ยาแคปโตพริล (Captopril)

แคปโตพริลเป็นยาต้านเอซตัวแรกและตัวเดียวที่ออกฤทธิ์เร็วแต่สั้น ยามีทั้งแบบเม็ดกิน เม็ดอมใต้ลิ้น แบบน้ำ และแบบผงละลายน้ำ แต่เนื่องจากทุกรูปแบบมีระยะเวลาในการลดความดันโลหิตใกล้เคียงกัน คือเริ่มได้ลดภายใน 30-90 นาที และคุมได้นาน 2-6 ชั่วโมง ยารูปแบบอมใต้ลิ้นซึ่งเคยเข้าใจว่าจะออกฤทธิ์ได้เร็วกว่าจึงลดความนิยมไป

ยาแคปโตพริลเหมาะที่จะใช้คุมความดันโลหิตในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะหัวใจล้มเหลว กล้ามเนื้อหัวใจตาย และป้องกันการเสื่อมของไตในผู้ป่วยโรคเบาหวาน

ที่มาและการออกฤทธิ์:

แคปโตพริลถูกพัฒนาขึ้นมาจากพิษงูที่ชนเผ่าบราซิลดั้งเดิมเอามาทาลูกธนู จัดเป็นหนึ่งในยาแผนปัจจุบันที่ขโมยมาจากภูมิปัญญาของคนท้องถิ่น ยาออกฤทธิ์ยับยั้งเอ็นไซม์เอซ (Angiotensin converting enzyme, ACE) จากปอดซึ่งเปลี่ยนสาร Angiotensin I เป็น Angiotensin II (สารออกฤทธิ์เพิ่มความดันโลหิตในร่างกาย) เอ็นไซม์เอซนี้ทำหน้าที่สลายสารแบรดีไคนิน (Bradykin) ในเลือดด้วย การยับยั้งเอ็นไซม์เอซจึงทำให้แบรดีไคนินในเลือดเพิ่มขึ้น ซึ่งสารตัวนี้จะกระตุ้นให้เกิดการไอ

แคปโตพริลเป็นยาต้านเอซหนึ่งในสองตัวที่ออกฤทธิ์ได้โดยตรงเมื่อเข้าสู่ร่างกาย (active drug) อีกตัวคือ Lisinopril ยาต้านเอซตัวอื่นจัดเป็น prodrug คือเมื่อเข้าไปในร่างกายแล้วต้องถูกเปลี่ยนเป็นสารออกฤทธิ์ก่อนจึงจะยับยั้งเอ็นไซม์เอซได้ อาหารรบกวนการดูดซึมของยาแคปโตพริล จึงต้องรับประทานก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง

เนื่องจากโครงสร้างของยาแคปโตพริลมี Sulfhydryl (-SH) group จึงทำให้มีผลข้างเคียงเรื่องผื่น ลิ้นไม่รับรส หรือรู้สึกมีรสขมอยู่ในปากตลอดเวลา

การใช้ยาที่เหมาะสม

1. ใช้คุมความดันในโรคความดันโลหิตสูง

ยาเหมาะสำหรับผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหัวใจ และ/หรือ โรคเบาหวานร่วมด้วย เพราะยาขยายหลอดเลือดส่วนปลาย เพิ่มเลือดที่มาเลี้ยงไต โดยไม่รบกวนการทำงานของหัวใจ

ขนาดยาเริ่มต้นคือรับประทานครั้งละ 25 mg วันละ 2-3 เวลา ก่อนอาหาร จากนั้นอีก 1-2 สัปดาห์หากความดันยังลงไม่ถึงเป้าอาจเพิ่มเป็นครั้งละ 50 mg วันละ 2-3 เวลา หรือเพิ่มยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอะไซด์เข้ามาเสริมฤทธิ์กัน

เนื่องจากยาแคปโตพริลถูกขับออกทางไตเป็นหลัก ผู้ป่วยที่มีไตเสื่อมจึงต้องลดขนาดยาหรือปรับเวลารับประทานเหลือ 1-2 เวลา เพื่อไม่ให้เกิดพิษสะสม ตารางข้างล่างแสดงขนาดยาเริ่มต้นและขนาดสูงสุดต่อวันในการรักษาความดันโลหิตสูงเมื่อคนไข้มีระดับการทำงานของไตต่าง ๆ กัน

