โรคตับแข็ง (Cirrhosis)

ตับเป็นอวัยวะขนาดใหญ่ วางอยู่ในช่องท้องด้านขวาบน ใต้กระบังลม มีน้ำหนักโดยเฉลี่ย 1800 กรัมในผู้ชาย และ 1400 กรัมในผู้หญิง ตับมีหน้าที่สำคัญ คือ สร้างน้ำดีเพื่อช่วยย่อยอาหารและดูดซึมไขมัน ขจัดสารพิษ/ยา/ของเสียออกจากร่างกาย สร้างโปรตีนที่ใช้ในการแข็งตัวของเลือด และเป็นแหล่งสะสมไกลโคเจน วิตามินเอ ดี อี เค ซึ่งจะถูกเปลี่ยนมาเป็นพลังงานในภาวะที่ร่างกายขาดอาหาร

โรคตับแข็งเป็นภาวะเสื่อมของตับที่เกิดจากการอักเสบเรื้อรัง จนเกิดมีพังผืดแทรกอยู่ในเนื้อตับ เมื่อตับมีพังผืดเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ เนื้อเยื่อตับที่เหลืออยู่จะพยายามซ่อมแซมตัวเอง จึงเกิดเป็นปุ่มก้อนเนื้อขึ้นทั่วทั้งตับ เนื้อตับแข็งขึ้น ทำหน้าที่ได้น้อยลง และบางรายอาจนำไปสู่มะเร็งตับในที่สุด

สาเหตุของโรคตับแข็ง

สาเหตุของโรคตับแข็งที่สำคัญที่พบในประเทศไทย คือ

  • การดื่มสุราเรื้อรัง
  • การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบีและซีเรื้อรัง
  • ยาและยาสมุนไพรบางประเภท
  • ภาวะไขมันพอกตับ ซึ่งมักพบในคนอ้วน คนเป็นเบาหวาน หรือมีไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงนาน ๆ
  • โรคตับอักเสบจากภูมิต่อต้านตนเอง
  • ภาวะหัวใจวายเรื้อรัง

นอกจากนั้นก็เป็นโรคที่พบน้อย ได้แก่

  • โรคกรรมพันธุ์บางชนิด เช่น โรคที่ทำให้เกิดการสะสมของทองแดง (Wilson's disease) หรือเหล็ก (Hemochromatosis) มากในตับ, โรค alpha-1-antitrypsin deficiency ที่ทำให้ปอดและตับเสียความยืดหยุ่น
  • โรคที่ทำให้ท่อน้ำดีแข็งแล้วตีบตัน

อาการแสดงของโรคตับแข็ง

โรคตับในระยะที่มีน้ำดีคั่ง (steatosis) และระยะพังผืด (fibrosis) ไม่ค่อยมีอาการ จะมีอาการก็ต่อเมื่อเข้าระยะตับแข็งแล้ว อาการแสดงต่าง ๆ ของโรคตับแข็งเป็นผลของภาวะแรงดันเลือดดำที่เข้าตับเพิ่มขึ้นและตับวาย

ผลของแรงดันเลือดพอร์ทัลเพิ่มขึ้น (Portal hypertension)

  • มีหลอดเลือดดำขอดที่หลอดอาหาร (Esophageal varices) ซึ่งแตกง่าย ถ้าแตกก็จะมีเลือดออกมากในทางเดินอาหาร ทำให้อาเจียนเป็นเลือดหรือถ่ายอุจจาระเละ ๆ สีดำ
  • มีริดสีดวงทวาร ซึ่งก็เป็นหลอดเลือดดำขอดอีกชนิดหนึ่ง หากแตกก็จะถ่ายเป็นเลือดแดงสด
  • ม้ามโต
  • มีน้ำในช่องท้อง (ท้องมาน)
  • มีหลอดเลือดดำขอดที่หน้าท้อง (Caput medusae)
  • ท้องอืด เบื่ออาหาร

ผลของตับวาย (Liver failure)

  • ตัวเหลือง ตาเหลือง ผิวคล้ำดำ คันตามผิวหนัง
  • ซึม ไม่สดชื่น อาจสับสน ไม่รู้สึกตัว
  • ลมหายใจมีกลิ่นแอมโมเนีย (Fetor hepaticus)
  • มีจ้ำเลือดตามผิวหนังง่าย อาจมีเลือดกำเดาไหล เลือดแข็งตัวช้า
  • เห็นหลอดเลือดฝอยขึ้นตามผนังทรวงอก (Spider nevi)
  • ฝ่ามือแดง (Palmar erythema)
  • มือสั่น/กระตุก (Liver flap, Flapping tremor)
  • เต้านมโตขึ้นในเพศชาย รอบเดือนผิดปกติในเพศหญิง
  • ลูกอัณฑะฝ่อ เล็กลง (ในเพศชาย) สมรรถภาพทางเพศลดลง
  • ขนที่อวัยวะเพศลดน้อยลง
  • คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร
  • ขาบวม
  • อัลบูมินในเลือดลดลง
  • การทำงานของไตแย่ลง ค่าครีเอตินีนในเลือดสูงขึ้น
  • ซีด อ่อนเพลีย เล็บขาว เกร็ดเลือดลดลง
  • นิ้วปุ้ม (Clubbing of fingers)

