โรคซิสติกไฟโบรซิส (Cystic Fibrosis, CF)

โรคซิสติกไฟโบรซิสเป็นโรคพันธุกรรมชนิดยีนด้อย (autosomal recessive) เกิดจากความผิดปกติของยีน CFTR ทำให้การลำเลียงคลอไรด์ผิดปกติ ส่งผลให้เมือกมีลักษณะข้นเหนียวในทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ตับอ่อน และอวัยวะสืบพันธุ์ ก่อให้เกิดการอุดตัน การติดเชื้อซ้ำ ๆ ภาวะตับอ่อนบกพร่อง การดูดซึมอาหารผิดปกติ และภาวะแทรกซ้อนหลายระบบ

โรคนี้พบมากในประชากรเชื้อสายยุโรป (Caucasian) ประมาณ 1 ต่อ 2,500–3,500 ของเด็กเกิดมีชีพ โดยพบผู้ที่เป็นพาหะได้ถึง 1 ใน 25 ของประชากรยุโรป ส่วนในเอเชีย รวมถึงเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ พบได้น้อยกว่ามากเมื่อเทียบกับยุโรปและอเมริกา

สาเหตุและพยาธิกำเนิด

โรคนี้เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) บนโครโมโซมคู่ที่ 7 โปรตีน CFTR ทำหน้าที่เป็นช่องทางลำเลียงคลอไรด์และไบคาร์บอเนตบนเยื่อบุ หากผิดปกติจะทำให้เมือกข้นเหนียวผิดปกติ ก่อให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ ติดเชื้อซ้ำ เช่น Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus เกิดการอักเสบเรื้อรังและหลอดลมโป่งพอง

นอกจากนี้ยังทำให้ต่อมมีท่อ (exocrine glands) หลายระบบผิดปกติ โดยเฉพาะตับอ่อน ส่งผลให้เกิดภาวะตับอ่อนบกพร่อง การดูดซึมไขมันลำบาก และทำให้เหงื่อมีคลอไรด์สูงกว่าปกติ

อาการและอาการแสดง

อาการสามารถพบได้ตั้งแต่วัยทารกจนถึงวัยผู้ใหญ่ ส่วนใหญ่จะได้รับการวินิจฉัยในช่วง 2 ปีแรกของชีวิต แต่บางรายอาจแสดงอาการช้าจนเข้าสู่วัยผู้ใหญ่ อาการแตกต่างกันไปตามอวัยวะที่ได้รับผลกระทบ โดยอาการสำคัญที่พบบ่อย ได้แก่ เหงื่อเค็มผิดปกติ การติดเชื้อทางเดินหายใจซ้ำ ๆ อุจจาระมัน และน้ำหนักไม่ขึ้น

ระบบทางเดินหายใจ

  • ไอเรื้อรัง มีเสมหะเหนียวข้น
  • หายใจมีเสียงวี้ด หอบเหนื่อย ปอดอุดกั้นเรื้อรัง
  • ติดเชื้อซ้ำ ๆ หรือเรื้อรัง (เช่น Pseudomonas, Staph. aureus, NTM)
  • หลอดลมโป่งพอง ไอเป็นเลือด ภาวะลมรั่วในทรวงอก
  • ไซนัสอักเสบเรื้อรัง มีติ่งเนื้อในโพรงจมูก (nasal polyps)

ระบบทางเดินอาหารและโภชนาการ

  • ท้องอืด อุจจาระมัน ลอย มีกลิ่นแรง (steatorrhea) น้ำหนักขึ้นช้า/เจริญเติบโตไม่ดี
  • ตับอ่อนบกพร่อง (exocrine pancreatic insufficiency) ขาดวิตามินที่ละลายในไขมัน A, D, E, K
  • ภาวะลำไส้อุดตันในทารกแรกเกิด (meconium ileus)
  • ตับและทางเดินน้ำดีผิดปกติ เช่น ตับโต เอนไซม์ตับสูง ตับแข็งจาก CF