ระดับ Creatinine clearance (ml/min)	ขนาดยาเริ่มต้น (mg)	ขนาดสูงสุดต่อวัน (mg)
> 40	25-50	150
21-40	25	100
10-20	12.5	75
< 10	6.25	37.5

กรณีที่ให้ขนาดสูงสุดแล้วยังคุมความดันโลหิตไม่ได้ การเพิ่มยาขับปัสสาวะเข้ามาเสริมฤทธิ์ในผู้ป่วยที่ไตเสื่อมเหล่านี้ควรใช้กลุ่ม Loop diuretics จะดีกว่ากลุ่ม Thiazides

2. ใช้เพื่อรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว โดยเฉพาะหลังมีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction)

แคปโตพริลเป็นยาต้านเอซที่ถูกเลือกใช้ในกรณีนี้มากที่สุด เนื่องจากออกฤทธิ์เร็วและสั้นที่สุด จึงประเมินผลการรักษาได้เร็วกว่ายาต้านเอซตัวอื่น ๆ แต่ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวอาจมีความดันโลหิตต่ำด้วย ขนาดยาที่ใช้จึงต้องเริ่มในขนาดต่ำ คือ รับประทานครั้งละ 6.25 - 12.5 mg วันละ 3 เวลา ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความดันโลหิตค่อนข้างสูง อาจใช้ยาฟูโรซีไมด์ฉีดเพื่อขับปัสสาวะออกให้รวดเร็วก่อนค่อย ๆ ปรับขนาดของยาแคปโตพริลขึ้นเป็น 25-50 mg วันละ 3 เวลา ก่อนอาหาร ภายในเวลามากกว่า 2 สัปดาห์

3. ใช้เพื่อป้องกันภาวะไตเสื่อมในผู้ป่วยโรคเบาหวาน (Prevention of diabetic nephropathy)

ขนาดยาที่ใช้ป้องกันภาวะไตเสื่อมในผู้ป่วยเบาหวานคือ 12.5-25 mg วันละ 3 เวลา ก่อนอาหาร ขึ้นกับว่าผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงร่วมด้วยหรือไม่ อย่างไรก็ดี ควรตรวจเลือดดูการทำงานของไตและระดับโปแทสเซียมในเลือดทุก 2-3 เดือน

ขนาดยาในเด็กไม่ว่าจะใช้ในกรณีไหนควรเริ่มที่ 0.01-0.05 mg/kg/dose โดยให้ทุก 8-12 ชั่วโมง แล้วค่อย ๆ เพิ่มจนถึงระดับรักษาที่ 0.5 mg/kg/dose วันละ 3-4 เวลา

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

นอกจากอาการไอ ความรู้สึกขมปาก และภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงแล้ว แคปโตพริลยังอาจก่อให้เกิดอาการบวมแบบแอ็งจิโอเอดีมา (Angioedema) ซึ่งเป็นได้ทั้งที่ใบหน้า ลำคอ คอหอย กล่องเสียง ลำไส้ และแขนขา ผู้ป่วยที่มีกล่องเสียงและทางเดินหายใจบวมจะมีอาการหอบ หายใจมีเสียงวี๊ด ผู้ป่วยที่มีลำไส้บวมจะมีอาการปวดท้อง ผลข้างเคียงอื่นที่อาจเกิดได้ เช่น ปริมาณเม็ดเลือดผิดปกติ (Agranulocytosis, Leukopenia), คันตามตัว, ปวดศีรษะ, ใจสั่น, หัวใจเต้นเร็ว, กลุ่มอาการเนโฟรติก, ไตวายเฉียบพลัน, ชัก, และตับวายเฉียบพลัน

