Brugada Syndrome ในเด็กไทย: เหตุใดควรใส่ใจการคัดกรองเด็กกลุ่มเสี่ยง โดยเฉพาะภาคอีสาน

Brugada syndrome (BrS) เป็นโรคของระบบไฟฟ้าหัวใจที่มีพื้นฐานทางพันธุกรรม และสามารถทำให้เกิดภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะอย่างรุนแรง เช่น ventricular fibrillation ซึ่งอาจนำไปสู่การเสียชีวิตเฉียบพลัน แม้หัวใจจะไม่มีความผิดปกติทางโครงสร้างที่ชัดเจนก็ตาม

ประเด็นที่สำคัญสำหรับประเทศไทยคือ Brugada syndrome พบได้มากกว่าในประชากรเอเชีย และประเทศไทยมีประวัติของภาวะ sudden unexplained nocturnal death syndrome (SUNDS) หรือที่คนไทยบางพื้นที่เรียกว่า “ไหลตาย” โดยเฉพาะในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ จึงควรเพิ่มความตระหนักถึงโรคกลุ่ม inherited arrhythmia ในประชากรกลุ่มนี้

Brugada syndrome เกี่ยวข้องกับพันธุกรรมอย่างไร

Brugada syndrome เป็นโรคความผิดปกติของช่องไอออนในเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ โดยยีนที่มีหลักฐานชัดเจนที่สุดคือ SCN5A ซึ่งสร้างโปรตีน sodium channel ที่มีบทบาทสำคัญต่อการนำกระแสไฟฟ้าในหัวใจ

การถ่ายทอดของ Brugada syndrome โดยทั่วไปเป็นลักษณะ autosomal dominant หมายความว่า หากบุคคลหนึ่งมี pathogenic variant ที่เกี่ยวข้องกับโรค ลูกแต่ละคนมีโอกาสประมาณ 50% ที่จะได้รับ variant นั้น อย่างไรก็ตาม การได้รับ variant ไม่ได้หมายความว่าเด็กจะต้องมี ECG แบบ Brugada หรือจะต้องเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรงเสมอไป

ปรากฏการณ์นี้เรียกว่า incomplete penetrance และ variable expressivity กล่าวคือ สมาชิกในครอบครัวเดียวกันอาจมีความผิดปกติทางพันธุกรรมเหมือนกัน แต่แสดงอาการแตกต่างกันมาก

เหตุใดประเทศไทย โดยเฉพาะภาคอีสาน จึงควรให้ความสำคัญ

ภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทยมีประวัติการพบ sudden unexplained nocturnal death ในคนหนุ่ม โดยเฉพาะการเสียชีวิตขณะหลับ ซึ่งเป็นปัญหาที่ได้รับการศึกษามาเป็นเวลานาน

อย่างไรก็ตาม ควรระมัดระวังในการใช้คำว่า “ไหลตาย” และ “Brugada syndrome” แทนกัน เพราะ SUNDS ไม่ได้หมายความว่าทุกรายเกิดจาก Brugada syndrome และการเสียชีวิตกะทันหันในภาคอีสานอาจมีสาเหตุได้หลายประการ

แต่ข้อมูลดังกล่าวเป็นเหตุผลสำคัญที่ควรทำให้บุคลากรทางการแพทย์ นึกถึง inherited arrhythmia syndrome มากขึ้นเมื่อพบครอบครัวที่มีประวัติเสียชีวิตกะทันหันโดยไม่ทราบสาเหตุ

ดังนั้น แนวทางที่เหมาะสมไม่ใช่การตรวจเด็กอีสานทุกคนด้วย genetic testing แต่เป็นการเพิ่มการค้นหา เด็กและครอบครัวที่มีความเสี่ยงสูง และใช้ ECG รวมถึง high right precordial leads อย่างเหมาะสม

เด็กกลุ่มใดควรได้รับการตรวจ ECG?

ไม่ควรถือว่าเด็กทุกคนจำเป็นต้องตรวจ ECG เพื่อคัดกรอง Brugada syndrome แต่ควรพิจารณาตรวจในเด็กที่มีประวัติหรือข้อมูลที่เพิ่มความเป็นไปได้ของ inherited arrhythmia

กลุ่มที่ควรพิจารณา ECG เป็นพิเศษ

1. เด็กที่มีบิดา มารดา พี่น้อง หรือญาติสายตรงได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Brugada syndrome
2. เด็กที่มีญาติสายตรงเสียชีวิตกะทันหันโดยไม่ทราบสาเหตุ โดยเฉพาะการเสียชีวิตขณะพักหรือขณะหลับ
3. เด็กที่มีประวัติ unexplained syncope หรือเป็นลมโดยไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ โดยเฉพาะเมื่อเกิดขณะพัก ระหว่างมีไข้ หรือในเวลากลางคืน
4. เด็กที่มีประวัติ cardiac arrest หรือ ventricular arrhythmia โดยไม่มีโรคหัวใจโครงสร้างที่สามารถอธิบายสาเหตุได้
5. เด็กที่มี ECG ก่อนหน้านี้พบลักษณะที่สงสัย Brugada pattern เช่น type 2 หรือ type 3 pattern
6. เด็กในครอบครัวที่ตรวจพบ pathogenic หรือ likely pathogenic SCN5A variant
7. เด็กที่มีความผิดปกติของ cardiac conduction system อย่างมากเมื่อเทียบกับอายุ โดยเฉพาะเมื่อมีประวัติครอบครัวร่วมด้วย

