กลุ่มยาลดความดันโลหิต (Antihypertensives)

ภาวะความดันโลหิตสูงมีเพียงส่วนน้อยที่เป็นผลจากโรคอื่น อาทิ โรคไตวายเรื้อรัง โรคหลอดเลือดแดงไตตีบ โรคเนื้องอกของต่อมหมวกไต โรคไทรอยด์เป็นพิษ ภาวะครรภ์เป็นพิษ ภาวะเครียด เป็นต้น ซึ่งเมื่อรักษาโรคต้นเหตุได้แล้วภาวะความดันโลหิตสูงก็จะหายไปเอง แต่กว่าร้อยละ 90 หาไม่พบโรคต้นเหตุ ความดันโลหิตสูงที่หาโรคต้นเหตุไม่พบนี้เราเรียกว่า "โรคความดันโลหิตสูง" (Essential hypertension)

โรคความดันโลหิตสูงเป็นโรคเงียบ ในระยะแรกจะไม่มีอาการ แต่มีความเสี่ยงของโรคหัวใจและอัมพาตสูงกว่ากลุ่มประชากรที่ความดันปกติ เมื่อทิ้งไว้ไม่รักษา อาการแรกมักเป็นการตายจากโรคหัวใจ หรือทุพพลภาพถาวรจากเส้นเลือดสมองแตก วงการแพทย์ทั่วโลกได้ศึกษาจนมีข้อสรุปตรงกันว่า การรักษาโรคความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นแล้วด้วยการเปลี่ยนแปลงวิถีการดำเนินชีวิต ± ใช้ยาคุมความดันโลหิตในขณะที่โรคยังไม่แสดงอาการเป็นสิ่งที่คุ้มค่ากว่า เพราะสามารถลดภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะอัมพฤกษ์ อัมพาต ภาวะไตพิการ และโรคผนังหลอดเลือดหนา แข็ง เปราะ ตีบตัน ซึ่งเป็นผลมาจากการมีความดันโลหิตสูงติดต่อกันเป็นเวลานาน ๆ ได้อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งความพิการถาวรเหล่านี้มีค่าใช้จ่ายในการดูแลสูงกว่าการควบคุมความดันให้เป็นปกติทุกวันมาก

ประสิทธิภาพของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง

ในกรณีที่ความดันโลหิตเมื่อเริ่มวินิจฉัยค่อนข้างสูง ควรเริ่มใช้ยาลดความดันไปพร้อม ๆ กับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม แต่หากความดันโลหิตเริ่มต้นไม่สูงมาก เช่น ความดันค่าบนประมาณ 120-139 มม.ปรอท และ/หรือ ความดันค่าล่างประมาณ 80-89 มม.ปรอท เมื่อวัดซ้ำหลาย ๆ วัน อาจรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดังกล่าวไปก่อนประมาณ 2-4 สัปดาห์ ถ้าไม่ลงมาต่ำกว่า 130/80 มม.ปรอท ถึงค่อยเริ่มใช้ยา

ชนิดของยาลดความดันโลหิต

ยาลดความดันโลหิตแบ่งใหญ่ ๆ ได้เป็น 10 กลุ่ม ในบางกลุ่มยังแบ่งต่อเป็นกลุ่มย่อยอีกตามการพัฒนาของยาใหม่ ๆ ดังนี้

