กลืนลำบาก (Dysphagia)

อาการกลืนลำบากในที่นี้หมายถึง อาการกลืนอาหารไม่ค่อยลง โดยไม่มีอาการเจ็บปวด ซึ่งไม่ได้เกิดจากการอุดตันของทางเดินอาหารเพียงอย่างเดียว แต่อาจเกิดจากการบีบตัวของหลอดอาหารที่ผิดปกติได้ ส่วนอาการกลืนลำบากที่เกิดจากการเจ็บคอจะไม่รวมอยู่ในกลุ่มนี้

กระบวนการกลืนเป็นกลไกที่ซับซ้อน ต้องอาศัยการทำงานร่วมกันของระบบประสาท กล้ามเนื้อลิ้น คอหอย หลอดอาหาร หูรูดของกระเพาะอาหาร และการประสานจังหวะกับการหายใจ อีกทั้งทางเดินอาหารต้องเปิดโล่งเพื่อให้อาหารผ่านได้สะดวก ดังนั้นสาเหตุของอาการกลืนลำบากจึงมักเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของระบบเหล่านี้

พยาธิสภาพของการกลืนลำบาก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถบอกตำแหน่งที่รู้สึกว่าอาหารติดได้ ซึ่งโดยทั่วไปพยาธิสภาพมักอยู่เหนือกว่าระดับที่ผู้ป่วยรู้สึกติดเสมอ

พยาธิสภาพจากการอุดตัน

1. มีก้อนเนื้อร้าย เช่น มะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งหลอดอาหาร หรือมะเร็งคอหอย
2. การตีบแคบของหลอดอาหารจากการผ่าตัด การฉายแสง หรือการกลืนสารเคมี
3. การกดทับจากภายนอก เช่น มะเร็งปอด ต่อมน้ำเหลืองโต ต่อมไทรอยด์โต หลอดเลือดแดงเอออร์ตาโป่งพอง หรือหัวใจห้องบนซ้ายโต
4. มีกระพุ้งคอหอย (Pharyngeal pouch หรือ Zenker's diverticulum)

พยาธิสภาพจากบีบตัวผิดปกติ

1. ความผิดปกติของการบีบตัวของหลอดอาหาร เช่น โรค Achalasia หรือ Diffuse esophageal spasm
2. พยาธิสภาพของก้านสมองและไขสันหลัง เช่น Bulbar palsy, Pseudobulbar palsy, Syringobulbia, Bulbar poliomyelitis
3. โรคของกล้ามเนื้อและผิวหนัง เช่น Myasthenia gravis, Myotonia dystrophica, Scleroderma
4. ภาวะกล้ามเนื้อคอหอยทำงานผิดปกติ เช่น Myasthenia gravis หรือภาวะก้านสมองขาดเลือด
5. โรคอื่น ๆ ที่ส่งผลต่อหลอดอาหาร เช่น เบาหวานที่ทำลายเส้นประสาท, Amyloidosis, โรคชากะ (Chagas’ disease), การติดเชื้อราแคนดิดา, โรคกรดไหลย้อน และความผิดปกติทางจิตใจ (Globus hystericus)

นอกจากนี้ ยังมีภาวะความผิดปกติแต่กำเนิดบางอย่างที่ทำให้เกิดอาการกลืนลำบากตั้งแต่เด็กได้เช่นกัน

ประวัติสำคัญ

อาการและลักษณะของการกลืนลำบากช่วยให้แพทย์แยกแยะสาเหตุได้ ดังนี้

• ระยะเริ่มต้นของอาการ
  - ถ้ากลืนอาหารแข็งลำบากก่อน มักมีพยาธิสภาพที่หลอดอาหาร
  - ถ้ากลืนอาหารเหลวลำบากก่อน มักมีพยาธิสภาพที่คอหอย
  - หากกลืนได้ลำบากทั้งอาหารแข็งและเหลวตั้งแต่เริ่มแรก มักเกิดจากโรค Achalasia ซึ่งเป็นโรคที่ปมประสาท myenteric plexus เสื่อม ทำให้หูรูดหลอดอาหารส่วนล่างไม่คลายตัว อาหารจึงติดอยู่บริเวณทรวงอกส่วนล่างและอาจขย้อนออกมา
• ลักษณะของอาการ
  - หากมีอาการไอหรือสำลักทุกครั้งที่กลืน แสดงว่ากล้ามเนื้อลิ้นและคอหอยทำงานไม่สัมพันธ์กัน มักเกิดจากโรคของก้านสมองหรือไขสันหลัง
  - หากกลืนแล้วรู้สึกแสบร้อนกลางอก แสดงถึงภาวะหลอดอาหารอักเสบ อาจเกิดจากเชื้อรา หรือกรดไหลย้อน
• การดำเนินของโรค
  - หากอาการกลืนลำบากเป็น ๆ หาย ๆ (บางครั้งกลืนได้ดี) มักเกิดจากภาวะ Esophageal spasm
  - หากอาการแย่ลงเรื่อย ๆ และน้ำหนักลดอย่างต่อเนื่อง มักบ่งบอกถึงเนื้องอกหรือมะเร็ง