ทำไม ECG ธรรมดาอาจไม่เพียงพอ

ECG ของ Brugada syndrome สามารถเปลี่ยนแปลงได้ตามเวลา และบางช่วงอาจดูเป็นปกติ ทำให้การตรวจ ECG เพียงครั้งเดียวไม่สามารถตัดโรคได้ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง

นอกจากนี้ Brugada pattern อาจเห็นได้ชัดขึ้นเมื่อบันทึก right precordial leads ในตำแหน่งที่สูงขึ้น หรือที่เรียกว่า High-lead positions ซึ่งจะมี "diagnostic yield" ดีกว่า "Standard lead positions" ถึง 1.5 เท่า

High-lead positions ติดอย่างไร

ใน ECG มาตรฐาน V1 และ V2 จะวางบริเวณช่องซี่โครงที่ 4 แต่ในผู้ที่สงสัย Brugada syndrome ควรติด V1 และ V2 ในตำแหน่งช่องซี่โครงที่ 2 หรือ 3 เพราะกลไกการเกิด Brugada Syndrome คือมีการนำไฟฟ้าที่ผิดปกติของ right ventricular outflow tract (RVOT) ซึ่งตรงกับช่องซี่โครงที่ 2 หรือ 3 พอดี จากนั้นขยับ V3, V4 และ V5, V6 มาตรงกลางที่ช่องซี่โครงถัดลงมาทีละ 1 ช่อง เพื่อเพิ่มโอกาสตรวจพบ Brugada type 1 ECG pattern

Brugada pattern เป็นอย่างไร

ให้ดูใน leads V1, V2 ทุก type มี J-point elevation ≥ 2 mm.

Type 1: หลัง J-point elevation มี gradual down sloping ST-segment ตามด้วย T-wave inversion

Type 2 และ 3: หลัง J-point จะมีอานม้า (saddleback ST-segment) ขณะที่ ST-segment ยังยกอยู่ ตามด้วย T-wave หัวตั้ง (Type 2 T-wave สูงกว่า Type 3)

แล้วเด็กกลุ่มใดควรตรวจยีน?

ประเด็นนี้สำคัญมาก เพราะ genetic testing ไม่ควรถูกใช้แทน ECG เพื่อคัดกรองเด็กทั่วไป

แนวทางด้าน cardiovascular genetic testing ในปัจจุบันให้ความสำคัญกับ หลักฐานที่ชวนให้สงสัยทางคลินิก ก่อนการตรวจทางพันธุกรรม

กลุ่มที่ควรพิจารณาตรวจ SCN5A ควรมีหลักฐานข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

• เด็กที่มี Brugada type 1 ECG โดยเฉพาะเมื่อเป็น spontaneous type 1 pattern
• เด็กที่มี Brugada type 1 ECG หลังการประเมินโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ และมีข้อมูลทางคลินิกหรือประวัติครอบครัวสนับสนุน
• เด็กที่เป็นญาติของผู้ป่วยที่ตรวจพบ pathogenic/likely pathogenic SCN5A variant ซึ่งสามารถทำ targeted familial variant testing ได้
• ครอบครัวที่มีหลายคนเกิดภาวะเสียชีวิตกะทันหันหรือมี inherited arrhythmia และแพทย์โรคหัวใจสงสัย Brugada syndrome อย่างมีนัยสำคัญ

ถ้าพบ SCN5A mutation ในพ่อหรือแม่ ควรทำอย่างไรกับลูก

หากพบ pathogenic หรือ likely pathogenic SCN5A variant ที่ได้รับการยืนยันว่าเกี่ยวข้องกับ Brugada syndrome ในผู้ป่วยต้นแบบ ลูกและญาติสายตรงควรได้รับการประเมินอย่างเป็นระบบ

การประเมินไม่ควรมีเพียงการตรวจ DNA แต่ควรรวมถึง

• ประวัติอาการเป็นลม ใจสั่น และ cardiac arrest
• ประวัติการเสียชีวิตกะทันหันในครอบครัว
• ECG 12 leads
• ECG ที่บันทึก V1–V2 ในตำแหน่งสูงขึ้นเมื่อมีข้อบ่งชี้
• การประเมินโดยกุมารแพทย์โรคหัวใจหรือ electrophysiologist เมื่อเหมาะสม
• การตรวจ targeted familial SCN5A variant ในกรณีที่ทราบ variant ของครอบครัว

หากเด็กตรวจไม่พบ familial pathogenic variant และ ECG รวมถึงการประเมินทางคลินิกเป็นปกติ ความจำเป็นในการติดตามเฉพาะทางอาจลดลงได้ ทั้งนี้ต้องพิจารณาตามบริบทของครอบครัวและคำแนะนำของแพทย์

