เดินไม่ปกติในเด็ก (Gait disorders in children, Limp)

วัยหัดเดินของเด็กมักเริ่มขึ้นตามธรรมชาติเมื่ออายุประมาณ 1–3 ปี ช่วงวัยนี้กล้ามเนื้อสะโพก ลำตัว และต้นขายังไม่แข็งแรงเต็มที่ ขามักมีลักษณะโก่งออกเล็กน้อย (bow leg) ทำให้การเดินดูเก้ ๆ กัง ๆ เด็กจึงมักกางแขนกางขาเพื่อช่วยทรงตัว เมื่อโครงสร้างกระดูกขาเริ่มตรงขึ้น ฐานเท้าทั้งสองก็จะค่อย ๆ แคบลง และรูปแบบการเดินจะคล้ายผู้ใหญ่มากขึ้นตามลำดับ

ความผิดปกติในการเดินของเด็กเล็กสาเหตุอาจเพียงเพราะมีหินหรือวัตถุอะไรอยู่ในรองเท้า ซึ่งเด็กอาจยังไม่รู้วิธีเอาออก ผู้ปกครองจึงควรตรวจรองเท้าให้เด็กเป็นประจำ

เด็กวัย 2-3 ขวบบางคนจะชอบเดินด้วยนิ้วเท้า (toe walking) คล้ายการเดินเขย่ง ซึ่งเป็นการเลียนแบบการเดินของผู้ใหญ่เวลาที่พื้นเปียก สกปรก หรือมีของระเกะระกะ ซึ่งไม่ใช่ความผิดปกติ

ฝ่าเท้าของเด็กเล็กยังไม่โค้งสูงเหมือนผู้ใหญ่ การเดินของเด็กวัยต่ำกว่า 6 ขวบจึงมีลักษณะเหมือนคนเท้าแบนเดิน นอกจากนั้นเด็กวัย 3-8 ขวบอาจยังเดินแบบหัวเข่าหันเข้าด้านใน เนื่องจากกระดูกขาและต้นขายังหมุนเข้าด้านในอยู่ โครงสร้างเหล่านี้จะค่อย ๆ หมุนออกเมื่อขายาวขึ้น หลัง 8 ขวบไปแล้วเด็กจึงจะเดินเหมือนผู้ใหญ่



ลักษณะการเดินที่ไม่ปกติในเด็ก

การเดินในลักษณะดังต่อไปนี้ควรได้รับการหาสาเหตุตั้งแต่เนิ่น ๆ

  1. เดินกระเผลก (Antalgic gait)

    2. เกิดจากการลงน้ำหนักไม่เท่ากันระหว่างสองขา เด็กจะมีช่วงเวลาที่เท้าแตะพื้นไม่เท่ากัน ส่วนใหญ่มีสาเหตุจากความปวด โดยเฉพาะในเด็กเล็กที่อาจถึงขั้นไม่ยอมเดิน หากปวดเพียงตำแหน่งเดียวมักเกิดจากการบาดเจ็บก่อนหน้านั้นไม่นาน แต่ถ้าปวดหลายจุด ปวดตามข้อ หรือมีข้อบวม ควรนึกถึงโรคข้ออักเสบในเด็ก (Juvenile idiopathic arthritis, JIA)

  2. เดินขาหนีบติดกัน (Circumduction gait)

    3. เด็กจะเดินโดยที่เข่าและเท้าทั้งสองเหมือนจะชนกันเพราะข้อสะโพกหมุนเข้าในมากเกินไป มักพบในเด็กที่มีข้อสะโพกอักเสบเรื้อรังจนข้อผิดรูป หรือในเด็ก Cerebral palsy ซึ่งอาจพบร่วมกับการเดินแบบเข่าไม่งอ

  3. เดินเข่าไม่งอ (Spastic gait)

    4. เป็นการเดินที่ขาแข็ง เกร็ง งอได้ลำบาก คล้ายเดินลากเท้า อาจเกิดข้างเดียวหรือสองข้าง สาเหตุเกี่ยวข้องกับโรคของสมอง เช่น เส้นเลือดสมองแตก เนื้องอก ฝีในสมอง รวมถึง Cerebral palsy

  4. เดินทรงตัวไม่ดี (Ataxic gait)

    5. เกิดจากการทรงตัวบกพร่อง เด็กจะกะจังหวะเท้าไม่ได้ ระยะก้าวกว้าง-แคบ สั้น-ยาวไม่เท่ากัน มองพื้นตลอดเวลา ล้มบ่อย และไม่สามารถเดินต่อเท้าเป็นเส้นตรง พบในโรค Cerebellar ataxia, Friedreich's ataxia เป็นต้น

  5. เดินแบบเทรนเดเลนเบอร์ก (Trendelenburg gait)

    6. ลักษณะเด่นคือสะโพกข้างที่รับน้ำหนักจะกระดกขึ้นสูงกว่าปกติ เกิดจากข้อสะโพกข้างนั้นอักเสบ, กล้ามเนื้อหุบสะโพกข้างนั้นอ่อนแรง, โรค Legg-Calvé-Perthes, ภาวะ Slipped upper femoral epiphysis, ข้อสะโพกไม่เจริญตามพัฒนาการของเด็ก (Dysplasia of the hip), และโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงอื่น ๆ ซึ่งมักเป็นทั้งสองข้าง เด็กจะเดินคล้ายเป็ดโดยมีเข่าและปลายเท้าทั้งสองข้างหันออกด้านนอก

  6. เดินด้วยนิ้วเท้า (Toe-walking gait)

    7. การเดินเขย่งพบได้ปกติในเด็กเล็ก แต่หากโตแล้วส้นเท้ายังไม่เคยสัมผัสพื้นเลย ต้องสงสัยโรคทางระบบประสาทที่ทำให้เท้าเกร็งคว่ำลงตลอดเวลา เช่น Cerebral palsy หรือกลุ่ม Lysosomal storage disorders

  7. เดินปลายเท้าตก (Stepping gait)

    8. ผู้ป่วยต้องยกเข่าสูงขึ้นเพื่อให้ปลายเท้าที่ตกพ้นพื้น ก่อนวางเท้าจะลงด้วยปลายเท้าแทนส้นเท้า เท้ามักหันออกด้านข้าง พบในโปลิโอ ภาวะกระดูกสันหลังไม่ปิด (Spina bifida) และโรค Charcot-Marie-Tooth

  8. เดินงุ่มง่าม (Clumsy gait)

    9. มักเป็นเด็กที่พัฒนาการกล้ามเนื้อช้าทั้งมัดเล็กและมัดใหญ่ ล้มบ่อย ใส่เสื้อผ้าเองหรือเขียนหนังสือได้ช้า หลายรายมีปัญหาทางสติปัญญา สาเหตุอาจเกี่ยวกับ Cerebral palsy, Cerebellar ataxia, Familial dyspraxia หากสติปัญญาปกติอาจเกิดจากโรคของไขสันหลัง ข้ออักเสบเรื้อรัง โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (เช่น Duchenne หรือ Becker muscular dystrophy) หรือความผิดปกติของกระดูก เช่น Osteomalacia, Sickle cell disease



สาเหตุของโรคเมื่อแบ่งตามวัย

สาเหตุของการเดินผิดปกติในเด็กสามารถแบ่งเป็น 7 กลุ่มใหญ่ โดยแต่ละกลุ่มมีโรคที่พบบ่อยในช่วงวัยที่แตกต่างกัน ดังนี้