1. กลุ่มยาขับปัสสาวะ (Diuretics) ออกฤทธิ์โดยการขับน้ำออกจากร่างกายทางปัสสาวะ ยาขับปัสสาวะกลุ่ม Thiazide และ Loop diuretics มีข้อเสียคือยาจะขับเกลือแร่โดยเฉพาะโพแทสเซียมออกไปด้วย ทำให้ร่างกายอ่อนเพลีย แต่ก็มีกลุ่ม K-sparing diuretics ที่ขับปัสสาวะแต่ไม่ขับโพแทสเซียม กับกลุ่มที่ต้านฮอร์โมน Aldosterone (Mineralocorticoid receptor antagonists, MRAs) ที่ช่วยขับน้ำในผู้ป่วยตับแข็งโดยเฉพาะ โดยทั่วไปยาขับปัสสาวะจะเหมาะกับผู้ที่มีภาวะน้ำเกินในร่างกาย เช่น ผู้ป่วยไตเสื่อม ผู้ที่มีภาวะหัวใจโต หัวใจล้มเหลว ซึ่งอาจมีหรือไม่มีความดันโลหิตสูงก็ได้
2. กลุ่มยาต้านเอซ (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEIs) ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งเอ็นไซม์ที่เปลี่ยน Angiotensin I เป็น Angiotensin II (ตำแหน่งที่ 2 ของรูป) ตัว Angiotensin II นี้เองที่ทำให้หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว และกระตุ้นการหลั่งของฮอร์โมน Aldosterone ทำให้น้ำและโซเดียมคั่งในร่างกาย ส่งผลให้ความดันโลหิตสูงขึ้น การยับยั้งเอนไซม์ตัวนี้จึงไม่ทำให้หลอดเลือดหดตัวมากเกินไป และยังช่วยให้ไตขับน้ำและเกลือออกจากร่างกายได้ดีขึ้น แต่กลุ่มยาต้านเอซมักมีผลข้างเคียงทำให้เกิดการไอบ่อย ผู้ป่วยบางรายจึงไม่ชอบ
3. กลุ่มยาต้านแองจิโอเทนซิน (Angiotensin Receptor Blockers, ARBs) ออกฤทธิ์โดยยับยั้งตัวรับการกระตุ้น Angiotensin II ที่ผนังหลอดเลือดและที่หัวใจโดยตรง (ตำแหน่งที่ 3 ในรูป) ทำให้เกิดผลเหมือนกลุ่มยาต้านเอซ แต่ไม่มีผลข้างเคียงเรื่องไอ
4. กลุ่มยาต้านเรนิน (Direct Renin Inhibitors, DRIs) ออกฤทธิ์ยับยั้งเอ็นไซม์เรนิน (ตำแหน่งที่ 1 ในรูป) ยากลุ่มนี้ปัจจุบันยังมีเพียงตัวเดียวคือ Aliskiren
5. กลุ่มยาปิดกั้นช่องแคลเซียม (Calcium Channel Blockers, CCBs) ออกฤทธิ์ยับยั้งแคลเซียมเข้าเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจและเซลล์ผนังหลอดเลือด ส่งผลให้หัวใจบีบตัวเบาลง เต้นช้าลง และหลอดเลือดขยายตัว ยากลุ่มนี้แบ่งเป็น 2 กลุ่มย่อย คือ กลุ่ม Dihydropyridines, กลุ่มที่ไม่ใช่ Dihydropyridines (non-DHP)
6. กลุ่มยาเปิดช่องโพแทสเซียม (Potassium Channel Openers, PCOs) ออกฤทธิ์โดยการเปิด ATP-sensitive potassium channels ที่ผนังหลอดเลือดให้โพแทสเซียมเข้าเซลล์ เกิดศักย์ไฟฟ้าเกิน (hyperpolarized) ที่ผิวเซลล์ ส่งผลให้ช่องแคลเซียมปิด แคลเซียมเข้าเซลล์น้อยลง เซลล์กล้ามเนื้อเรียบที่ผนังหลอดเลือดจึงคลายตัว ความดันเลือดส่วนปลายจึงลดลง แต่จะมีรีเฟล็กซ์ทำให้หัวใจให้เต้นเร็วขึ้น
7. กลุ่มยาปิดตัวรับเบตา (β-blockers, BBs) ออกฤทธิ์โดยแข่งกับ Norepinephrine ในการจับกับ β-adrenergic receptors ที่กล้ามเนื้อหัวใจ (β₁) ผนังหลอดลม (β₂) และที่ผนังลำไส้ (β₂) ทำให้หัวใจเต้นช้าลง บีบตัวเบาลง หลอดลมหดตัว และลำไส้บีบตัว ดังนั้นนอกจากจะลดความดันแล้วยายังอาจทำให้คนไข้โรคหืดมีอาการหอบกำเริบ หรืออาจมีผลข้างเคียงให้ปวดท้อง แต่ผู้ผลิตก็พัฒนายาในกลุ่มนี้ให้มีกลุ่มย่อยที่ออกฤทธิ์ยับยั้งเฉพาะที่กล้ามเนื้อหัวใจ (Cardioselective β₁-blockers)
8. กลุ่มยาปิดตัวรับอัลฟา (α-blockers) ออกฤทธิ์โดยแข่งกับ Norepinephrine ในการจับกับ α₁-adrenoceptors ที่ผนังหลอดเลือดส่วนปลาย ทำให้ Norepinephrine ไม่สามารถทำงานได้ ความดันโลหิตจึงลดลง แต่จะมีรีเฟล็กซ์กลับมาทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้น จึงไม่นิยมใช้รักษาโรคความดันโลหิตสูง เพราะคนไข้จะรู้สึกใจสั่นหลังรับประทานยาตลอด ยากลุ่มนี้ช่วยคลายกล้ามเนื้อหูรูดของกระเพาะปัสสาวะด้วย จึงช่วยบรรเทาอาการปัสสาวะออกยากในผู้ป่วยที่มีต่อมลูกหมากโตได้
9. กลุ่มยาสลายสารสื่อประสาท (Central sympatholytics) ยาในกลุ่มนี้เป็นยาลดความดันโลหิตกลุ่มแรก ๆ ที่มีใช้ในวงการแพทย์ ตัวที่รู้จักกันดีคือ Methydopa, Reserpine, Clonidine แต่ในระยะหลังถูกยากลุ่มใหม่ ๆ ที่วิจัยพบว่าเหมาะกับผู้ป่วยในสภาวะต่าง ๆ ที่มักเป็นร่วมกับโรคความดันโลหิตสูงแซงหน้าความนิยมไป
10. กลุ่มยาขยายหลอดเลือด (Peripheral vasodilators) เป็นยาที่ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดส่วนปลายโดยตรง จึงอาจทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืน (Postural hypotension) ยากลุ่มนี้ที่ขยายหลอดเลือดแดงได้แก่ Hydralazine, Minoxidil ที่ขยายหลอดเลือดดำได้แก่ยากลุ่ม Nitrates