การวินิจฉัย

เช่นเดียวกับภาวะไตวายระยะสุดท้าย โรคตับแข็งไม่ได้เกิดขึ้นในวันสองวัน ก่อนจะเข้าสู่ระยะนี้ท่านต้องมีพฤติกรรมการดื่มสุรามานาน หรือมีไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง หรือมีโรคอ้วนและไขมันพอกตับจากการตรวจสุขภาพ หรือมีนิ่วในท่อน้ำดี หรือเป็นโรคอื่นที่ส่งผลต่อตับเป็นเวลานาน เมื่อเข้าสู่ระยะตับแข็งอาการแสดงต่าง ๆ ข้างต้นจะชัดขึ้นเรื่อย ๆ แพทย์สามารถยืนยันการวินิจฉัยโรคได้ด้วยการเจาะเลือดตรวจการทำงานของตับและไต ตรวจนับเม็ดเลือดและการแข็งตัวของเลือด ตรวจอัลตราซาวด์ตับ ซึ่งสามารถบอกลักษณะของเนื้อตับว่าเริ่มมีก้อนที่สงสัยมะเร็งเกิดขึ้นหรือยัง ลักษณะของท่อน้ำดีว่ามีนิ่วหรือเนื้องอกอยู่หรือไม่ ขนาดของม้าม ปริมาณน้ำในช่องท้อง ลักษณะของหลอดเลือดดำของทางเดินอาหารและของพอร์ทัลที่เข้าตับว่าสูงขนาดไหน มีลิ่มเลือดอยู่ภายในหรือไม่ และลักษณะของหลอดเลือดแดงในตับ (แพทย์อาจส่งทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องเพิ่มหากผลอัลตราซาวด์เห็นไม่ชัดเจน)

โรคตับแข็งแบ่งเป็น 3 ระยะตาม Child-Pugh score หรืออาจแบ่งเป็น Compensated cirrhosis กับ Decompensated cirrhosis ส่วนใหญ่ถ้ายังไม่มีท้องมาน มีตาเหลืองเพียงเล็กน้อย กลุ่มนี้มักอยู่ได้เกิน 1 ปี แต่ถ้าเริ่มมีน้ำในช่องท้องแล้ว โอกาสเสียชีวิตจะเร็วขึ้น

แนวทางการรักษา

โรคตับแข็งรักษาไม่ได้ ทางที่ดีควรเริ่มป้องกันตั้งแต่ที่ยังไม่เป็น ได้แก่

โรคตับแข็งในระยะแรก (ยังไม่มีท้องมาน) สามารถกินโปรตีนหรือเนื้อสัตว์ได้ไม่แตกต่างจากคนปกติทั่วไป แต่ควรกินอาหารหลากหลาย เน้นผักและผลไม้ และควรระมัดระวังอาหารจำพวกไขมัน โดยเฉพาะไขมันจากสัตว์ควรกินให้น้อยลงกว่าปกติ ไขมันที่ดีควรมี MCT (Medium chain triglyceride) และกรดไขมันไลโนเลอิก (Linoleic acid) อาทิ น้ำมันมะพร้าว น้ำมันรำข้าว น้ำมันถั่วเหลือง แหล่งพลังงานที่สำคัญควรได้จากคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน เช่น ข้าวกล้อง ขนมปังโฮลวีต เผือก มัน ฟักทอง ข้าวโพด มากกว่าอาหารที่ใส่น้ำตาล

โรคตับแข็งที่มีท้องมานแล้วทำได้เพียงรักษาแบบประคับประคอง ในขณะเดียวกัน ควรที่จะลดอาหารพวกโปรตีนลงให้เหลือวันละ 2-3 ช้อนโต๊ะเท่านั้น ถ้าบวมมากต้องจำกัดน้ำและลดเค็มลงด้วย

สิ่งที่จะต้องเฝ้าระวังในช่วงท้ายนี้คือภาวะแทรกซ้อนของโรค ซึ่งได้แก่

การปลูกถ่ายตับ (Liver transplantation)

