วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า (Rabies Vaccine)

โรคพิษสุนัขบ้าเกิดจากเชื้อไวรัส Rabies ที่อยู่ในน้ำลายของสัตว์เลี้ยง (สุนัข แมว ฯลฯ) และสัตว์ป่า (แรคคูน สกั๊ง สุนัขจิ้งจอก ค้างคาว ฯลฯ) ที่เป็นโรค ติดต่อสู่คนโดยถูกสัตว์กัดและเชื้อเข้าทางบาดแผล มีระยะฟักตัวตั้งแต่ 5 วันจนถึงหลายปี แต่ส่วนใหญ่อยู่ในช่วง 2-3 เดือน ผู้ป่วยจะมีอาการทางระบบประสาทที่ดำเนินอย่างรวดเร็ว เริ่มจากไข้ กระสับกระส่าย กลืนไม่ได้ ไวต่อสิ่งกระตุ้น ชัก หมดสติ และเป็นอัมพาต เกือบทั้งหมดจะเสียชีวิต เพราะยังไม่มียารักษา

การกล่าวถึงวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าจำเป็นต้องเอ่ยนามของนักเคมีและจุลชีววิทยาชาวฝรั่งเศสผู้ยิ่งใหญ่ ผู้ค้นพบเชื้อจุลินทรีย์และวิธีฆ่าเชื้อจุลินทรีย์แบบพาสเจอไรซ์ (Pasteurization ตั้งตามชื่อของท่าน) และผู้ริเริ่มแนวคิดของการทำเชื้อโรคให้อ่อนแรงแล้วฉีดเข้าไปกระตุ้นภูมิคุ้มกันในคนและสัตว์ หลังจากที่หลุยส์ ปาสเตอร์ ทดลองทำให้เชื้อพิษสุนัขบ้าอ่อนแรง โดยผ่านเชื้อเข้าไปในสัตว์อีกชนิดหนึ่ง (กระต่าย) หลายร้อยครั้ง จนเชื้อปรับตัวกับชีวิตในกระต่ายและเริ่มลืมชีวิตในสุนัข (อ่อนกำลังลง) ท่านก็นำกลับมาฉีดในสุนัขทดลอง ก่อนที่จะให้สุนัขรับเชื้อพิษสุนัขบ้าอีกครั้ง พบว่าไม่มีสุนัขตัวใดเป็นโรค แต่ก่อนที่จะทำการทดลองในคน ในวันที่ 6 กรกฎาคม ปี ค.ศ. 1885 มารดาของโจเซฟ ไมส์เตอร์ ก็พาลูกชายวัย 9 ขวบที่ถูกสุนัขบ้ากัดเป็นแผลลึกถึง 14 แผล มาขอให้ท่านช่วยรักษา ท่านได้นำวัคซีนที่ท่านผลิตขึ้นค่อย ๆ ฉีดให้แก่เด็กชายทีละน้อย หลายครั้ง จนมั่นใจว่าได้รับภูมิต้านทานเพียงพอ แล้วเด็กก็รอดชีวิต

หลักการที่ หลุยส์ ปาสเตอร์ ผลิตวัคซีนเชื้อเป็นแต่อ่อนฤทธิ์ โดยเพาะเชื้อในตัวสัตว์อีกชนิดหนึ่ง เพื่อเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมในการดำรงชีพของเชื้อ จนเชื้อปรับตัวและลืมสภาวะเดิม (เชื้ออ่อนฤทธิ์) นี้ ถือเป็นแนวคิดที่เกินสมองมนุษย์ธรรมดา เพราะในยุคนั้นยังไม่มีใครเห็นเชื้อไวรัสซึ่งมีขนาดเล็กกว่าแบคทีเรียมาก และยังเป็นพื้นฐานสำคัญในการพัฒนาวัคซีนเชื้อมีชีวิตแต่อ่อนฤทธิ์สำหรับป้องกันโรคอื่น สืบมาจนทุกวันนี้

