ไตวายระยะสุดท้าย (End-stage renal disease, ESRD)

ภาวะไตวายที่จะกล่าวถึงในหน้านี้คือ ภาวะไตวายระยะที่ 5 หรือระยะสุดท้าย ซึ่งจะดำรงชีพต่อไปไม่ได้หากไม่รับการฟอกไตเป็นประจำ หรือไม่รับการปลูกถ่ายไต ก่อนที่ผู้ป่วยจะเข้าสู่ภาวะนี้จะต้องผ่าน ภาวะไตเสื่อมหรือวาย ระยะที่ 2-4 ก่อน ซึ่งได้กล่าวถึงในหมวดความผิดปกติทางคลินิกแล้ว

การแพทย์แบ่งระยะของไตวายตามความสามารถในการกรองของเสียของไต หรือ GFR ดังรูป ปกติคือ 90-120 มิลลิลิตร/นาที ระยะที่ II อาจเกิดจากการขาดน้ำ ภาวะไตเสื่อมระยะต้น ๆ มักใช้เวลานานหลายสิบปีกว่าจะเลื่อนขั้น แต่เมื่อเข้าระยะที่ IV แล้วมักจะไปสู่ระยะสุดท้ายในเวลาไม่นาน

สาเหตุของภาวะไตวาย

ขณะที่ไตวายเฉียบพลันเกิดจากการอุดตันของทางเดินปัสสาวะแบบปุบปับ หรือภาวะความดันโลหิตลดต่ำมากอย่างกะทันหัน ภาวะไตวายเรื้อรังส่วนใหญ่เกิดจากโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง (แม้จะคุมได้ดี) ถัดจากนั้นถึงจะเป็นโรคไตเอง เช่น หน่วยไตอักเสบเรื้อรัง, การมีถุงน้ำที่ไต, โรคไตจากภูมิคุ้มกันผิดปกติ, โรคไตจากพันธุกรรม, โรคไตจากยาหรือสารพิษ, โรคหลอดเลือดไตอุดตัน เป็นต้น ที่เหลืออาจเกิดจากโรคติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะซ้ำ ๆ, ภาวะต่อมลูกหมากโตนาน ๆ จนอุดกั้นทางเดินปัสสาวะเรื้อรัง, โรคเลือดที่มีภาวะเม็ดเลือดแตกบ่อย ๆ

อาการและอาการแสดงของภาวะไตวายระยะสุดท้าย

อาการหลักคือ

  • คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร
  • ปัสสาวะออกน้อยลง ตัวบวม เห็นชัดที่หน้าแข้ง หลังเท้า หนังตา และส่วนของลำตัวที่อยู่ด้านล่าง เช่น นอนตะแคงขวานาน ๆ ลำตัวและแขนด้านขวาจะบวม ถ้านอนหงายนาน ๆ หลังก็จะบวม
  • เหนื่อย อ่อนเพลีย หายใจหอบลึก ไอเวลานอนราบ เพราะน้ำท่วมปอด ทำให้นอนไม่ค่อยหลับ ต้องลุกมานั่งหอบกลางดึกหลายครั้ง
  • คันตามผิวหนังโดยไม่มีผื่น
  • กล้ามเนื้อกระตุกหรือเป็นตะคริว

อาการแสดงคือ

  • ความดันโลหิตสูงขึ้น
  • ค่าครีเอตินีนในเลือดสูงขึ้น คำนวณ eGFR ได้ < 15 ml/min/1.73m2
  • เลือดมีความเป็นกรดผิดปกติ และอาจมีโพแทสเซียมในเลือดสูง ฟอสฟอรัสในเลือดสูง แคลเซียมในเลือดต่ำ
  • โลหิตจาง

การวินิจฉัย

ไตวายระยะสุดท้ายไม่ได้เกิดขึ้นในวันสองวัน ก่อนจะเข้าสู่ระยะนี้ท่านต้องผ่านการเจ็บป่วยที่ส่งผลต่อไตอยู่นานหลายปี แพทย์ผู้รักษาจะคอยติดตามการทำงานของไตให้ท่านเป็นระยะ ๆ นอกจากอาการและอาการแสดงดังกล่าวข้างต้น สิ่งที่จะช่วยวินิจฉัยภาวะไตวายระยะสุดท้ายได้ดีคือการทำอัลตราซาวด์ไต ซึ่งจะพบว่า