การปลูกถ่ายตับเป็นอีกความหวังหนึ่งของผู้ป่วยตับวาย ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถมีชีวิตได้อีกระยะหนึ่ง แต่ผู้ป่วยก็ต้องรับประทานยากดภูมิต้านทานไปตลอดชีวิตเช่นเดียวกับการปลูกถ่ายไต แต่การปลูกถ่ายตับยังมีข้อจำกัดอยู่มาก เพราะเป็นการรักษาที่ยุ่งยาก มีราคาสูง ขาดแคลนผู้บริจาคตับและหาตับที่มีผู้บริจาคซึ่งเข้ากับเนื้อเยื่อของผู้ป่วยได้ค่อนข้างยาก อีกทั้งผลการปลูกถ่ายตับที่ดีมักเกิดเฉพาะในผู้ป่วยบางรายที่มีสุขภาพแข็งแรงและไม่มีโรคประจำตัวเท่านั้น

ผู้ป่วยที่ไม่เข้าเกณฑ์การรอปลูกถ่ายตับได้แก่

  • ผู้ที่มีโรคประจำตัวร้ายแรงที่รักษาไม่ได้ เช่น โรคหัวใจ โรคปอด โรคไต โรคมะเร็งระยะแพร่กระจาย โรคติดเชื้อที่ดื้อยาหรือเรื้อรัง โรคจิตประสาท
  • ผู้ป่วยที่ติดสุราหรือสารเสพติด
  • ผู้ที่ไม่สามารถมาพบแพทย์เพื่อติดตามการรักษาหลังผ่าตัดได้อย่างต่อเนื่อง
  • ผู้ที่มีพฤติกรรมไม่ร่วมมือ ฝ่าฝืนคำสั่งแพทย์ หยุดหรือปรับยาเอง

โดยแพทย์จะพิจารณาส่งผู้ป่วยบางรายที่เหมาะสมเข้าใน "waiting list" ซึ่งจะต้องรอตับจากผู้บริจาคที่เข้าได้กับตน ผู้บริจาคที่ดีต้องมีอายุมากกว่า 18 ปี มีร่างกายสมบูรณ์แข็งแรง มีสภาวะทางจิตใจปกติ และปราศจากโรคเอดส์ โรคไวรัสตับอักเสบ โรคพิษสุราเรื้อรัง โรคทางจิตเวชที่กำลังรักษาอยู่ โรคมะเร็ง โรคหัวใจ โรคปอด และโรคเบาหวานที่เป็นมานานกว่า 7 ปี

การปลูกถ่ายตับไม่ใช่ความหวังที่สวยหรู เพราะมีภาวะแทรกซ้อนหลังการปลูกถ่ายตับมากมายรออยู่ อาทิ ท่อน้ำดีรั่วหรือฝ่อไปเอง เกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดแดงตับหรือหลอดเลือดดำพอร์ทัล เลือดออกง่าย ติดเชื้อ ตับใหม่ปฏิเสธผู้รับ สับสนหรือชักจากภาวะตับวายอีกครั้ง นอกจากนั้นยากดภูมิที่ต้องรับประทานไปตลอดยังอาจทำให้เกิดภาวะกระดูกบาง เบาหวาน ท้องเสีย ปวดศีรษะ ความดันโลหิตสูงขึ้น และไขมันในเลือดสูงขึ้น ซึ่งอาจต้องใช้ยาควบคุมเพิ่มเข้าไปอีก

หากคัดกรองผู้ที่เหมาะสม และผู้นั้นสามารถรอคิวได้ ผลการปลูกถ่ายตับในปัจจุบันค่อนข้างดี ร้อยละ 88 อยู่ได้เกิน 1 ปี, ร้อยละ 73 อยู่ได้เกิน 5 ปี (ด้วยคุณภาพชีวิตที่ต้องพบแพทย์เป็นประจำและรับประทานยาอย่างเคร่งครัด)

บรรณานุกรม

  1. "Cirrhosis in over 16s: assessment and management." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา NICE. (15 สิงหาคม 2562).
  2. "Cirrhosis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Gastro.org. (15 สิงหาคม 2562).
  3. นายแพทย์เอกวีร์ ศรีปริวุฒิ. "ตับแข็ง." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา มหาวิทยาลัยนเรศวร. (15 สิงหาคม 2562).
  4. S. Paul Starr and Daniel Raines. 2011. "Long-term effects of dialysis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am Fam Physician. (15 สิงหาคม 2562).
  5. "KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites adn related complications." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Clin Molecular Hepatology 2018;24:230-277. (15 สิงหาคม 2562).
  6. Paolo Angeli, et. al. 2018. "EASL clinical practice guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J of Hepatology. (15 สิงหาคม 2562).
  7. "Liver transplantation." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Mayo Clinic. (17 สิงหาคม 2562).
  8. "Liver transplantation." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Dept Surg. UCSF. (17 สิงหาคม 2562).