ยากลุ่มที่ 1-3, และ 5 ถือเป็นยาลำดับแรกที่แพทย์จะเลือกใช้คุมความดันโลหิต ยากลุ่มที่เหลือมักใช้เสริมยาหลักในกรณีที่ผู้ป่วยมีสภาวะที่เหมาะสมกับยานั้น ๆ

การเลือกกลุ่มยาที่เหมาะสม

ยาลดความดันโลหิตทุกกลุ่มจัดเป็นยาอันตราย ควรให้แพทย์เป็นผู้เริ่มต้นเลือกให้ โดยแต่ละกลุ่มมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยในสภาวะต่าง ๆ กันดังนี้

ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตเริ่มต้นค่อนข้างสูง แพทย์มักจะให้ยาพร้อมกัน 2-3 กลุ่มเพื่อลดผลข้างเคียงจากการให้ยาตัวเดียวในขนาดสูง ยาบางกลุ่มเสริมฤทธิ์กันดีเมื่อใช้ร่วมกัน แพทย์บางท่านจึงนิยมใช้ยาผสมเพื่อให้ผู้ป่วยรับประทานได้สะดวกขึ้น แต่ไม่ว่าจะใช้ยากี่ขนาน ยาเดี่ยวหรือยาผสม ผู้ป่วยควรศึกษาข้อควรระวังของยาทุกตัวที่กำลังใช้อยู่รวมทั้งปฏิกิริยาระหว่างยาลดความดันกับยาอื่นด้วย

ข้อควรระวังสำหรับยากลุ่มต่าง ๆ

ยาลดความดันโลหิตแต่ละกลุ่มก็มีข้อห้ามใช้หรือข้อควรระวังในภาวะต่าง ๆ ตามผลเสียที่อาจเกิดขึ้นจากการออกฤทธิ์ของมัน ดังนี้

ปฏิกิริยาระหว่างยาอื่นกันยาลดความดัน

ยาลดความดันโลหิตเป็นยาที่ต้องรับประทานเป็นประจำ จึงพบบ่อยว่าอาจเกิดปฏิกิริยากับยาหรือสารอื่นที่รับประทานเพิ่มเข้ามาเป็นครั้งคราว แม้ส่วนใหญ่จะไม่เกิดผลข้างเคียงอะไรมาก แต่ถ้าเลี่ยงได้ก็จะดีกว่า

ตารางข้างล่างแสดงปฏิกิริยาระหว่างยาลดความดันด้วยกันเอง ยาลดความดันกับยาหรือสารอื่น และผลที่เกิดขึ้น

การติดตามระดับความดันโลหิตด้วยตนเองที่บ้าน

ปัจจุบันเครื่องวัดความดันแบบดิจิตอลมีราคาถูกลงมาก จัดเป็นอุปกรณ์การแพทย์ที่สมควรจะมีติดบ้านไว้เช่นเดียวกับปรอทวัดไข้ การวัดความดันโลหิตเป็นการประเมินสัญญาณชีพที่สำคัญเวลาที่เราเจ็บป่วย นอกจากนั้นในผู้ที่รับประทานยาลดความดัน ค่าความดันโลหิตที่วัดด้วยตนเองที่บ้านเป็นค่าที่เป็นชีวิตจริงมากกว่าการวัดที่สถานบริการสุขภาพเพียงอย่างเดียว เพราะพบว่าความดันที่วัดได้ที่สถานบริการมักสูงกว่าที่วัดได้ที่บ้าน ถ้าผู้ป่วยมีข้อมูลความดันโลหิตที่วัดเองที่บ้านให้แพทย์ดูด้วยก็จะช่วยให้แพทย์พิจารณาปรับ/เพิ่มยาได้ถูกต้องยิ่งขึ้น

เป้าหมายของความดันโลหิตเมื่อรักษาโรคความดันโลหิตสูงจะเป็นดังนี้

• ในผู้ป่วยทั่วไปให้ความดันไม่เกิน 140/90 มม.ปรอท
• ในผู้ป่วยอายุน้อย, ผู้เป็นเบาหวาน, ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง, ผู้ป่วยหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย, และผู้ป่วยหลัง เป็นอัมพฤกษ์/อัมพาตให้ความดันไม่เกิน 130/80 มม
• ในผู้สูงอายุตั้งแต่ 80 ปีขึ้นไป ให้ความดันไม่เกิน 150/90 มม.ปรอท