  • ขนาดไตฝ่อ เล็กลง
  • ผิวนอกของไต (cortex) บาง < 6 mm และเพิ่ม echogenicity
  • กรวยไตเห็นไม่ชัดและอาจมีหินปูน (papillary calcifications)
  • ผิวไตขรุขระ (marginal irregularities)
  • ถ้าทำ Doppler ultrasound จะพบว่ามีเลือดไปเลี้ยงไตน้อยลง, Resistance index เพิ่มขึ้น

แนวทางการรักษา

ผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย หากต้องการมีชีวิตอยู่ต่อไปต้องได้รับการล้างไตเป็นประจำหรือได้รับการปลูกถ่ายไต ซึ่งทั้งสองวิธีค่อนข้างยุ่งยากและมีปัญหาแทรกซ้อนมาก ต่อไปนี้จะชี้แจงข้อดี-ข้อเสีย รวมถึงผลที่อาจจะเกิดขึ้นในระยะยาวของทั้งสองวิธี

  1. การล้างไตเป็นประจำ มี 2 วิธี คือ
    • การฟอกเลือด (Hemodialysis)

      • เป็นการแลกเปลี่ยนของเสียนอกร่างกายโดยอาศัยเครื่องไตเทียม ภายในเครื่องจะมีตัวกรองของเสีย (Dializer) และน้ำยาปรับสมดุลเกลือแร่ในเลือด (Dialysate) เลือดที่ฟอกแล้วจะไหลกลับเข้าร่างกายใหม่ ส่วนของเสียจะถูกแยกออกมาในถุง การฟอกเลือดแต่ละครั้งใช้เวลาประมาณ 4-5 ชั่วโมง และต้องทำสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง

      ก่อนฟอกเลือดต้องมีการเตรียมหลอดเลือดก่อน ซึ่งมี 2 วิธีคือ 1. ต่อเส้นเลือดดำกับแดงที่แขน แล้วใช้ตำแหน่งนั้นต่อเข้ากับเครื่องไตเทียม 2. คาสายสวนหลอดเลือดดำใหญ่ไว้ ซึ่งอาจเป็นที่คอหรือขาหนีบ แล้วต่อสายสวนเข้ากับเครื่องไตเทียม

      การฟอกเลือดมีข้อดีคือ

      • สามารถดึงน้ำส่วนเกินได้ออกได้ดีกว่าการล้างช่องท้อง อาการที่เกิดจากภาวะน้ำเกิน เช่น บวม หอบ เหนื่อย นอนราบไม่ได้ จะดีขึ้นอย่างรวดเร็ว
      • อาการที่เกิดจากของเสียคั่ง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน สับสน ไม่รู้สติ กระตุก หรือชัก จะดีขึ้นเร็วกว่าวิธีการล้างช่องท้อง เพราะของเสียจะถูกกำจัดหมดใน 4-5 ชั่วโมง (แต่อาจมีสับสนหลังทำชั่วคราวถ้าของเสียที่สูงมาก ๆ ลดลงอย่างรวดเร็ว)
      • แพทย์สามารถปรับสมดุลเกลือแร่ในน้ำยา Dialysate ได้ตามระดับความผิดปกติก่อนฟอกแต่ละครั้ง

      การฟอกเลือดมีข้อเสียคือ

      • ผู้ป่วยต้องมาฟอกเลือดที่ศูนย์เป็นประจำ วันเว้นวัน หรือวันเว้นสองวัน จึงไม่สามารถเดินทางไปเที่ยวที่ไหนได้นาน ๆ
      • อาจเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดระหว่างการฟอกเลือด ซึ่งต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลต่อ
      • ระหว่างฟอกเลือดความดันโลหิตจะต่ำลง เพราะเลือดถูกดูดออกไปเป็นจำนวนมาก ฉะนั้นถ้าความดันต่ำอยู่แล้วจะฟอกเลือดไม่ได้ และในระยะยาวพบว่าทั้งหัวใจและหลอดเลือดจะเสียความยืดหยุ่นไป เนื่องจากต้องปรับตัวรับปริมาตรที่มาก-น้อยจากการฟอกเลือดเป็นประจำ

    • การล้างช่องท้อง (Peritoneal dialysis)