ต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิซึม

  • เบาหวานที่สัมพันธ์กับ CF (CFRD)
  • ภาวะเสียเกลือแร่ โดยเฉพาะ โซเดียมและคลอไรด์ สูญเสียมากในเหงื่อ (เสี่ยงขาดเกลือแร่ในอากาศร้อน)

สืบพันธุ์

  • เพศชาย: มักมีภาวะ Congenital bilateral absence of the vas deferens ทำให้มีบุตรยาก
  • เพศหญิง: เมือกปากมดลูกเหนียว ทำให้ตั้งครรภ์ยากขึ้น แต่ยังสามารถมีบุตรได้


การวินิจฉัย

  1. คัดกรองทารกแรกเกิด (บางประเทศ): ตรวจ IRT (immunoreactive trypsinogen) และยืนยันด้วยการตรวจยีน CFTR
  2. การทดสอบเหงื่อ (Sweat chloride test): คลอไรด์ ≥ 60 mmol/L สนับสนุนการวินิจฉัย; 30–59 mmol/L ต้องตรวจเพิ่มเติม
  3. การตรวจยีน CFTR: ค้นหาการกลายพันธุ์ที่ทราบ เช่น F508del หรือทำการถอดรหัสทั้งยีน
  4. การตรวจเสริม: Nasal potential difference, intestinal current measurement ในรายที่ผลไม่ชัดเจน
  5. ประเมินระบบอื่น: เอนไซม์ตับอ่อน (เช่น fecal elastase), โภชนาการ, ภาพรังสีปอด/CT และการเพาะเชื้อเสมหะ

การวินิจฉัยแยกโรค

ภาวะ/โรค ลักษณะเด่น จุดแยกจาก CF
Primary ciliary dyskinesia (PCD) ติดเชื้อทางเดินหายใจซ้ำ ไซนัสอักเสบ หลอดลมโป่งพอง อาจพบ situs inversus เหงื่อคลอไรด์ปกติ การทำงานซิเลียผิดปกติ ตรวจได้ด้วย high-speed video/EM; ไม่พบภาวะตับอ่อนบกพร่อง
หลอดลมโป่งพองจากสาเหตุอื่น ไอเสมหะเรื้อรัง ติดเชื้อซ้ำ ไม่พบเหงื่อคลอไรด์สูงหรือยีน CFTR กลายพันธุ์ และมักไม่มีภาวะตับอ่อนบกพร่อง
หอบหืดเรื้อรัง หายใจมีเสียงวี้ด ตอบสนองต่อยาขยายหลอดลม ไม่มีการติดเชื้อหนองเรื้อรังหรือเสมหะข้นเด่นชัด เหงื่อคลอไรด์ปกติ
ภูมิคุ้มกันบกพร่องปฐมภูมิ ติดเชื้อซ้ำหลายระบบตั้งแต่วัยเด็ก ตรวจค่าภูมิคุ้มกันต่ำมาก (Ig, lymphocyte subsets) เหงื่อคลอไรด์ปกติ
Alpha-1 antitrypsin deficiency ถุงลมโป่งพองตั้งแต่อายุน้อย/โรคตับ ระดับ A1AT ต่ำ ฟีโนไทป์ผิดปกติ ไม่พบเหงื่อคลอไรด์สูง
ABPA (แพ้เชื้อราในหลอดลม) หอบหืดร่วมกับ IgE สูง ภาพรังสีพบหลอดลมอุดตันจากเมือก ไม่พบภาวะตับอ่อนบกพร่อง; การทดสอบภูมิแพ้ต่อ Aspergillus เป็นบวก
โรคทางเดินอาหารอื่น (เช่น celiac, biliary atresia) การดูดซึมผิดปกติ/ดีซ่านในทารก ตรวจเฉพาะโรคให้ผลบวก เหงื่อคลอไรด์ปกติ
การสำลักซ้ำ/กรดไหลย้อนรุนแรง ไอเรื้อรัง ปอดอักเสบซ้ำ มีประวัติการกินหรือนอนผิดปกติ ตรวจส่องกล้อง/PH monitoring ไม่พบความผิดปกติของ CFTR