ปัญหาของวัคซีนเชื้อเป็นแต่อ่อนฤทธิ์มี 2 ประการ ประการแรกคือ การหาเซลล์เพาะไวรัสที่เหมาะสม เพื่อไม่ให้เกิดการแพ้เนื้อเยื่อของสัตว์ที่ปนเปื้อนอยู่ในวัคซีน ปาสเตอร์ใช้ไขสันหลังของกระต่าย ต่อมามีผู้ใช้สมองของแกะหรือแพะ ทำให้วัคซีนมีปลอกประสาทของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมผสมอยู่ จึงอาจกระตุ้นให้เกิดภูมิต้านต่อระบบประสาทของมนุษย์ (เช่น กลุ่มอาการกิแยงบาเร, Guillain-Barré syndrome, GBS) ประการที่สองคือ ความมั่นใจว่าเชื้อที่อ่อนฤทธิ์จะไม่กลับมาก่อโรคในสัตว์สายพันธุ์เดิมได้อีก เนื่องจากโรคพิษสุนัขบ้าเป็นโรคร้ายแรงที่ยังไม่มียารักษา ด้วยเหตุผลด้านความปลอดภัย วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในปัจจุบันจึงพัฒนามาเป็นวัคซีนเชื้อตายทั้งหมด แต่ต่างกันที่เซลล์สัตว์ที่เพาะ ดังนี้

1. วัคซีนเชื้อตายที่ผลิตจากตัวอ่อนของไก่หรือเป็ด (ขนาด 1 มิลลิลิตร) มี 2 แบรนด์ คือ
• Purified Chick Embryo Cell Rabies Vaccine (PCECV) ผลิตจากการเลี้ยงเชื้อ fixed rabies virus พันธุ์ Flury LEP-C25 ใน primary chick embryo fibroblast cells แล้วทำให้เชื้อตายด้วย betapropiolactone 0.025% เป็นวัคซีนผงแห้งพร้อมน้ำทำละลาย (sterile water) เมื่อละลายแล้วจะเป็นน้ำใส ไม่มีสี ขนาด 1 มิลลิลิตร มีไวรัสไตเตอร์ >10³ TCLD₅₀/ml (Tissue Culture Infectious Dose) และ antigenic value >2.5 IU/ml ผลิตโดยบริษัท Chiron Behring ใช้ชื่อการค้าว่า Rabipur^®
• Purified Duck Embryo Cell Rabies Vaccine (PDEV) ผลิตจากการเลี้ยงเชื้อ fixed rabies virus พันธุ์ PM ในตัวอ่อน ไข่เป็ดฟัก แล้วทำให้เชื้อตายด้วย betapropiolactone 0.025% เป็นวัคซีนผงแห้งพร้อมน้ำทำละลาย (sterile water) เมื่อละลายแล้ว มีสีขาวขุ่น เล็กน้อย ขนาด 1 มิลลิลิตร มีไวรัสไตเตอร์ >10⁷ MLD₅₀/1 ml และ antigenic value >2.5 IU/1 ml ผลิตโดยบริษัท Swiss Serum and Vaccine Institute ใช้ชื่อการค้าว่า Lyssavac^®
2. วัคซีนเชื้อตายที่ผลิตจาก vero cell (ขนาด 0.5 มิลลิลิตร) มี 3 แบรนด์ คือ
• Purified Vero Cell Rabies Vaccine (PVRV) ผลิตจากการเลี้ยงเชื้อ fixed rabies virus พันธุ์ PMWI 138- 1503-3M ใน Vero cells แล้วทำให้เชื้อตายด้วย betapropiolactone 0.025% เป็นวัคซีนผงแห้งพร้อมน้ำยาละลาย (sodium chloride 0.4 %) เมื่อละลายแล้วเป็นน้ำใส ไม่มีสี ขนาด 0.5 มิลลิลิตร มีไวรัสไตเตอร์ >10⁷⁵ LMD₅₀/0.5 ml และ antigenic value >2.5 IU/0.5ml ผลิตโดยบริษัท Sanofi Pasteur ประเทศฝรั่งเศส ใช้ชื่อการค้าว่า Verorab^®
• Purified Vero Cell Rabies Vaccine (PVRV) ผลิตจากการเลี้ยงเชื้อ fixed rabies virus พันธุ์ L. Pasteur 2061 15 ครั้ง ใน Vero cells แล้วทำให้เชื้อตายด้วย betapropiolactone 0.025% เป็นวัคซีนผงแห้งพร้อมน้ำยาละลาย (sodium chloride 0.9 %) เมื่อละลายแล้วมีขนาด 0.5 มิลลิลิตร มีไวรัสไตเตอร์ 10⁶ PFU/ml และ antigenic value >2.5 IU/0.5 ml ผลิตโดยบริษัท Human Biologicals Institute ใช้ชื่อการค้าว่า Abhayrab^®
• Chromatographically Purified Vero Cell Rabies Vaccine (CPRV) ผลิตจากการเลี้ยงเชื้อ fixed rabies virus พันธุ์ L. Pasteur 2061 ใน Vero cells แล้วทำให้เชื้อตายด้วย betapropiolactone 0.025% เป็นวัคซีนผงแห้งพร้อมน้ำทำละลาย (sterile water) เมื่อละลายแล้วเป็นน้ำใส ไม่มีสี ขนาด 0.5 มิลลิลิตร มีไวรัสไตเตอร์ 10⁶-10⁷ LgLD₅₀/ml และ antigenic value >2.5 IU/0.5 ml ผลิตโดยบริษัท Liaoning Cheng Da Biotechnology ใช้ชื่อการค้าว่า TRCS SPEEDA^® วัคซีนรุ่นนี้สถานเสาวภา สภากาชาดไทย ก็ผลิตได้
3. วัคซีนเชื้อตายที่ผลิตจาก human diploid cell (ขนาด 1 มิลลิลิตร) ได้แก่
• Human Diploid Cell Rabies Vaccine (HDCV) ผลิตจากการเลี้ยงเชื้อ fixed rabies virus พันธุ์ PM 1503-3M ใน human diploid cell แล้วทำให้เชื้อตายด้วย betapropiolactone 0.025% เป็นวัคซีนผงแห้งพร้อมน้ำทำละลาย (sterile water) เมื่อละลายแล้วเป็นน้ำใส สีชมพู ขนาด 1 มิลลิลิตร มีไวรัสไตเตอร์ >10⁷ MLD₅₀/ml และ antigenic value >2.5 IU/ml ผลิตโดยบริษัท Sanofi Pasteur ใช้ชื่อการค้าว่า SII Rabivax^®

การฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้ามี 2 แบบ คือ

1. ฉีดก่อนสัมผัสโรค (pre-exposure) คือการฉีดวัคซีนป้องกันโรคล่วงหน้าสำหรับผู้ที่มีโอกาสสัมผัสเชื้อพิษสุนัขบ้า เช่น ผู้ทำงานในห้องปฏิบัติการไวรัสพิษสุนัขบ้า หรือทำงานเกี่ยวกับการผลิตวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า สัตวแพทย์ ผู้ที่มีอาชีพเลี้ยงสัตว์หรือจำหน่ายสัตว์ นักท่องเที่ยวที่จะเดินทางเข้าไปในถิ่นที่มีโรคพิษสุนัขบ้า ชุกชุม หรือประเทศที่มีสุนัขจรจัดจำนวนมาก


ให้ฉีดวัคซีนตัวใดก็ได้ 2 ครั้ง ห่างกัน 1 สัปดาห์ หากฉีดเข้ากล้ามจะฉีดครั้งละ 1 เข็ม หากฉีดเข้าในผิวหนังจะฉีดครั้งละ 2 จุด จุดละ 0.1 mL ผู้ที่ทำงานที่ต้องสัมผัสเชื้อทุกวันควรตรวจภูมิคุ้มกัน rabies Nab ทุก 1-2 ปี โดยต้องมีภูมิ > 0.5 IU/ml ตลอดเวลาถึงจะป้องกันโรคได้ หากภูมิลดลงต้องฉีดซ้ำอีกชุด

2. ฉีดหลังสัมผัสโรค (post-exposure) คือการฉีดวัคซีนป้องกันโรคหลังถูกสุนัข แมว หรือสัตว์ป่าอื่น ๆ กัดจนมีบาดแผล ให้พิจารณาความเสี่ยงต่อการติดเชื้อพิษสุนัขบ้าจากลักษณะการสัมผัสกับสัตว์ แล้วปฏิบัติดังตารางข้างล่าง