      • เป็นการแลกเปลี่ยนของเสียผ่านทางเยื่อบุช่องท้องของเราเอง โดยขั้นแรกศัลยแพทย์จะผ่าตัดเพื่อวางสายล้างช่องท้องไว้ในอุ้งเชิงกราน เปิดสายออกที่หน้าท้อง การล้างอาจจะใช้เครื่อง APD (Automated peritoneal dialysis) หรือใช้มือปล่อยเข้าออกเองที่เรียกว่า CAPD (Continuous ambulatory peritoneal dialysis)

      การล้างช่องท้องมีข้อดีคือ

      • ผู้ป่วยไม่ต้องมาฟอกเลือดที่ศูนย์ สามารถทำได้เอง หากต้องเดินทางไปพักแรมที่อื่นก็ไม่ติดเรื่องต้องฟอกเลือดทุกวันเว้นวัน
      • วิธีการนุ่มนวลกว่า เพราะไม่มีการดูดเลือดออกจากเส้นเลือดใหญ่เหมือนอย่างการฟอกเลือด ซึ่งอาจทำให้ความดันโลหิตตก, หัวใจทำงานมาก, และหลอดเลือดกรอบแข็งในระยะยาว
      • การล้างของเสียเกิดขึ้นทุกวัน สมดุลน้ำ เกลือแร่ และของเสียในเลือดจึงไม่ต่างกันมากในแต่ละวัน

      การล้างช่องท้องมีข้อเสียคือ

      • อาจเกิดการติดเชื้อในช่องท้องเมื่อทำไปนาน ๆ หากเกิดขึ้นจำเป็นต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล
      • มีการเสียโปรตีนออกมาทางน้ำยาในแต่ละวัน หากบริโภคไม่เพียงพอจะเกิดการขาดอาหาร
      • ช่วงที่คาน้ำอยู่ในท้องอาจทำให้รู้สึกอึดอัด ไปไหนมาไหนลำบาก บางครั้งน้ำเข้ามากกว่าน้ำออก ทำให้ตัวบวม (ปัญหานี้จะดีขึ้นเมื่อใช้เครื่อง APD)

      เครื่อง ADP จะใช้แรงดันปล่อยน้ำยาเข้าและดูดออกตามจำนวนรอบที่เราตั้งไว้ตอนกลางคืน ส่วนตอนกลางวันเราถอดเครื่องออกไปทำงานได้ วิธีนี้ค่อนข้างสะดวกแต่มีค่าใช้จ่ายในการซื้อเครื่องครั้งแรก

      หากใช้วิธีปล่อยเข้าออกเองก็ทำตามรูปข้างล่าง ตอนพักน้ำอยู่ในท้องผู้ป่วยก็สามารถไปไหนมาไหนได้ เพียงแต่อาจจะรู้สึกหนักตัวเพราะมีน้ำคาอยู่

    อาหารสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการล้างไตเป็นประจำ

    การฟอกเลือดจะสูญเสียโปรตีนออกไปครั้งละ 10-12 กรัม การล้างช่องท้องจะสูญเสียโปรตีนออกไปวันละ 5-15 กรัม ดังนั้นผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับโปรตีนวันละ 1.2-1.3 กรัม/น้ำหนักตัว (kg) เช่น ถ้าหนัก 50 kg ต้องรับประทานโปรตีนวันละ 60-65 กรัม โดยเน้นเนื้อปลา ไข่ นม ถั่ว

    นอกจากโปรตีนที่กล่าวแล้ว อาหารของผู้ป่วยโรคไตควรเน้นผักใบ หัว ราก เมล็ดธัญพืช และผลไม้ มากกว่าอาหารปรุงแต่ง เช่น เบเกอรี่ ขนมขบเคี้ยว ขนมหวาน ของปิ้ง/ย่าง ไส้กรอก แฮม กุนเชียง ไส้อั่ว ฯลฯ รวมทั้งของตากแห้ง ของเชื่อม และเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์

    แร่ธาตุอื่น ๆ เช่น โพแทสเซียม, ฟอสเฟต ไม่ต้องจำกัดมากเหมือนผู้ป่วยที่ยังไม่ได้เข้าโปรแกรมล้างไต เพราะน้ำยาล้างไตจะช่วยปรับสมดุลเกลือแร่ทุกอย่างให้เข้าที่อยู่เสมอ แต่ควรจำกัดน้ำดื่ม = ปริมาณปัสสาวะของวันก่อน + 500 ml (หรือ +750 ml ในวันที่มีเหงื่อออกมาก)

  2. การปลูกถ่ายไต

    3. การปลูกถ่ายไตเป็นขบวนการอันยาวนาน โดยเริ่มจากการหาไตจากผู้บริจาคที่มีส่วนประกอบของเลือดเข้าได้กับผู้รับ ซึ่งคิวรับบริจาคไตจากผู้ที่เสียชีวิตปัจจุบันกินเวลานานหลายเดือน ระหว่างนี้ผู้ป่วยไตวายจำเป็นต้องใช้วิธีฟอกเลือดหรือล้างช่องท้องประทังไปก่อน ในระหว่างนี้ผู้ป่วยจะต้อง

    • ไม่มีโรคมะเร็งติดต่อกันเป็นเวลา 2 ปี
    • ไม่มีโรคของหลอดเลือดแดงใหญ่ (Aortoiliac disease)
    • ไม่มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ/ตันขั้นรุนแรง, ภาวะหัวใจล้มเหลว, หรือโรคปอดเรื้อรังที่เหนื่อยหอบอยู่เสมอ
    • ไม่มีภาวะตับแข็ง
    • ไม่มีการติดเชื้อ HIV
    • ไม่ได้อยู่ในภาวะขาดอาหารขั้นรุนแรง
    • ไม่มีอุปนิสัยชอบปรับยาเองตามอำเภอใจ หรือละเลยการรับยาตามคำสั่งแพทย์
    • มีครอบครัวหรือคนในสังคมคอยช่วยเหลือหลังปลูกถ่ายไต

    เมื่อได้ไตที่บริจาคมาแล้ว ศัลยแพทย์จะผ่าตัดฝังไตใหม่ ต่อเส้นเลือด และต่อท่อไตเข้ากับกระเพาะปัสสาวะ (ไม่มีการเอาไตเก่า) จากนั้นผู้ป่วยต้องรับประทานยากดภูมิต้านทานไปตลอดชีวิต เพื่อไม่ให้ร่างกายปฏิเสธไตใหม่ (ซึ่งยามีราคาแพง)

    หากไม่มีภาวะแทรกซ้อนจะนานโรงพยาบาลประมาณ 1 สัปดาห์ จากนั้นแพทย์จะนัดติดตามการทำงานของไตใหม่อยู่เรื่อย ๆ เพราะถึงแม้รับประทานยากดภูมิต้านทานแล้ว ร่างกายก็ยังอาจสร้างปฏิกิริยาต้านไตใหม่ได้อยู่ นอกจากนั้นยากดภูมิอาจทำให้ร่างกายติดเชื้อฉกฉวยโอกาสได้ง่ายขึ้น

    ข้อดีของการปลูกถ่ายไต

    • ไม่ต้องล้างไตอีกหากร่างกายรับไตใหม่ด้วยดี

    ข้อเสียของการปลูกถ่ายไต

    • มีค่าใช้จ่ายสูงมาก
    • ต้องกินยากดภูมิไปตลอดชีวิต ซึ่งเสี่ยงต่อการติดเชื้อง่าย
    • อาจถูกร่างกายปฏิเสธไตใหม่ในภายหลังจนต้องกลับมาล้างไตอีก

จะเห็นได้ว่า เมื่อเข้าสู่ภาวะไตวายแล้ว การประทังชีวิตจะไม่ราบรื่นอีกต่อไป

บรรณานุกรม

  1. "End-stage renal disease." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Mayo Clinic. (11 สิงหาคม 2562).
  2. "End-Stage Renal Disease (ESRD)." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา BD Worldwide. (11 สิงหาคม 2562).
  3. "Dialysis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา NHS. (11 สิงหาคม 2562).
  4. "Long-term effects of dialysis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Kidney School. (11 สิงหาคม 2562).
  5. "Long-term Effects of Dialysis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา RenalTeam. (11 สิงหาคม 2562).
  6. "National Renal Nutrition Practice Guidelines for Adults." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Dept of Health, Rep of South Aftrica. (12 สิงหาคม 2562).
  7. "Kidney transplantation." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia. (11 สิงหาคม 2562).