีน้ำตาลในเลือดสูง อาการมักเกิดเร็วกว่า เพราะวิธีตรวจแบบ indirect ISE วัดค่าโซเดียมได้ต่ำกว่าค่าจริง อีกทั้งน้ำตาลสูงเองก็เพิ่มออสโมลาริตี้ ผู้ป่วยจึงอาจชักหรือหมดสติได้แม้ระดับโซเดียมไม่สูงมากนัก
สาเหตุของโซเดียมในเลือดสูง
กว่า 90% ของสาเหตุเกิดจาก “น้ำ” คือ ดื่มน้ำน้อยหรือสูญเสียน้ำมาก อีกประมาณ 10% เกิดจากการได้รับโซเดียมมากเกินไป
ดื่มน้ำน้อยหรือขาดน้ำ มักพบในกลุ่มที่ไม่สามารถหาน้ำดื่มได้เองหรือสูญเสียความรู้สึกกระหาย เช่น ทารก เด็กเล็ก ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคทางสมอง ผู้ป่วยติดเตียง ผู้ใส่ท่อช่วยหายใจ หรือผู้ที่ต้องงดน้ำงดอาหาร
สูญเสียน้ำมากกว่าปกติ ได้แก่ ท้องเสีย อาเจียน เหงื่อออกมาก มีไข้สูง แผลไฟไหม้หรือแผลพุพองกินพื้นที่กว้าง ใช้ยาขับปัสสาวะมากไป เบาหวานที่คุมน้ำตาลไม่ได้ โรคไตที่มีปัสสาวะออกมาก หรือโรคเบาจืด (Diabetes insipidus, DI)
ได้รับโซเดียมมากเกินไป เช่น อาหารทางสายยางสูตรไม่เหมาะสม การได้รับยาโซเดียมไบคาร์บอเนต การกินเกลือเม็ดเพื่อแก้ภาวะโซเดียมต่ำ การรับประทานอาหารเค็มจัดร่วมกับการดื่มน้ำน้อย หรือมีโรคที่ทำให้ไตขับโซเดียมออกไม่ได้ เช่น Cushing syndrome หรือ Hyperaldosteronism
แนวทางการวินิจฉัย
จะเห็นว่าสาเหตุต่าง ๆ ดังกล่าวข้างต้นสามารถทราบได้จากประวัติและสภาพที่คนไข้เป็นอยู่ มีเพียงบางโรคที่ต้องอาศัยการตรวจเพิ่มเติม ซึ่งได้แก่โรคเบาจืด, กลุ่มอาการ Cushing, และภาวะที่มีฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูง (Hyperaldosteronism)
- โรคเบาจืด (Diabetes insipidus, DI) เกิดจากสมองสร้างฮอร์โมน AVP (หรือ ADH) ไม่พอ หรือไตไม่ตอบสนองต่อฮอร์โมนนี้ ส่งผลให้ท่อไตไม่ดูดซึมน้ำกลับ ปัสสาวะออกมากแม้ร่างกายขาดน้ำ การวินิจฉัยเบื้องต้นอาศัยการตรวจพบว่า ออสโมลาริตี้ปัสสาวะต่ำ ทั้งที่ออสโมลาริตี้เลือดสูงขึ้น หากยังไม่แน่ชัด (ผู้ป่วยโรคเบาจืดที่รู้ตัวดีจะดื่มน้ำเข้าไปชดเชยอยู่เสมอ ทำให้โซเดียมในเลือดไม่สูงมาก) ต้องทดสอบเพิ่มเติมด้วยการให้อดน้ำ (Water deprivation test) แล้ววัดค่า serum Na, serum osmolarity และ urine osmolarity เป็นระยะ ๆ หากโซเดียมและ osmolarity ในเลือดสูงขึ้นแล้ว แต่ urine osmolarity ยังคงต่ำ แสดงว่าเป็นโรคเบาจืดแน่
- Central DI เกิดจากสมองผลิต AVP ไม่พอ สาเหตุมีตั้งแต่การบาดเจ็บที่ศีรษะ เนื้องอกต่อมใต้สมอง การติดเชื้อ การอักเสบ (เช่น Sarcoidosis, TB meningitis) ความผิดปกติของหลอดเลือดสมอง การตกเลือดหลังคลอด (Sheehan syndrome) ภาวะพิษจากสุรา หรือผลข้างเคียงจากยากันชักบางชนิด
- Nephrogenic DI คือไตไม่ตอบสนองต่อ AVP มักพบในโรคไตหลายชนิด เช่น Polycystic kidney disease, Medullary cystic disease, renal tubular acidosis, Sjögren’s syndrome, Sickle-cell nephropathy หรือเกิดจากยา เช่น Lithium, Amphotericin B, Demeclocycline, Cyclophosphamide, ยาต้านไวรัสบางชนิด, สารทึบรังสี, Rifampin, Colchicine, สุรา, ยาแก้ปวด เป็นต้น
โรคเบาจืดทั้งสองประเภทแยกจากกันดังตารางข้างล่างนี้
| Central | Nephrogenic |
|---|
| ระดับ Plasma AVP | ต่ำ | สูง |
|---|
| Urine osmolarity หลังฉีด AVP | เพิ่มขึ้น > 50% | เพิ่มขึ้น < 10% |
|---|
| เกลือแร่ที่ผิดปกติด้วย | ไม่ชัด | hypercalcemia, hypokalemia |
|---|
- กลุ่มอาการ Cushing เกิดจากระดับคอร์ติซอลในร่างกายสูงผิดปกติ อาจมาจากการใช้สเตียรอยด์ระยะยาวหรือจากต่อมหมวกไตผลิตมากเกินไป ผู้ป่วยมักมีลักษณะเฉพาะ ได้แก่ ใบหน้ากลมแดง มีสิว ลำตัวอ้วนแต่แขนขาลีบ ไขมันสะสมที่หลังส่วนบน ผิวบาง กล้ามเนื้ออ่อนแรง กระดูกบาง และความดันโลหิตสูง ผู้หญิงอาจมีขนดกและรอบเดือนผิดปกติ
- ภาวะ Hyperaldosteronism เกิดจากต่อมหมวกไตสร้างอัลโดสเตอโรนมากเกินไป ผู้ป่วยมักมีความดันสูงเรื้อรัง โพแทสเซียมต่ำ อ่อนแรง น้ำตาลสูง และดูบวมฉุ (ไม่ใช่ลักษณะขาดน้ำ) ตรวจพบเรนินต่ำแต่ระดับอัลโดสเตอโรนสูง
แนวทางการรักษา
สำหรับภาวะโซเดียมสูงจากการขาดน้ำ จำเป็นต้องได้รับน้ำชดเชย โดยสามารถคำนวณปริมาณน้ำที่ขาดจากสูตรต่อไปนี้
Total water deficit (ลิตร) = Total body water × [1- (145 / Serum Na*)]
โดย Total body water:
ในเด็ก = 0.6 × น้ำหนักตัว (kg)
ในผู้ใหญ่เพศชาย = 0.6 × น้ำหนักตัว (kg)
ในผู้ใหญ่เพศหญิง = 0.5 × น้ำหนักตัว (kg)
ในผู้สูงอายุเพศชาย = 0.5 × น้ำหนักตัว (kg)
ในผู้สูงอายุเพศหญิง = 0.45 x น้ำหนักตัว (kg)
* ใช้ค่า Serum Na จริง กรณีที่มีน้ำตาลในเลือดสูง
หลักการรักษาคือเติมน้ำกลับเข้าสู่ร่างกายอย่างค่อยเป็นค่อยไป เพื่อไม่ให้ระดับโซเดียมลดเร็วเกินไป โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีโซเดียมในเลือดสูงมาเกิน 1 วันแล้ว เพราะสมองจะหดตัวปรับให้เข้ากับภาวะขาดน้ำ การให้น้ำจนโซเดียมลงเร็วกว่า 0.5 mEq/L/hr อาจทำให้สมองบวมจนชัก อัมพาต หรือโคม่าได้ การเลือกสารน้ำและอัตราการให้จำเป็นต้องประเมินตามสาเหตุ สภาพผู้ป่วย และค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการประกอบ
ดังนั้น จำนวนชั่วโมงที่จะแก้ต้องมากกว่า 2 เท่าของโซเดียมส่วนที่เกิน เช่น Serum Na 167 mEq/L → ควรแก้นานกว่า (167-145) × 2 = 44 ชั่วโมง อัตราการหยดอาจใช้สูตรนี้
Infusion rate (ml/hr) = [Serum Na - 145] × [Total body water + 1] ÷ [Serum Na - Infusate Na] x 1000 ÷ จำนวนชั่วโมงที่จะให้
Infusate Na คือ ปริมาณโซเดียมในสารละลายชนิดต่าง ๆ
ใน 5%D/W มี Na 0 mmol/L
ใน 0.45% NaCl, 5%D/N/2 มี Na 77 mmol/L
ใน Ringer's lactate, Acetar มี Na 130 mmol/L
ภาวะโซเดียมในเลือดสูงที่เกิดจากการได้รับโซเดียมเข้าไปมากต้องหยุดการรับโซเดียม ให้น้ำและยาขับปัสสาวะเพื่อขับโซเดียมที่เกินออกไป
ภาวะโซเดียมในเลือดสูงที่เกิดจากโรคเฉพาะอื่น ๆ ต้องรักษาที่สาเหตุ มิใช่การให้น้ำชดเชย
หากเป็น Central DI ต้องให้ฮอร์โมน AVP เข้าไปชดเชย หากเป็น Nephrogenic DI ต้องจำกัดเกลือ ให้ยาขับปัสสาวะชนิด thiazide และยา prostaglandin synthetase inhibitors
หากเป็น Cushing syndrome ให้หยุดการใช้สเตียรอยด์ หรือผ่าตัดเอาเนื้องอกที่สร้างคอร์ติซอลออกไป หากเป็น Hyperaldosteronism ถ้าไม่สามารถผ่าตัดเอาเนื้องอกออกไปได้ให้ใช้ยา Spironolactone คุมอาการ รวมทั้งยาลดความดันโลหิต
สรุป
ภาวะโซเดียมในเลือดสูงเกิดจากความไม่สมดุลของน้ำและเกลือแร่ โดยส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการดื่มน้ำน้อยหรือการสูญเสียน้ำมาก อาการมักเกิดจากเซลล์สมองขาดน้ำและอาจรุนแรงถึงขั้นชักหรือโคม่า สาเหตุเชิงโรคบางอย่าง เช่น เบาจืด Cushing และ Hyperaldosteronism ต้องตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม การรักษาหลักคือการให้สารน้ำเพื่อปรับระดับโซเดียมอย่างปลอดภัยและค่อยเป็นค่อยไป การประเมินประวัติ อาการ และค่าตรวจอย่างรอบด้านจึงเป็นสิ่งสำคัญเพื่อให้การรักษาถูกต้องที่สุด
บรรณานุกรม
- Lukitsch, Ivo. "Hypernatremia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape. (29 พฤศจิกายน 2568).
- Adrogue, HJ; and Madias, NE. "Primary Care: Hypernatremia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา N Engl J Med. 2000; 342(20):1493-1499. (29 พฤศจิกายน 2568).
- Katz Murray A. 1973. "Hyperglycemia-induced hyponatremia—calculation of expected serum sodium depression." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา N Engl J Med. 1973 Oct 18;289(16):843-4. PubMed PMID: 4763428. (29 พฤศจิกายน 2568).
- Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. 1999. "Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am J Med. 1999 Apr;106(4):399-403. PubMed PMID: 10225241. (29 พฤศจิกายน 2568).