วัคซีนป้องกันโรคคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน (DTP Vaccine)

ทั้งสามโรคนี้เกิดจากแบคทีเรียคนละชนิด คือ Corynebacterium diphtheriae, Clostridium tetani, และ Bordetella pertussis ตามลำดับ โรคคอตีบและบาดทะยักเกิดจากพิษ (toxin) ของเชื้อ ไม่ใช่โดยตัวแบคทีเรียเองเหมือนโรคไอกรน หลังจากที่มีวัคซีนทั้งสามชนิดใช้ในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 พบว่าวัคซีนทั้งสามมีจำนวนเข็มที่ต้องฉีดและระยะเวลาในการกระตุ้นที่ใกล้เคียงกัน จึงได้มีการพัฒนาให้สามารถบรรจุรวมกันในเข็มเดียวเพื่อให้ง่ายต่อการฉีดในเด็ก

วัคซีนป้องกันโรคคอตีบและบาดทะยักได้รับการพัฒนาโดยนายแพทย์สองท่านที่ร่วมงานกัน คือ Dr. Emil Behring ชาวเยอรมัน และ Dr. Shibasaburo Kitasato ชาวญี่ปุ่น โดยในปี ค.ศ. 1890 ทั้งคู่พบว่า antitoxin ที่ได้จากเลือดสัตว์ชนิดหนึ่งหลังรับเชื้อ C. diphtheriae หรือ C. tetani เข้าไป สามารถต้านพิษของแบคทีเรียทั้งสองในสัตว์ชนิดอื่นได้ ในปี ค.ศ. 1913 แบริงลองผลิตวัคซีนป้องกันโรคคอตีบโดยผสม toxin กับ antitoxin เข้าด้วยกันแล้วฉีดเข้าในคน พบว่าสามารถป้องกันโรคคอตีบได้ ปีถัดมาบริษัทเอกชนเข้ามาส่งเสริมการผลิตจนสามารถใช้ได้ทั้งยุโรป

แบริงเริ่มมีปัญหาสุขภาพ นายแพทย์คิตาซาโตะจึงเป็นหลักในการวิจัยวัคซีนป้องกันโรคบาดทะยักต่อ ช่วงนั้นทหารที่ได้รับบาดเจ็บจากสงครามโลกครั้งที่ 1 เป็นโรคบาดทะยักกันมาก Edmond Nocard เข้ามาร่วมทีมพัฒนา ในปี ค.ศ. 1924 ทีมงานได้ทดลองฉีด tetanus toxoid ซึ่งทำจาก tetanus toxin ที่ถูกทำให้อ่อนฤทธิ์เข้าในอาสาสมัคร 2 คน แล้วให้สัมผัสกับเชื้อ C. tetani 2 ครั้ง ต่างเวลากันในภายหลัง พบว่าอาสาสมัครทั้งคู่ไม่มีใครป่วยด้วยโรคบาดทะยักเลย tetanus toxoid เริ่มวางจำหน่ายในปี ค.ศ. 1938 แล้วถูกรวมเข้ากับ diphtheria toxoid เป็น Td toxoid ในปีอีกสิบปีต่อมา

วัคซีนป้องกันโรคไอกรนถูกพัฒนาสำเร็จในเวลาไล่เลี่ยกัน โดยในปี ค.ศ. 1906 นายแพทย์ชาวเบลเยียมและผู้ก่อตั้งสถาบันปาสเตอร์ Dr. Jules Bordet ได้ค้นพบแบคทีเรียที่เป็นสาหตุของโรคไอกรน โดยเพาะเลี้ยงในวุ้นเลือดที่ท่านคิดค้นขึ้นเอง จึงตั้งชื่อเชื้อตัวนี้ว่า Bordetella pertussis จากนั้นท่านและนักจุลชีววิทยา Octave Gengou ได้ร่วมกันพัฒนาวัคซีนป้องกันโรคไอกรนตัวแรกสำเร็จในปี ค.ศ. 1914 (Bordet ได้รับรางวัลโนเบลสาขา Physiology ในปี ค.ศ. 1919) วัคซีนตัวแรกเป็น whole cell killed pertussis ซึ่งพบว่ามีผลข้างเคียงมาก คืออาจมีไข้สูง ชัก อ่อนแรง หรือไม่รู้สึกตัวหลังฉีดภายใน 48 ชั่วโมง จึงไม่เป็นที่นิยม จนในปี ค.ศ. 1949 ได้มีการรวมวัคซีนป้องกันโรคคอตีบและบาดทะยักเข้ามาด้วย เรียกว่าวัคซีน "DPT" การใช้จึงแพร่หลายมากขึ้น