ทำไมไม่ควรตรวจยีน SCN5A ในเด็กทุกคน

เพราะ Brugada syndrome เป็นโรคที่มีความซับซ้อนทางพันธุกรรมมาก แม้ SCN5A เป็นยีนที่มีหลักฐานแข็งแรงที่สุด แต่พบเพียง 20% ของผู้ป่วย Brugada syndrome

ดังนั้นผลตรวจ SCN5A negative ไม่สามารถใช้ยืนยันว่าเด็กไม่มี Brugada syndrome ได้

ในทางกลับกัน การตรวจพบยีนก็ไม่ควรนำไปบอกเด็กหรือครอบครัวว่า “เป็น Brugada syndrome” เพราะอาจทำให้เกิดความกังวลและการรักษาที่ไม่จำเป็น

สิ่งที่ควรทำในประเทศไทย: จาก “คัดกรองทุกคน” เป็น “ค้นหาครอบครัวเสี่ยง”

สำหรับประเทศไทย แนวทางที่มีเหตุผลมากกว่าการตรวจเด็กทุกคนคือการสร้างระบบ targeted family screening

โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีประวัติครอบครัวของ sudden unexplained nocturnal death หรือ sudden cardiac death ควรมีระบบส่งต่อเพื่อประเมิน inherited arrhythmia เมื่อพบผู้ป่วยหรือครอบครัวที่เข้าเกณฑ์

ตัวอย่างแนวทางเชิงปฏิบัติ

1. เมื่อพบเด็กหรือผู้ใหญ่ที่เป็นลมโดยไม่ทราบสาเหตุ หรือมีประวัติ cardiac arrest ให้ประเมินสาเหตุทางหัวใจอย่างเป็นระบบ
2. หากมีประวัติครอบครัวเสียชีวิตกะทันหัน โดยเฉพาะขณะหลับ ควรถามประวัติสมาชิกในครอบครัวเพิ่มเติม
3. หากสงสัย inherited arrhythmia ให้ทำ ECG 12 leads และพิจารณา high right precordial leads
4. หากพบ type 1 Brugada ECG pattern ให้ส่งต่อกุมารแพทย์โรคหัวใจ หรือ electrophysiologist เพื่อประเมินเพิ่มเติม
5. หากผู้ป่วยเข้าเกณฑ์และได้รับการวินิจฉัย Brugada syndrome ควรพิจารณา SCN5A genetic testing ตามแนวทาง genetic counselling
6. หากพบ pathogenic/likely pathogenic SCN5A variant ให้ทำ cascade screening ในสมาชิกครอบครัว

สิ่งที่ผู้ปกครองควรรู้: ไข้มีความสำคัญ

ในเด็กที่มี Brugada syndrome หรือมีความเสี่ยงจากครอบครัว ไข้เป็นปัจจัยกระตุ้นที่มีความสำคัญ

Brugada ECG pattern และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอาจถูกกระตุ้นหรือทำให้เด่นชัดขึ้น ในช่วงที่มีไข้ ดังนั้นเด็กที่ได้รับการวินิจฉัยหรือมีความเสี่ยงสูงควรได้รับคำแนะนำ เรื่องการจัดการไข้และการไปพบแพทย์เมื่อมีอาการผิดปกติ

นอกจากนี้ อาหารมื้อหนักและเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ก็เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดไฟฟ้าลัดวงจรได้ง่าย ยาบางชนิดเช่น Procainamide หรือยาอื่นในกลุ่มนี้ก็กระตุ้นให้เกิดอาการได้ จึงควรแจ้งแพทย์ทุกครั้งว่าเด็กมี Brugada syndrome หรือมี familial pathogenic SCN5A variant ก่อนรับยาหรือเข้ารับการรักษาบางชนิด

สรุป

Brugada syndrome เป็นกลุ่มอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม มีความเกี่ยวข้องกับประชากรเอเชียอย่างชัดเจน ประเทศไทยจึงควรให้ความสำคัญกับโรคนี้ โดยเฉพาะเมื่อพบครอบครัวที่มีประวัติเสียชีวิตกะทันหันโดยไม่ทราบสาเหตุ

ในเด็ก การคัดกรองที่มีประโยชน์ที่สุดไม่ใช่การตรวจ DNA ทุกคน แต่เป็นการค้นหาเด็กที่มี ประวัติครอบครัว ประวัติหมดสติโดยไม่ทราบสาเหตุ ประวัติหัวใจหยุดเต้น หรือมี ECG ที่น่าสงสัย แล้วจึงทำ High-lead ECG

หากพบ Brugada pattern หรือมี clinical suspicion สูง จึงพิจารณา SCN5A genetic testing และหากพบ pathogenic/likely pathogenic variant ควรนำไปสู่ cascade screening ของสมาชิกครอบครัว

แนวทางนี้จะช่วยให้ประเทศไทยสามารถค้นหาผู้ที่มีความเสี่ยงได้มากขึ้น โดยไม่สร้างภาระจากการตรวจ ECG และ genetic testing ในเด็กจำนวนมากที่มีความเสี่ยงต่ำ