แคปโตพริลจัดเป็นยาจำเป็นที่พบผลข้างเคียงได้บ่อยตัวหนึ่ง ดังนั้นการใช้ยาในระยะยาวจึงต้องใช้ในขนาดน้อยที่สุดที่ให้ผลรักษา ผู้ป่วยที่มีไตเสื่อมอยู่แล้วอาจเกิดพิษจากยา ซึ่งจะแสดงอาการความดันโลหิตต่ำตลอดเวลา (ความดันค่าบนต่ำกว่า 100 มม.ปรอท) หัวใจเต้นช้า ซึม ผลเลือดการทำงานของไตแย่ลง มีของเสียคั่ง การรักษาต้องหยุดยา ให้ยาและสารน้ำพยุงความดัน ถ้าเป็นอยู่นานอาจต้องช่วยกำจัดยาออกโดยการฟอกเลือด

ข้อห้ามในการใช้ยาแคปโตพริลคือ

• สตรีที่กำลังตั้งครรภ์ เพราะมีความเสี่ยงที่ทารกจะพิการแต่กำเนิด
• ผู้ที่มีเส้นเลือดแดงที่ไตตีบทั้งสองข้าง (หรือข้างเดียวกรณีที่มีไตเพียงข้างเดียว)
• ผู้ที่มีทางออกของหัวใจอุดตัน เช่น Aortic valve stenosis หรือ hypertrophic obstructive cardiomyopathy
• ผู้ที่ไตเสื่อมค่อนข้างมาก (Serum Cr > 2.5 mg%, GFR < 60 ml/min/1.73 m²) หรือไตเสื่อมเร็ว (eGFR ลดลงมากกว่าร้อยละ 30 ภายใน 4 เดือน)
• ผู้ที่มีโพแทสเซียมในเลือดสูง > 5.5 มิลลิโมล/ลิตร

ปฏิกิริยาระหว่างยา

กลุ่มยาต้านเอซทุกตัวไม่ควรใช้ร่วมกับกลุ่มยาต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน (ARBs), กลุ่มยาต้านเรนิน (เช่น Aliskiren) รวมทั้งกลุ่มยาต้านเอซด้วยกัน เพราะออกฤทธิ์ตรงตำแหน่งเดียวกัน และเสริมผลข้างเคียงที่ทำให้โพแทสเซียมในเลือดสูงขึ้นเหมือนกัน และไม่ควรใช้ร่วมกับยาแก้ปวดกลุ่มเอ็นเสด (NSAIDs) รวมทั้งแอสไพรินและยาต้านค็อกส์ทู เพราะอาจทำให้การทำงานของไตทรุดลงอย่างรวดเร็ว ขณะที่ความดันอาจควบคุมไม่ได้เพราะยาแก้ปวดกลุ่มเอ็นเสดลดฤทธิ์ของยาต้านเอซ

ไม่ควรใช้ยาแคปโตพริลร่วมกับยาขยายหลอดเลือดตัวอื่น ๆ เพราะเสี่ยงที่จะเกิดความดันต่ำและหัวใจเต้นเร็ว ในกรณีของการรักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับยาขยายหลอดเลือดกลุ่ม Nitrates ด้วย การใช้แคปโตพริลต้องเริ่มในขนาดที่น้อยที่สุด

ต้องคอยระวังการใช้แคปโตพริลร่วมกับยาที่เพิ่มระดับโพแทสเซียมในเลือดเหมือนกัน เช่น ยาขับปัสสาวะกลุ่ม K-sparings, ยาเฮพาริน (Heparin) ทุกชนิด, ยา Co-trimoxazole, ยา Epoetin, รวมทั้งเครื่องดื่มและอาหารเสริมที่มีธาตุโพแทสเซียมผสมอยู่ด้วย

มีรายงานการใช้แคปโตพริลร่วมกับยาลดกรดยูริก อัลโลพูรินอล (Allopurinol) ว่าทำให้เกิดกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน 3 ราย ซึ่งหนึ่งในสามรายนี้เสียชีวิต นอกจากนั้นยังพบว่าการใช้ยาต้านเอซตัวอื่นร่วมกับยาอัลโลพูรินอลยังทำให้เกิดอาการแพ้รุนแรง (Anaphylaxis), กล้ามเนื้อหัวใจตาย, และเม็ดเลือดขาวต่ำจนติดเชื้อง่าย

กลุ่มยาต้านเอซอาจเพิ่มระดับยาลิเธียม (Lithium) เพราะยาลดการขับลิเธียมออกทางไต ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดพิษของลิเธียม