ความผิดปกติในการเดิน (Gait disorders)

การเดินเป็นพัฒนาการตามธรรมชาติที่ต้องอาศัยการทำงานร่วมกันของกล้ามเนื้อลำตัว ขา เท้า และแขนทั้งสองข้าง โดยมีสมองและไขสันหลังเป็นศูนย์สั่งการ ร่วมกับการรับข้อมูลจากประสาทรับภาพ ประสาทรับสัมผัส และประสาทการทรงตัว ดังนั้น ความผิดปกติของการเดินจึงอาจเกิดจากหลายสาเหตุ เช่น ความเจ็บปวดของกระดูกหรือกล้ามเนื้อ การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ ความผิดปกติของสมองหรือไขสันหลัง รวมถึงการเสียการรับความรู้สึกที่จำเป็นต่อการเดิน

ความผิดปกติในการเดินสามารถเกิดได้ในทุกช่วงอายุ แต่ที่ต้องระวังคือในเด็กและผู้สูงอายุ เนื่องจากผู้ป่วยมักอธิบายอาการไม่ได้ชัดเจน และหลายรายไม่มีอาการปวด หากผู้ดูแลไม่สังเกตให้ดีอาจทำให้พบแพทย์ล่าช้า ในที่นี้จึงได้แยกกล่าวถึงความผิดปกติในการเดินของเด็กและคนชราเป็นอีกสองหัวข้อ

ลักษณะการเดินที่ผิดปกติ

รูปแบบการเดินที่ผิดปกติต่อไปนี้สามารถบ่งชี้ถึงกลุ่มโรคหรือพยาธิสภาพที่เป็นสาเหตุได้ (คลิกที่รูปกล้องวิดีโอเพื่อดูตัวอย่างการเดินแต่ละแบบ)

  1. เดินกระเผลก (Antalgic gait)

    2. เป็นลักษณะการเดินที่พยายามเลี่ยงการลงน้ำหนักขาข้างที่ปวด โดยขาข้างที่ปวดจะมีระยะการยกลอยขึ้นจากพื้นนานกว่าข้างที่ไม่ปวด และระยะที่เหยียบพื้นก็สั้นลง จากวิดีโอพอจะเดาได้ว่าผู้ป่วยเจ็บขาซ้าย แต่เจ็บตรงไหน ด้วยสาเหตุอะไรต้องถามและตรวจบริเวณนั้นอีกที

  2. เดินทรงตัวไม่ดี (Ataxic gait)

    3. เป็นการเดินที่เสียการทรงตัว ทำให้กะจังหวะก้าวไม่ได้ แขนและลำตัวเหวี่ยงไปมาเพื่อกันล้ม เวลาหันหลังกลับลำบาก ผู้ป่วยมักยืนกางเท้า (Broad-based posture) และไม่สามารถเดินต่อเท้าเป็นเส้นตรงได้ (Walk heel-to-toe)

    ลักษณะนี้มักเกิดจากพยาธิสภาพของสมองน้อย (cerebellum) ซึ่งควบคุมการทรงตัว ผู้ป่วยอาจมีอาการอื่นร่วม เช่น ปวดศีรษะ อาเจียน ตากระตุก (nystagmus) พูดลำบาก (dysarthria) มือสั่นเวลาหยิบของ (intention tremor) หรือมีคอแข็งและความรู้สึกตัวลดลง

    สาเหตุได้แก่ การบาดเจ็บศีรษะ เนื้องอกในสมอง การติดเชื้อไวรัส โรค Multiple sclerosis หรือความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด หากอาการเป็นมากในตอนเช้าแล้วดีขึ้นภายหลัง อาจเกิดจากภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (increased intracranial pressure)

    การเดินแบบนี้จำเป็นต้องตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองอย่างเร่งด่วน

  3. เดินแบบพาร์กินสัน (Parkinsonian gait)

    4. พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ ลักษณะคือเดินลากเท้า ก้าวสั้น แขนไม่แกว่ง ตัวโน้มไปข้างหน้า การกลับหลังหันทำได้ลำบาก ต้องขยับหลายจังหวะ และมักลุกจากเก้าอี้ยาก อาจล้มกลับไปนั่งอีก

    สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากโรคพาร์กินสัน (Parkinson’s disease) หรือโรคสันนิบาต ผู้ป่วยมักมีอาการมือสั่นขณะพัก ตัวแข็ง เคลื่อนไหวช้า และสีหน้าไร้อารมณ์ บางรายเกิดจากภาวะอื่นที่มีอาการคล้าย เช่น หลอดเลือดฝอยในสมองอุดตันซ้ำ การได้รับสารพิษ หรือโรคสมองเสื่อมบางชนิด

    ลักษณะการเดินแบบนี้รักษาได้ด้วยยา แต่ต้องแยกจากการเดินในลักษณะถัดไปให้ได้ก่อน เพราะมีลักษณะคล้ายกัน ยิ่งถ้าไม่แสดงอาการประกอบร่วมให้เห็น ยิ่งแยกจากกันได้ยาก ต้องอาศัยภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองช่วย และการรักษาก็ต่างกัน

  4. เดินแบบแม่เหล็กดูดเท้า (Magnetic gait, frontal disorder gait)

    5. เป็นการเดินลากเท้า ก้าวสั้น หันหลังกลับลำบาก คล้ายพาร์กินสัน แต่ต่างกันตรงที่ผู้ป่วยจะเริ่มก้าวเท้าได้ยาก เหมือนมีสิ่งดูดเท้าไว้กับพื้น เมื่อเดินไปสักพักอาจเกิดอาการเท้าติด เหมือนถูกแม่เหล็กดูดไว้ ทำให้การเดินชะงักเป็นช่วง ๆ

    ผู้ป่วยจะทรงตัวไม่ดี แขนขากาง (wide-based gait) เหมือนเดินบนน้ำแข็ง แขนแกว่งได้ตามปกติแต่พยายามเกาะสิ่งของกันล้ม ลำตัวมักตั้งตรง ไม่โน้มไปข้างหน้า

    อาการร่วมมักมีเสียงเบา พูดขาดช่วง สำลักน้ำง่าย ตามัว กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ทรงตัวไม่ดี ล้มบ่อย และความจำเสื่อมเล็กน้อย

    ภาวะนี้มักเกิดจากรอยโรคที่สมองกลีบหน้า (frontal lobe) เช่น การบาดเจ็บศีรษะ เนื้องอกในสมอง ภาวะน้ำในโพรงสมองเกิน (hydrocephalus) หรือภาวะหลอดเลือดตีบตันในสมองส่วนหน้า

    การวินิจฉัยต้องตรวจ CT หรือ MRI สมองเพื่อยืนยันรอยโรค ในผู้สูงอายุ โดยเฉพาะผู้ป่วยเบาหวานหรือความดันโลหิตสูง อาจมีอาการผสมของทั้งพาร์กินสันและ frontal lobe disorder ซึ่งแพทย์เรียกว่า “Vascular parkinsonism” การรักษาใช้ยาคล้ายโรคพาร์กินสัน แต่ผลลัพธ์มักไม่ดีเท่า

  5. เดินแบบอัมพรึกครึ่งซีก (Hemiparetic gait)

    6. พบในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยจะเดินโดยข้างที่เป็นอัมพาตเหยียดตรง แขนงอ เนื่องจากกล้ามเนื้อเหยียดขาเกร็ง ส่วนกล้ามเนื้อที่งอขาอ่อนแรง ข้อเท้าอาจคว่ำเล็กน้อย จึงต้องแกว่งขาออกด้านข้างขณะก้าวเดิน

    สาเหตุหลักคือหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน

  6. เดินแบบอัมพรึกท่อนล่าง (Paraparetic gait)

    7. เกิดจากรอยโรคที่ไขสันหลังหรือสมองทั้งสองข้าง หากเป็นที่ไขสันหลัง ขาจะอ่อนแรงและปวกเปียก แต่หากเป็นที่สมอง ขาจะเหยียดแข็งเกร็งจนเดินไม่ได้ ต้องใช้รถเข็นช่วย

    ผู้ป่วยที่อายุน้อยมักปรับตัวได้ดี ใช้แขนช่วยเคลื่อนไหวและสามารถดำเนินชีวิตในสังคมได้

