ยากลุ่มทริปแทน (Triptans, serotonin receptor agonists)

ยากลุ่มทริปแทนเป็นยารักษาอาการปวดศีรษะจากโรคคลัสเตอร์ (Cluster) และไมเกรน (Migraine) เท่านั้น ไม่มีผลต่ออาการปวดจากอย่างอื่น และไม่ควรใช้ร่วมกับยากลุ่มเออร์กอต อัลคาลอยด์ เพราะออกฤทธิ์คล้ายกันคือหดหลอดเลือด การใช้คู่กันอาจทำให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะอื่นไม่พอ เกิดภาวะแห้งตายได้

ที่มาและการออกฤทธิ์:

แม้กลไกการเกิดโรคไมเกรนและโรคคลัสเตอร์จะยังไม่เป็นที่เข้าใจดีนัก แต่ที่พบชัดคือยาที่กระตุ้นการหลั่งสารสื่อประสาทซีโรโทนินสามารถบรรเทาอาการปวดของทั้งสองโรคนี้ได้ เมื่อศึกษาลึกเข้าไปถึงตัวรับซีโรโทนิน (หรือ 5-HT receptors) ก็พบว่ามีมากมายหลายชนิด ปัจจุบันพบอย่างน้อย 7 กลุ่มใหญ่, 14 กลุ่มย่อย กระจายอยู่ตามอวัยวะต่าง ๆ ทั่วร่างกาย การกระตุ้นแต่ละตัวรับทำให้เกิดปรากฏการณ์ทางชีวเคมีในร่างกายแตกต่างกัน ตัวรับซีโรโทนินในสมองส่วนใหญ่เป็นกลุ่ม 1 (5-HT1 receptors) และที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดในสมองคือ 5-HT1B1, 1D และ 1F

ขณะที่ยากลุ่มเออร์กอต อัลคาลอยด์ ซึ่งได้จากธรรมชาติ ออกฤทธิ์กระตุ้นตัวรับทั้ง adrenergic, dopaminergic, และ 5-HT1A, 1B, 1D, 1F, 2A, 2C, 3, 4 ยากลุ่มทริปแทนเป็นยาสังเคราะห์ให้ออกฤทธิ์กระตุ้นเฉพาะตัวรับซีโรโทนินกลุ่ม 1 จึงออกฤทธิ์ที่สมองเสียเป็นส่วนใหญ่ (ยกเว้นหลอดเลือดหัวใจที่มีตัวรับ 5-HT1B ด้วยแต่น้อยกว่า 5-HT2A) ทำให้ยากลุ่มทริปแทนมีผลข้างเคียงต่ออวัยวะอื่นน้อยกว่ายากลุ่มเออร์กอต อัลคาลอยด์

ยากลุ่มทริปแทนมีมากมายหลายขนาน ทุกขนานจะมีวงแหวนอินโดล (indole) เหมือนซีโรโทนิน และออกฤทธิ์กระตุ้นที่ตัวรับ 5-HT1B/1D เหมือนกัน ต่างกันที่บางตัวออกฤทธิ์ช้าแต่อยู่ได้นาน ขณะที่บางตัวออกฤทธิ์เร็วแต่มีฤทธิ์เพียงช่วงสั้น ๆ และบางตัวยังกระตุ้นตัวรับซีโรโทนินตัวอื่นด้วย เช่น Frovatriptan กระตุ้น 5-HT7 receptor ด้วย, Almotriptan กระตุ้น 5-HT1F receptor ด้วย ดังนั้นผู้ป่วยไมเกรนและคลัสเตอร์ที่ใช้ยาทริปแทนขนานหนึ่งไม่ได้ผลอาจได้ผลกับอีกขนานหนึ่งก็ได้ นอกจากนั้นยังมีผู้ป่วยอีก 1 ใน 3 ที่ไม่ตอบสนองต่อยากลุ่มนี้เลย ใช้ได้แต่ยากลุ่มเออร์กอต อัลคาลอยด์ ซึ่งไม่ทราบว่าทำไม แต่น่าจะเป็นเพราะเรายังไม่เข้าใจกลไกการกำเริบของโรคทั้งสองนี้ดีนัก