การตรวจพิเศษ

การเอกซเรย์กลืนแป้งเป็นการตรวจพื้นฐานเมื่อสงสัยพยาธิสภาพในหลอดอาหาร (แต่ไม่ควรทำในผู้ที่กลืนแล้วสำลัก เพราะมักเกิดจากพยาธิสภาพของก้านสมอง) โดยใช้แป้งแบเรียมซัลเฟต (BaSO₄) ซึ่งเป็นสารทึบรังสี ไม่ละลายน้ำ ไม่เป็นพิษ ไม่ถูกดูดซึม และจะถูกขับออกทางอุจจาระ การตรวจนี้ใช้เวลาประมาณ 30 นาที และช่วยให้เห็นภาพหลอดอาหารได้ชัดเจน

หากสงสัยว่าเกิดจากเนื้องอก การตีบแคบ หรือการอักเสบ สามารถตรวจเพิ่มเติมโดยการส่องกล้อง ซึ่งช่วยให้เห็นพยาธิสภาพโดยตรง และยังสามารถตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจหาเซลล์มะเร็งหรือเชื้อโรคได้

ในกรณีที่สงสัยภาวะหลอดอาหารบีบตัวผิดปกติ (Esophageal spasm) แพทย์จะส่งตรวจคลื่นการบีบตัวของหลอดอาหาร (esophageal manometry) เพื่อตรวจการทำงานของกล้ามเนื้อหลอดอาหาร ซึ่งในภาวะปกติจะเห็นการบีบตัวเป็นลำดับหลังการกลืน

ภาพตัวอย่างแสดงว่าในโรค Scleroderma หลอดอาหารจะบีบตัวเบาและช้า ส่วนในโรค Diffuse esophageal spasm จะบีบตัวแรงผิดปกติ ขณะที่ในโรค Achalasia หลอดอาหารส่วนปลายจะเกร็งและไม่คลายตัวเลย

สุดท้าย หากสงสัยภาวะกรดไหลย้อน (GERD) สามารถตรวจวัดระดับกรด (pH monitoring) ที่หลอดอาหารส่วนปลาย (ประมาณ 5 เซนติเมตรเหนือ LES) ตลอด 24 ชั่วโมง หากค่าพีเอชต่ำกว่า 4 แสดงว่ามีกรดไหลย้อนขึ้นมา การตรวจนี้ใช้ในรายที่รักษาด้วยยาไม่ดีขึ้นและต้องประเมินก่อนการผ่าตัด

สรุป

อาการกลืนลำบาก (Dysphagia) เป็นภาวะที่ต้องประเมินอย่างละเอียด เพราะอาจเกิดจากได้ทั้งพยาธิสภาพทางโครงสร้าง เช่น การอุดตันจากเนื้องอก หรือพยาธิสภาพทางการทำงาน เช่น การบีบตัวของหลอดอาหารที่ผิดปกติ การซักประวัติอย่างละเอียดและตรวจพิเศษ เช่น เอกซเรย์กลืนแป้ง การส่องกล้อง หรือการตรวจการบีบตัวของหลอดอาหาร ช่วยให้สามารถระบุสาเหตุได้ชัดเจนและรักษาได้ตรงจุด

โดยทั่วไป หากผู้ป่วยมีอาการกลืนลำบากเรื้อรัง ควรรีบพบแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย ไม่ควรปล่อยไว้ เพราะอาจเป็นสัญญาณของโรคสำคัญ เช่น มะเร็งหลอดอาหารหรือกรดไหลย้อนเรื้อรัง ซึ่งหากตรวจพบและรักษาได้เร็ว จะมีโอกาสฟื้นตัวและลดภาวะแทรกซ้อนได้มาก