  7. เดินแบบขาไขว้เหมือนกรรไกร (Scissor gait หรือ CP gait)

    8. พบในเด็กโรค Cerebral palsy ที่กล้ามเนื้อไม่ทำงานสัมพันธ์กัน ขาทั้งสองเกร็งและหนีบเข้าหากัน ทำให้ก้าวเดินแบบไขว้คล้ายเดินของนางแบบ แม้ผ่านการฝึกกายภาพ ขาทั้งสองยังชนกันบริเวณเข่าหรือปลายเท้า ()

  8. เดินแบบเวสติบูลาร์เสีย (Vestibular gait)

    9. คล้ายการเดินทรงตัวไม่ดี (Ataxic gait) แต่จะเอียงไปทางด้านที่อวัยวะการทรงตัวในหูชั้นในเสีย ผู้ป่วยมักวิงเวียน บ้านหมุน มองพื้นตลอดเวลา ศีรษะเอียงไปข้างที่เสีย และอาจมีการได้ยินลดลงหรือได้ยินเสียงหึ่งในหู

    สาเหตุได้แก่ เนื้องอกเส้นประสาทหู โรคมีเนียร์ (Ménière’s disease) การติดเชื้อไวรัส โรคไมเกรน โรคโปลิโอ หรือพิษจากยาและสารเคมีที่ทำลายประสาทหู

  9. เดินแบบเทรนเดเลนเบอร์ก (Trendelenburg gait)

    10. เกิดจากกล้ามเนื้อ Gluteus medius อ่อนแรง ทำให้เวลายืนบนขาข้างที่อ่อนแรง สะโพกด้านตรงข้ามจะตกลง ผู้ป่วยจึงต้องเอียงตัวไปข้างที่อ่อนแรงเพื่อรักษาสมดุล จากวิดีโอ หญิงรายนี้มีกล้ามเนื้อ Gluteus medius ข้างซ้ายอ่อนแรง เมื่อเธอเดินลงน้ำหนักเท้าซ้าย สะโพกซ้ายจะอยู่สูงกว่าสะโพกขวา ลำตัวเธอไม่ได้เอียงไปทางซ้ายมากเพราะเธอมีไม้เท้าคอยค้ำยันไว้

    สาเหตุได้แก่ การกดทับเส้นประสาท L5, โรคโปลิโอ, การฉีกขาดของเอ็นกล้ามเนื้อจากการเล่นกีฬา หรือภายหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก ส่วนใหญ่มักเป็นข้างเดียว หากเป็นทั้งสองข้างจะทำให้การเดินมีการเอียงสะโพกและลำตัวไปมา ซึ่งต้องแยกจากการเดินในลักษณะถัดไป

  10. เดินแบบเตาะแตะ (Waddling gait)

    11. คล้ายเด็กหัดเดิน คือกางแขนกางขาและเอียงตัวไปมา เกิดจากกล้ามเนื้อสะโพกและต้นขาอ่อนแรงทั้งสองข้าง (proximal muscle weakness) พบในโรคกล้ามเนื้อเสื่อม ภาวะโพแทสเซียมต่ำ โรค Multiple sclerosis หรือมีการแยกของกระดูกหัวเหน่าในคนท้อง ให้สังเกตว่าสะโพกข้างตรงข้ามขาที่ลงน้ำหนักไม่ได้ตกลงเหมือนในการเดินแบบเทรนเดเลนเบอร์ก และการกางแขนกางขาไม่ได้เกิดจากเสียการทรงตัว

  11. เดินแบบแอ่นหลัง (Gluteus maximus gait)

    12. เกิดจากกล้ามเนื้อ Gluteus maximus อ่อนแรง ซึ่งมีหน้าที่เหยียดต้นขา หากอ่อนแรง ผู้ป่วยจะทรงตัวไม่ได้เมื่อขานั้นรับน้ำหนัก จึงต้องแอ่นตัวไปข้างหลังเพื่อพยุงสมดุล จากวิดีโอจะเห็นว่าผู้ป่วยรายที่สองมีกล้ามเนื้อ Gluteus maximus ข้างซ้ายอ่อนแรง เมื่อเท้าซ้ายก้าวไปรับน้ำหนัก ลำตัวจะต้องแอ่นไปข้างหลังเพื่อช่วยให้ต้นขาเหยียดตรงและไม่ล้มไปข้างหน้า