ฤทธิ์ของยากลุ่มทริปแทนที่สำคัญได้แก่

  1. กระตุ้นตัวรับ 5-HT1B ก่อให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือด
  2. กระตุ้นตัวรับ 5-HT1D ซึ่งจะยับยั้งการหลั่งสารสื่อประสาทนำความเจ็บปวดและดำเนินขบวนการอักเสบ
  3. ยับยั้งการกระตุ้นเส้นประสาทไตรเจมินัล (Trigeminal nerve) ทำให้ลดความรู้สึกบริเวณหน้าผากและดวงตา
  4. ยับยั้งการขยายตัวของหลอดเลือดที่เยื่อหุ้มสมอง

การใช้ยาที่เหมาะสม

ดังได้กล่าวแล้วว่ายากลุ่มทริปแทนมีข้อบ่งใช้ในการบรรเทาอาการปวดศีรษะจากโรคคลัสเตอร์และไมเกรนเท่านั้น ขนาดยาและวิธีใช้จะแตกต่างกันตามชนิดของยาดังนี้

ตัวยารูปยาวิธีใช้
Almotriptanเม็ด ขนาด 6.25, 12.5 มิลลิกรัมรับประทานครั้งละ 6.25-12.5 มิลลิกรัม ซ้ำได้ทุก 2 ชั่วโมงถ้ายังไม่หายปวด สูงสุดไม่เกิน 25 มิลลิกรัม/วัน
Eletriptanเม็ด ขนาด 20, 40 มิลลิกรัมรับประทานครั้งละ 20-40 มิลลิกรัม ซ้ำได้ทุก 2 ชั่วโมงถ้ายังไม่หายปวด สูงสุดไม่เกิน 80 มิลลิกรัม/วัน
Frovatriptanเม็ด ขนาด 2.5 มิลลิกรัมรับประทานครั้งละ 1 เม็ด ซ้ำได้ทุก 4 ชั่วโมงถ้ายังไม่หายปวด สูงสุดไม่เกิน 3 เม็ด/วัน
Naratriptanเม็ด ขนาด 1, 2.5 มิลลิกรัมรับประทานครั้งละ 1-2.5 มิลลิกรัม ซ้ำได้ทุก 4 ชั่วโมงถ้ายังไม่หายปวด สูงสุดไม่เกิน 5 มิลลิกรัม/วัน
Rizatriptanเม็ด ขนาด 5, 10 มิลลิกรัมรับประทานครั้งละ 5-10 มิลลิกรัม ซ้ำได้ทุก 2 ชั่วโมงถ้ายังไม่หายปวด สูงสุดไม่เกิน 30 มิลลิกรัม/วัน
Sumatriptan- เม็ด ขนาด 25, 50, 100 มิลลิกรัม
- สเปรย์พ่นจมูก ขนาด 5, 20 มิลลิกรัม/การพ่น 1 ครั้ง
- ยาฉีด ขนาด 4, 6 มิลลิกรัม/หลอด
- แผ่นแปะผิวหนัง ขนาด 6.5 มิลลิกรัม/แผ่น		- ยาเม็ด รับประทานครั้งละ 25-100 มิลลิกรัม ซ้ำได้ทุก 2 ชั่วโมงถ้ายังไม่หายปวด สูงสุดไม่เกิน 200 มิลลิกรัม/วัน
- สเปรย์พ่นจมูก พ่นครั้งละ 5-20 มิลลิกรัม ซ้ำได้ทุก 2 ชั่วโมงถ้ายังไม่หายปวด สูงสุดไม่เกิน 40 มิลลิกรัม/วัน
- ยาฉีด ฉีดเข้าใต้ผิวหนังครั้งละ 4-6 มิลลิกรัม ซ้ำได้ทุก 1 ชั่วโมงถ้ายังไม่หายปวด สูงสุดไม่เกิน 12 มิลลิกรัม/วัน
- แผ่นแปะ แปะครั้งละ 1 แผ่น อยู่ได้ประมาณ 4 ชั่วโมง หรือจนกว่าแสง LED ที่แผ่นจะหายไป แผ่นที่สองอาจเริ่มได้หลังแปะแผ่นแรกไปแล้ว 2 ชั่วโมงแต่ยังปวดมากอยู่ สูงสุดไม่ควรเกิน 2 แผ่น/วัน
Zolmitriptan- เม็ด ขนาด 2.5, 5 มิลลิกรัม
- สเปรย์พ่นจมูก ขนาด 5 มิลลิกรัม/การพ่น 1 ครั้ง		- ยาเม็ด รับประทานครั้งละ 2.5 มิลลิกรัม ซ้ำได้ทุก 2 ชั่วโมงถ้ายังไม่หายปวด สูงสุดไม่เกิน 10 มิลลิกรัม/วัน
- สเปรย์พ่นจมูก พ่นครั้งละ 5 มิลลิกรัม ซ้ำได้ทุก 2 ชั่วโมงถ้ายังไม่หายปวด สูงสุดไม่เกิน 10 มิลลิกรัม/วัน

ยากลุ่มนี้ใช้ได้เฉพาะในผู้ใหญ่เท่านั้น ยังไม่มีการรับรองความปลอดภัยในเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปี

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ผู้ป่วยที่ใช้ยากลุ่มทริปแทนมักบ่นเรื่องง่วงนอน คิดช้า รู้สึกมีอะไรมาไต่ตามตัว ความดันโลหิตสูงขึ้น ใจเต้นเร็ว คลื่นไส้ หน้าแดง วิงเวียน และรู้สึกแน่นหน้าอก ซึ่งอาจเป็นจากการที่มันหดหลอดเลือดที่หัวใจและที่อื่นที่มีตัวรับซีโรโทนินตรงกับที่มันออกฤทธิ์ด้วย จึงห้ามใช้ยานี้ในผู้ที่มีโรคหัวใจล้มเหลว โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โรคความดันโลหิตสูงที่ยังควบคุมไม่ได้ โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบตัน และควรเลี่ยงในผู้ป่วยเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง อ้วน สูบบุหรี่ หรือเป็นอัมพรึกครึ่งซีกมาก่อน เพราะหลอดเลือดของผู้ป่วยเหล่านี้มักตีบแคบอยู่ก่อนแล้ว

นอกจากนั้นยังต้องระวังการใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยโรคตับระยะรุนแรง โรคไต โรคลมชัก ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ผู้สูงอายุ สตรีตั้งครรภ์ และสตรีที่อยู่ในภาวะให้นมบุตร

ยากลุ่มทริปแทนไม่ควรใช้ร่วมกับยากลุ่มเหล่านี้

  1. ยากลุ่มเออร์กอต อัลคาลอยด์ เพราะเสริมการหดตัวของหลอดเลือดนอกสมองจนอาจเป็นอันตรายได้ จึงห้ามใช้ยาในกลุ่มนี้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากใช้ยา Ergotamine, Dihydroergotamine หรือ Methylsergide
  2. ยาต้านซึมเศร้าประเภท SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors) หรือ SNRIs (Serotonin—norepinephrine reuptake inhibitor) เพราะยาทั้งสองกลุ่มนี้ก็เพิ่มระดับซีโรโทนินในร่างกาย การใช้ร่วมกันอาจทำให้เกิดภาวะ serotonin syndrome ผู้ป่วยจะปวดศีรษะ ประสาทหลอน มีไข้สูง อาเจียน ท้องเสีย เหงื่อออกมาก หัวใจเต้นผิดปกติ มือสั่น กล้ามเนื้อกระตุก ชัก และอาจถึงขั้นเสียชีวิตได้
  3. ยาต้านซึมเศร้าประเภท MAOIs (Monoamine oxidase inhibitors) เพราะยากลุ่มทริปแทนทุกตัวยกเว้น Naratriptan ถูกกำจัดด้วยเอ็นไซม์ Monoamine oxidase เมื่อเอ็นไซม์ตัวนี้ไม่ทำงานเพราะถูกยาอีกตัวต้านไว้ ก็อาจเกิดพิษของทริปแทนได้ การจะใช้ทริปแทนต้องหยุดยากลุ่ม MAOIs ไปแล้วเป็นเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์
  4. การใช้ยา Almotriptan ร่วมกับยา Verapamil และ Ketoconazole จะทำให้ระดับยา Almotriptan ในกระแสเลือดเพิ่มมากขึ้นจนอาจก่อให้เกิดอาการข้างเคียงตามมาได้ หากจำเป็นต้องใช้ยาร่วมกันควรลดขนาดยา Almotriptan ลงครึ่งหนึ่ง
  5. การใช้ยา Rizatriptan ร่วมกับยา Propranolol จะทำให้ระดับยา Rizatriptan ในกระแสเลือดสูงขึ้น หากจำเป็นต้องใช้ยาร่วมกันควรลดขนาดยา Rizatriptan ลงครึ่งหนึ่ง

สิ่งสำคัญที่ควรจำคือ ยากลุ่มทริปแทนออกฤทธิ์บรรเทาปวดเมื่ออาการของไมเกรนหรือคลัสเตอร์กำเริบขึ้นแล้วเท่านั้น ไม่สามารถใช้เพื่อป้องกันอาการที่ยังไม่ปรากฏได้