ในปี ค.ศ. 1974 มีการรายงานผลข้างเคียงที่ร้ายแรงของวัคซีน DPT ที่เกิดจาก whole cell antigen ของ pertussis ประเทศญี่ปุ่นจึงระงับการใช้วัคซีนชุดนี้ แต่หันมาผลิตวัคซีนป้องกันโรคไอกรนชนิดไร้เซลล์ (acellular pertussis) มาใช้ในประเทศเองตั้งแต่ปี ค.ศ. 1981 เรียกว่า "DTaP" โดยใช้ส่วนประกอบของเชื้อไอกรนเพียงบางส่วน ได้แก่ pertussis toxin, filamentous hemagglutinin, pertactin, และ fimbrial agglutinogen (ดูรูป) พบว่า DTaP กระตุ้นให้เกิดภูมิคุ้มกันได้ไม่ต่างจาก DPT แต่มีผลข้างเคียงน้อยกว่ามาก สิบปีต่อมา FDA ของสหรัฐอเมริกาจึงยอมรับให้ใช้ DTaP ในประเทศได้ และเรียกวัคซีน DPT เดิมว่า "DTwP" (ชนิดทั้งเซลล์) ซึ่งก็ยังคงใช้อยู่ในปัจจุบัน

สำหรับประเทศไทยเริ่มฉีดวัคซีน DTwP มาใกล้เคียงกับสหรัฐอเมริกา คือราวปี พ.ศ. 2492 แต่ส่วนใหญ่ฉีดไม่ครบ เมื่อพบว่าหลายจังหวัดยังมีการระบาดของโรคคอตีบและไอกรนในเด็ก รวมทั้งโรคบาดทะยักในผู้สูงอายุ จึงเริ่มรณรงค์ฉีด DTwP ในเด็กทุกคนตั้งแต่ปี พ.ศ. 2520 จำนวนครั้งก็ได้ปรับมาเรื่อย ๆ จนล่าสุดกำหนดให้ฉีด 5 ครั้ง คือเมื่ออายุ 2, 4, 6 เดือน แล้วกระตุ้นเมื่ออายุ 18 เดือนกับ 4-6 ปี

วัคซีนป้องกันโรคไอกรน ไม่ว่าจะเป็น DTwP หรือ DTaP ห้ามให้ในเด็กที่อายุมากกว่า 7 ปี และในผู้ใหญ่ เพราะอาจมีปฏิกิริยารุนแรงจากวัคซีนไอกรน แนะนำให้ใช้เป็น dT (คือวัคซีนที่ลดปริมาณแอนติเจนของเชื้อคอตีบ) หรือ Tdap (คือวัคซีนที่ลดปริมาณแอนติเจนของทั้งเชื้อคอตีบและเชื้อไอกรนแบบไร้เซลล์) แทน

ในหญิงตั้งครรภ์หากเคยได้วัคซีนมาครบ ให้ฉีด Tdap 1 เข็มเมื่ออายุครรภ์ 27-36 สัปดาห์ หากได้มาไม่ครบหรือไม่ทราบ ให้ฉีด 3 ครั้ง ที่ 0, 1, 6 เดือน โดยเริ่มเมื่ออายุครรภ์ 16 สัปดาห์ขึ้นไป และควรใช้ Tdap แทน dT 1 ครั้ง

ผู้ป่วยคอตีบหรือบาดทะยัก ให้ฉีด dT 1 เข็มในระยะฟื้นไข้ เพราะการเป็นโรคนี้ไม่ก่อให้เกิดภูมิต้านทาน และอาจเป็นซ้ำได้ถ้าไม่ฉีดวัคซีน

ผู้ใหญ่ที่มีแผลสกปรกหากเคยฉีดวัคซีนป้องกันโรคบาดทะยักมาไม่เกิน 5 ปี ไม่ต้องฉีดซ้ำ หากเกิน 5 ปี ให้ dT กระตุ้นเข็มเดียว หากไม่เคยฉีดหรือจำไม่ได้ ให้ฉีด 3 เข็ม ที่ 0, 1, 6 เดือน หากบาดแผลฉกรรจ์หรือคนไข้มีภูมิคุ้มกันบกพร่องต้องฉีด tetanus antitoxin เข้ากล้ามด้วยเสมอ โดยไม่คำนึงว่าเคยได้รับวัคซีนมาก่อนหรือไม่

เด็กที่ได้รับวัคซีน DTP ทุกชนิด ภูมิคุ้มกันจะเริ่มเกิดประมาณ 2 สัปดาห์หลังได้รับวัคซีนเข็มแรก และเมื่อได้รับวัคซีนครบตามเกณฑ์แล้ว โอกาสเป็นโรคจะน้อยกว่าผู้ที่ไม่ได้ฉีดวัคซีนถึง 30 เท่า ภูมิคุ้มกันต่อโรคคอตีบและบาดทะยักในเด็กที่ได้รับวัคซีนครบจะอยู่นานเกิน 10 ปี จนเข้าวัยผู้ใหญ่ ส่วนภูมิคุ้มกันต่อโรคไอกรนจะอยู่ประมาณ 2-5 ปี แต่ความรุนแรงของโรคไอกรนจะลดลงมากเมื่อเด็กโตขึ้น เพราะหลอดลมมีขนาดกว้างขึ้น การตีบหรืออุดตันจากเสมหะเกิดได้น้อยลง