  1. กลุ่มโรคติดเชื้อ เด็กจะมีไข้และปวดตรงตำแหน่งที่ติดเชื้อ
    2. โรคช่วงวัยที่มักพบ
    ข้อติดเชื้อ (Septic arthritis)
    Prone internal rotation test
    เป็นการตรวจการอักเสบของข้อสะโพกในเด็ก โดยให้เด็กนอนคว่ำ ยกขาขึ้น ผู้ปกครองจับข้อเท้าเด็กหมุนออกนอกลำตัวทีละข้าง การหมุนในลักษณะนี้จะเพิ่มความดันในข้อสะโพกข้างนั้น ซึ่งถ้ามีข้อสะโพกอักเสบหรือติดเชื้อจะปวดมาก    		ทุกวัย (วัยรุ่นมักเป็นเชื้อโกโนเรีย)
    กระดูกติดเชื้อ (Osteomyelitis)1-10 ปี
    ติดเชื้อตามเนื้อเยื่อ (Cellulitis, Pyomyositis, Soft tissue abscess)ทุกวัย
    เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis)1-3 ปี
    หมอนรองกระดูกอักเสบ (Diskitis)4-10 ปี
  2. กลุ่มโรคทางออร์โธปิดิกส์ เด็กอาจปวดเวลาเดิน แต่ไม่มีไข้
    3. โรค/ภาวะช่วงวัยที่มักแสดงอาการ
    เท้าปุก (Clubfoot)1-3 ปี
    ข้อสะโพกไม่พัฒนา (Developmental dysplasia of the hip)1-3 ปี
    กระดูกต้นขาสั้นตั้งแต่เกิด (Congenitally short femur)1-3 ปี
    เอ็นร้อยหวายตึงตั้งแต่เกิด (Congenitally tight Achilles tendon)1-3 ปี
    เอ็นข้อเข่าแข็งตั้งแต่เกิด (Congenitally discoid lateral meniscus)1-3 ปี
    ขายาวไม่เท่ากัน (Limb length discrepancy)
    Galeazzi test
    เป็นการตรวจวัดความยาวขาสองข้าง โดยให้เด็กนอนหงาย ชันเข่าทั้งสอง และวางปลายเท้าให้อยู่ระดับเดียวกัน ขาที่สั้นกว่าจะมีระดับเข่าต่ำกว่าอีกข้าง    		ทุกวัย
    กระดูกหัก/ร้าว (Fractures)ทุกวัย (เด็กเล็กควรระวังการทารุณกรรม)
    เคล็ด/แพลง (Strains/sprains)ทุกวัย
    หัวกระดูกต้นขาเคลื่อน (Slipped capital femoral epiphysis)11-16 ปี (มักพบในเด็กที่น้ำหนักตัวมาก)
    หัวกระดูกต้นขาขาดเลือด (Legg-Calvé-Perthes disease)4-10 ปี
    ปุ่มกระดูกหน้าแข้งอักเสบ (Osgood-Schlatter disease)11-16 ปี
    กระดูกอ่อนสะบ้าเสื่อม (Chondromalacia patellae)11-16 ปี
    กระดูกในข้อตายเพราะขาดเลือด (Osteochondritis dissecans)11-16 ปี
    เอ็นสะบ้าอักเสบ (Patellar tendinopathy, Jumper's knee)11-16 ปี
    เอ็นส้นเท้าตึง (Sever's disease)8-15 ปี
  3. กลุ่มโรคเนื้องอก มักคลำได้ก้อนที่กระดูก ท้อง หรือบริเวณลำคอ
    4. โรคช่วงวัยที่มักพบ
    Neuroblastoma1-3 ปี
    มะเร็งเม็ดเลือดขาว (ALL)1-10 ปี
    Osteochondromaทุกวัย
    มะเร็งกระดูก (Osteosarcoma, Ewing's sarcoma)4-16 ปี
    เนื้องอกกระดูกไม่ร้าย (Osteoid osteoma, osteoblastoma)4-16 ปี
    เนื้องอกไขสันหลัง (Spinal cord tumors)ทุกวัย
  4. กลุ่มโรคทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อ มักมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ลีบเล็ก หรือกล้ามเนื้อแข็งเกร็ง จับงอ-เหยียดลำบาก หรือปวดตามกล้ามเนื้อ และอาจมีอาการทางระบบประสาทอย่างอื่นด้วย
    5. โรคช่วงวัยที่มักแสดงอาการ
    Cerebral palsy1-3 ปี
    Congenital hypotonia1-3 ปี
    Myelomeningocele1-3 ปี
    Charcot-Marie-Toothทุกวัย
    Myositisทุกวัย
    Muscular dystrophyทุกวัย
    Reflex sympathetic dystrophyทุกวัย
  5. กลุ่มโรคข้ออักเสบจากภูมิคุ้มกัน ข้อที่ปวดมักบวม แดง ร้อนกว่าข้อปกติ มักเป็นที่ข้อเล็ก ๆ หลายข้อ
    6. โรคช่วงวัยที่มักพบ
    ข้ออักเสบในเด็ก (Juvenile idiopathic arthritis)ทุกวัย
    ไขข้ออักเสบชั่วคราว (Transient synovitis)1-10 ปี
    Henoch-Schönlein purpura1-10 ปี
    Rheumatic fever4-16 ปี
    SLE7-16 ปี
    Serum sickness1-3 ปี
    Gout/pseudogoutทุกวัย
  6. กลุ่มโรคเลือด เด็กจะซีด มีจ้ำเลือดตามผิวหนัง
    7. โรคช่วงวัยที่มักแสดงอาการ
    Sickle cell diseaseทุกวัย
    Hemophiliaทุกวัย
  7. กลุ่มโรคในช่องท้อง เด็กจะเดินผิดปกติจากการปวดท้องเฉียบพลัน
    8. โรคช่วงวัยที่มักพบ
    ไส้ติ่งอักเสบทุกวัย
    Psoas abscessทุกวัย
    ลูกอัณฑะบิดเกลียว (ในเด็กผู้ชาย)11-16 ปี
    อุ้งเชิงกรานอักเสบ (ในเด็กผู้หญิง)11-16 ปี


แนวทางการวินิจฉัย

เด็กที่อายุ 18 เดือนแล้วยังไม่เริ่มเดิน หรือเด็กที่เดินผิดปกตินานผิดสังเกต ร่วมกับพัฒนาการด้านอื่นล่าช้า เช่น พูดช้า มองไม่เห็น ได้ยินไม่ชัด ลุกยืนจากท่านั่งลำบาก หรือช่วยเหลือตัวเองง่าย ๆ ไม่ได้ ควรเข้ารับการประเมินจากกุมารแพทย์

แพทย์จะสอบถามประวัติการตั้งครรภ์ การคลอด พัฒนาการตามวัย ประวัติการเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บ โรคประจำตัว ยาที่ใช้ รวมถึงดู Growth chart จากนั้นจะตรวจร่างกาย ตรวจเลือด เอกซเรย์ และอาจต้องตรวจเฉพาะทางเพิ่มเติม เช่น อัลตราซาวด์ CT MRI Bone scan การเจาะน้ำไขข้อ หรือการตรวจชิ้นเนื้อ เพื่อหาสาเหตุของความผิดปกติ

สรุป

การเดินผิดปกติในเด็กอาจเกิดจากพัฒนาการตามวัยที่สามารถหายเองได้ หรืออาจเป็นสัญญาณเตือนของโรคร้ายแรง เช่น การติดเชื้อ ข้ออักเสบ โรคระบบประสาท หรือความผิดปกติของกระดูกและกล้ามเนื้อ ไปจนถึงโรคเลือดและโรคในช่องท้อง การสังเกตอาการร่วม เช่น ไข้ ปวดเฉพาะที่ กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือข้อบวมแดง ช่วยให้แยกสาเหตุได้รวดเร็วขึ้น หากเด็กมีพัฒนาการล่าช้า หรืออาการผิดปกติต่อเนื่อง ควรพาไปพบแพทย์เพื่อวินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสมตั้งแต่ระยะแรก