   ระดับความเสี่ยง	ลักษณะการสัมผัส	การปฏิบัติ
   ระดับที่ 1 ไม่ติดโรค	- จับตัวสัตว์ ป้อนน้ำ ป้อนอาหาร โดยผิวหนังไม่มีบาดแผลหรือรอยถลอก - ถูกสัตว์เลีย หรือสัมผัสเลือดสัตว์ โดยผิวหนังไม่มีบาดแผลหรือรอยถลอก	- ล้างบริเวณที่สัมผัส - ไม่ต้องฉีดวัคซีน
   ระดับที่ 2 เสี่ยงติดโรค	- ถูกงับเป็นรอยช้ำที่ผิวหนัง ไม่มีเลือดออก หรือมีเลือดออกซิบ ๆ - ถูกข่วนที่ผิวหนังเป็นรอยถลอก (abrasion) จนมีเลือดออกซิบ ๆ - ถูกเลียโดยที่น้ำลายถูกผิวหนังที่มีแผล หรือรอยถลอกหรือรอยขีดข่วน	- ล้างและรักษาแผล - ฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้า
   ระดับที่ 3 เสี่ยงติดโรคสูง	- ถูกกัดทะลุผิวหนัง แผลเดียวหรือ หลายแผล และมีเลือดออก (laceration) - ถูกเลีย หรือน้ำลายสัตว์เข้าเยื่อบุตา ปาก จมูก หรือแผลลึก แผลที่มีเลือดออก - มีแผล แล้วแผลไปโดนสารคัดหลั่งจากสัตว์ ซากสัตว์ เนื้อสมองสัตว์ รวมทั้งการชำแหละหรือลอกหนังซากสัตว์ - กินอาหารดิบที่ปรุงจากสัตว์ที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้า	- ล้างและรักษาแผล - ฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้า - ฉีดอิมมูโนโกลบุลิน (RIG)

   หากไม่เคยฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้ามาก่อนเลย ให้ฉีด 5 ครั้ง วันที่ 0, 3, 7, 14, 30 (ถ้าจะฉีดเข้าในผิวหนังให้ฉีดครั้งละ 2 จุด จุดละ 0.1 mL ในวันที่ 0, 3, 7, 30 เท่านั้น) ระหว่างที่ยังนัดฉีด ให้สังเกตอาการสัตว์ 10 วัน (ถ้าทำได้) หากสัตว์ยังปกติดี สามารถรับวัคซีนแค่วันที่ 0, 3, 7 ก็พอ หากสัตว์ตายหรือเริ่มแสดงอาการผิดปกติ ให้ฉีดต่อเข็มของวันที่ 14 และ 30 หากไม่สามารถเฝ้าดูสัตว์ได้ก็ให้ฉีดจนครบทุกเข็ม

   หากเคยฉีดวัคซีนมาก่อนแล้วอย่างน้อย 3 เข็ม
   - ภายใน 6 เดือน ให้ฉีดเพียง 1 เข็ม
   - เกิน 6 เดือน ให้ฉีด 2 เข็ม ในวันที่ 0 และ 3

   หากมีแผลลึก หลายแผล หรือถูกกัดบริเวณใบหน้า ศีรษะ คอ มือ และนิ้วมือ ควรล้างแผลด้วยน้ำและสบู่มาก ๆ เป็นเวลา 15 นาที แล้วไปพบแพทย์เพื่อฉีด Human Rabies Immunoglobulin (HRIG) รอบแผลทุกแผลในวันแรกด้วย ถ้าเป็นบาดแผลบริเวณหนังตาหรือที่ตา ให้หยอด HRIG บริเวณแผลที่ตาแทนการฉีด

วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้ามีประสิทธิภาพป้องกันโรคได้ถึง 100% หากฉีดตามคำแนะนำจนครบ ผลข้างเคียงส่วนใหญ่อาการไม่รุนแรง เช่น ปวดบริเวณที่ฉีด พบร้อยละ 20, ปวดศีรษะ พบร้อยละ 5, คลื่นไส้ พบร้อยละ 2, อาการแพ้แบบ anaphylaxis (ปากบวม หายใจขัด ความดันโลหิตตก) พบเพียง 1 ใน 10000 โด๊ส ซึ่งมักเกิดใน 15 นาทีหลังฉีด

วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าทุกชนิดต้องเก็บไว้ในตู้เย็นอุณหภูมิ 2-8°C และไม่ให้ถูกแสง วัคซีนที่ผสมแล้วควรใช้ภายในเวลา 30 นาที

บรรณานุกรม

1. D J Jicks, et al. 2012. "Developments in rabies vaccines ." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Clin Exp Immunol. 2012;169(3):199–204. (22 พฤษภาคม 2564).
2. "Rabies vaccine." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia. (22 พฤษภาคม 2564).
3. "Louis Pasteur and the Development of the Attenuated Vaccine." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา VBI Vaccines. (22 พฤษภาคม 2564).
4. "Rabies Human vaccines." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา WHO (22 พฤษภาคม 2564).
5. "A Look at Each Vaccine: Rabies Vaccine." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Children's Hospital of Philadelphia (24 พฤษภาคม 2564).
6. "ตำราวัคซีนและการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา กระทรวงสาธารณสุข. (21 เมษายน 2564).