    สาเหตุมักเกิดจากการบาดเจ็บของเส้นประสาท Inferior gluteal (L5, S1, S2) หรือการอุดตันของเส้นเลือดที่มาเลี้ยงกล้ามเนื้อมัดนี้

  12. เดินแบบควอไดรเซปส์อ่อนแรง (Quadriceps weakness gait, back knee gait)

    13. เกิดจากกล้ามเนื้อ Quadriceps ข้างใดข้างหนึ่งเป็นอัมพาต กล้ามเนื้อมัดนี้ทำหน้าที่ตรึงเข่าไว้ไม่ให้พับขณะที่ส้นเท้าแตะพื้นและเริ่มถ่ายน้ำหนักตัว ถ้ากล้ามเนื้อมัดนี้เป็นอัมพาต ผู้ป่วยจะไม่สามารถเตะขาขึ้นให้เข่าเหยียดตรงได้ ผู้ป่วยจะใช้กล้ามเนื้อก้น (Gluteus maximus) และน่อง (Soleus) ช่วยแทน เข่ามักเหยียดเกินปกติเพื่อป้องกันการพับลง โดยทั่วไปเราจะมองความผิดปกติไม่ออก แต่เวลาขึ้นบันไดจะต้องก้าวขึ้นด้วยขาข้างที่ดี และเวลาลงบันไดจะต้องก้าวลงด้วยขาข้างที่เสียเสมอ

    ในบางโรคกล้ามเนื้อ Gluteus maximus และ Soleus จะอ่อนแรงด้วย ผู้ป่วยจึงจำเป็นต้องใช้มือช่วยกดที่ต้นขาให้เข่าเหยียดตรงไว้เวลาถ่ายน้ำหนักตัว (ดูวิดีโออีกราย ) หรืออาจหมุนปลายเท้าไปทางด้านข้างจนแนวข้อเข่าอยู่ในระนาบซ้ายขวา เพื่อช่วยล็อกเข่าไว้ไม่ให้พับ

    สาเหตุของกล้ามเนื้อ Quadriceps อ่อนแรงข้างใดข้างหนึ่ง สาเหตุได้แก่ ข้อเข่าเสื่อม การบาดเจ็บของเอ็นหรือเส้นประสาท Femoral โรคหมอนรองกระดูกเคลื่อน (L3-L4) หรือเนื้องอกที่บริเวณ Lumbosacral plexus ถ้าอ่อนแรงทั้งสองข้างมักเกิดจากโรคเบาหวาน, Addison's disease, Polymyalgia rheumatica, Polymyositis, Inclusion Body Myositis, Motor neuron disease, หรือโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงอื่น ๆ

  13. เดินแบบปลายเท้าตก (Neuropathic/High stepping/Steppage/Foot-drop gait)

    14. เกิดจากเส้นประสาทที่ควบคุมการกระดกเท้าเป็นอัมพาต ทำให้ปลายเท้าตก เวลาก้าวต้องยกเข่าสูงเพื่อไม่ให้เท้าโดนพื้น และมักแตะพื้นด้วยปลายเท้าก่อนแทนที่จะเป็นส้นเท้า จากวิดีโอเด็กคนนี้ใส่อุปกรณ์รองรับฝ่าเท้าไว้ แต่จะเห็นปลายเท้าตกชัดขึ้นเวลาเธอกลับตัว

    การเดินแบบปลายเท้าตกส่วนใหญ่จะเป็นข้างเดียว ซึ่งเกิดจากการบาดเจ็บ, การขาดเลือดไปเลี้ยง (compartment syndrome), โรคโปลิโอ, การกดทับจากหมอนรองกระดูกเคลื่อน, หรือจากการฉีดยาที่สะโพกอย่างไม่ถูกวิธี ที่พบเป็นทั้งสองข้างมักเกิดจากโรคเบาหวาน, พิษจากสุรา, สารพิษ, พิษจากยาบางชนิด, การขาดวิตามินบี 12, โรค Multiple sclerosis, โรค Motor neuron disease, โรค Charcot–Marie–Tooth disease ในระยะแรก, และโรคที่มีผลต่อเส้นประสาทส่วนปลายอื่น ๆ

โรคทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อเกือบทุกชนิดสามารถทำให้เกิดความผิดปกติในการเดินได้ (หากผู้ป่วยยังสามารถเดินได้อยู่) ตัวอย่างที่กล่าวมาข้างต้นเป็นเพียงลักษณะการเดินหรือการทรงตัวที่บ่งชี้ถึงโรคบางประเภท ซึ่งช่วยให้สามารถวิเคราะห์และวินิจฉัยโรคที่เป็นสาเหตุได้รวดเร็วยิ่งขึ้น

การตรวจวินิจฉัย

ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติในการเดินสามารถแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ได้แก่

  • กลุ่มที่เกิดจากการบาดเจ็บ — มักถูกส่งต่อไปยังแผนกศัลยกรรมออร์โธปิดิกส์
  • กลุ่มที่ไม่มีการบาดเจ็บ — จะเข้าสู่การดูแลของแผนกอายุรกรรมระบบประสาท หรือกุมารเวชกรรมระบบประสาท ขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วย

ก่อนการตรวจร่างกาย แพทย์จะซักประวัติอย่างละเอียด ได้แก่ อาการหลัก อาการร่วม ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการ โรคประจำตัว และยาที่ใช้อยู่ จากนั้นจึงทำการตรวจร่างกายโดยประเมิน 15 ด้าน ดังนี้

  1. สัญญาณชีพ ได้แก่ ความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ และการวัดอุณหภูมิ หากสงสัยว่ามีไข้ รวมถึงการฟังเสียงการเต้นของหัวใจในกรณีที่ชีพจรหรือความดันผิดปกติ
  2. ระดับสติสัมปชัญญะ อารมณ์ และความจำ
  3. ท่าทางและการเคลื่อนไหวขณะพัก
  4. โครงสร้างของกระดูกสันหลัง กระดูกเชิงกราน ข้อสะโพก ข้อเข่า และข้อเท้า
  5. ลักษณะการเดิน เช่น ความเร็ว ความต่อเนื่อง และจังหวะการก้าวเดิน
  6. การทรงตัวและความมั่นคงของร่างกาย
  7. ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง การหดเกร็ง หรืออาการเจ็บของกล้ามเนื้อ
  8. พละกำลังของกล้ามเนื้อมัดต่าง ๆ
  9. รีเฟล็กซ์ของกล้ามเนื้อ (muscle reflex)
  10. การประสานงานของกล้ามเนื้อ เช่น การลุกจากเตียงหรือเก้าอี้ การเดินเข้าห้องน้ำ การใส่เสื้อ หรือการติดกระดุม
  11. การรับความรู้สึกของแขนและขา
  12. การมองเห็นและการเคลื่อนไหวของลูกตา
  13. การได้ยินเสียง
  14. การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อใบหน้า ปาก และลิ้น
  15. การกลืนน้ำหรืออาหาร

เมื่อพบสาเหตุที่สงสัย แพทย์อาจส่งตรวจเพิ่มเติม เช่น เอกซเรย์ ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) หรือการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (แล็บ) เพื่อยืนยันการวินิจฉัย

สรุป

ความผิดปกติในการเดินมีได้หลายลักษณะและบ่งชี้ถึงความผิดปกติของระบบประสาท กล้ามเนื้อ หรือกระดูกต่าง ๆ การสังเกตลักษณะการเดินช่วยให้แพทย์สามารถระบุสาเหตุของโรคได้รวดเร็วและแม่นยำ การวินิจฉัยอาจต้องอาศัยการตรวจร่างกายโดยละเอียด ร่วมกับการตรวจเอกซเรย์ CT หรือ MRI สมองและไขสันหลัง เพื่อหาตำแหน่งของความผิดปกติ การแยกสาเหตุระหว่างภาวะที่เกิดจากการบาดเจ็บกับภาวะที่ไม่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บ เป็นขั้นตอนสำคัญที่ช่วยกำหนดแนวทางการรักษาและการส่งต่อผู้ป่วยไปยังแผนกที่เหมาะสม