วัคซีนป้องกันโรคคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน เป็นวัคซีนชนิดน้ำ มีทั้งที่เป็นวัคซีนเดี่ยวและวัคซีนรวมที่มีวัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบบี วัคซีนป้องกันโรคโปลิโอแบบฉีด และวัคซีนป้องกันปอดบวมจากเชื้อฮิบด้วย วัคซีนของแต่ละบริษัทมีปริมาณแอนติเจนต่างกัน ดังรูปข้างล่าง แต่ฉีดเข้ากล้ามในปริมาณ 0.5 mL เท่ากัน วัคซีนทุกชนิดต้องเก็บไว้ในตู้เย็นที่อุณหภูมิ 2-8°C ** ห้ามเก็บในช่องแช่แข็ง หากเก็บอย่างถูกวิธีวัคซีนจะมีอายุประมาณ 2 ปี

วัคซีน DTwP ในต่างประเทศได้รายงานอัตราการเกิดปฏิกิริยาต่าง ๆ ดังนี้

1. ไข้สูงกว่า 40.5°C ภายใน 48 ชั่วโมง พบได้ร้อยละ 0.3
2. ชักใน 48 ชั่วโมงหลังฉีด เกิดได้ร้อยละ 0.06 ส่วนใหญ่เป็นภาวะชักจากไข้ (febrile convulsion)
3. ภาวะตัวอ่อนปวกเปียกและไม่ตอบสนอง (hypotonic hyporesponsive episodes, HHE) ชั่วคราว เกิดได้ร้อยละ 0.06 แต่ไม่ทำให้เกิดปัญหาต่อระบบประสาท
4. Anaphylaxis เกิดได้ร้อยละ 0.002
5. Guillain-Barre’ syndrome พบน้อยมาก
6. Brachial neuritis พบน้อยมาก

วัคซีน DTaP มีอัตราการเกิดปฏิกิริยาดังกล่าวน้อยลงมาก แต่เด็กก็ยังอาจมีไข้และร้องกวนได้ บางรายอาจมีอาการปวด บวม แดงร้อนบริเวณที่ฉีดวัคซีน อาการมักจะเริ่มราว 3-4 ชั่วโมงหลังฉีด และเป็นอยู่ไม่เกิน 2 วัน

การฉีดวัคซีนต้องฉีดให้ลึกเข้ากล้ามเนื้อ เพราะถ้าฉีดตื้นเกินไปอาจเกิดเป็นก้อนแข็งและเป็นฝีไร้เชื้อ (sterile abscess) ได้ เนื่องจากวัคซีน DTP เป็นวัคซีนที่มีสาร adjuvant

การฉีดวัคซีนบาดทะยักในระยะใกล้กันถี่มากเกินไปจะทำให้เกิด Arthus reaction ซึ่งเป็นปฏิกิริยาบวมแดงเฉพาะที่อย่างมาก เช่น บวมทั้งแขนหรือขาข้างที่ถูกฉีด หากเกิดปฏิกิริยาดังกล่าวควรประคบเย็นและให้ยาแก้ปวดรักษาตามอาการ ปฏิกิริยานี้ไม่มีอันตราย และควรเว้นช่วงเข็มถัดไปอย่างน้อย 10 ปี

บรรณานุกรม

1. "What is the History of Pertussis Vaccine Use in America?" [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา National Vaccine Information Center. (21 เมษายน 2564).
2. "What is the History of Tetanus Vaccine Use in America?" [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา National Vaccine Information Center. (24 เมษายน 2564).
3. Nicola P Klein. 2014. "Licensed pertussis vaccines in the United States." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Hum Vaccin Immunother. 2014;10(9):2684–2690. (21 เมษายน 2564).
4. Stefan H. E. Kaufmann. "Remembering Emil von Behring: from Tetanus Treatment to Antibody Cooperation with Phagocytes." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am Soc Microbio. DOI: 10.1128/mBio.00117-17. (24 เมษายน 2564).
5. "DPT vaccine." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia. (21 เมษายน 2564).
6. "Vaccinating Britain: Mass vaccination and the public since the Second World War." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา NBCI. (24 เมษายน 2564).
7. "ตำราวัคซีนและการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา กระทรวงสาธารณสุข. (21 เมษายน 2564).
8. "ตารางการให้วัคซีนในเด็กไทย." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย. (20 เมษายน 2564).