การรักษา

หลักการ: การรักษาต้องอาศัยทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อบรรเทาการอุดกั้นและการอักเสบ ควบคุมการติดเชื้อ ส่งเสริมโภชนาการ ดูแลภาวะแทรกซ้อน และรักษาเฉพาะยีน CFTR ตามชนิดการกลายพันธุ์

1) การดูแลระบบทางเดินหายใจ

  • เทคนิคระบายเสมหะ: เคาะ/สั่นหน้าอก อุปกรณ์ PEP/oscillatory PEP การฝึกหายใจ
  • ยาพ่น: ยาขยายหลอดลมก่อนระบายเสมหะ, สารละลายเกลือเข้มข้น (hypertonic saline), dornase alfa (DNase) เพื่อลดความหนืดของเสมหะ
  • ยาปฏิชีวนะ:
    • เฉียบพลัน: เลือกยาตามเชื้อและความรุนแรง (เช่น ครอบคลุม Pseudomonas)
    • เรื้อรัง: พ่นยาปฏิชีวนะ เช่น tobramycin, aztreonam เพื่อลดเชื้อ Pseudomonas
    • Azithromycin: ใช้ในขนาดต้านการอักเสบและต้าน biofilm
  • ดูแลภาวะแทรกซ้อน เช่น หลอดลมโป่งพองรุนแรง ไอเป็นเลือด หรือภาวะลมรั่วในทรวงอก

2) โภชนาการและตับอ่อน

  • เอนไซม์ตับอ่อนทดแทน (PERT) ทุกมื้อและของว่าง
  • อาหารพลังงานสูง โปรตีนเพียงพอ และเสริมวิตามินที่ละลายในไขมัน (A, D, E, K)
  • เสริมเกลือแร่ โดยเฉพาะโซเดียม ในสภาวะอากาศร้อนหรือเมื่อเหงื่อออกมาก โดยเฉพาะในเด็กเล็ก

3) การรักษาเฉพาะยีน CFTR (CFTR modulators)

  • Ivacaftor (potentiator): สำหรับการกลายพันธุ์ชนิด gating
  • ยาผสม lumacaftor/ivacaftor, tezacaftor/ivacaftor, และ สามผสม elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor (ETI): มีประสิทธิภาพกับการกลายพันธุ์ที่พบบ่อย เช่น F508del (ขึ้นกับข้อบ่งชี้ที่อนุมัติในแต่ละประเทศ)
  • เลือกใช้ตามจีโนไทป์ อายุ ความปลอดภัย และการเข้าถึงยา

4) การดูแลระบบอื่น ๆ

  • CFRD: ควบคุมด้วยอินซูลิน เฝ้าระวังระดับน้ำตาล
  • โรคตับจาก CF: ประเมินการทำงานตับและอัลตราซาวนด์ พิจารณา ursodeoxycholic acid ในบางราย
  • หู คอ จมูก: รักษาไซนัสอักเสบหรือผ่าตัดติ่งเนื้อจมูกเมื่อจำเป็น
  • สืบพันธุ์: ให้คำปรึกษาเรื่องภาวะมีบุตรยาก ใช้เทคนิคช่วยเจริญพันธุ์ (เช่น ICSI) และการวางแผนตั้งครรภ์
  • วัคซีน: ให้ครบถ้วน รวมถึงวัคซีนไข้หวัดใหญ่และวัคซีนป้องกันปอดอักเสบ
  • ปลายทางการรักษา: พิจารณาปลูกถ่ายปอดในรายโรคปอดระยะสุดท้าย


พยากรณ์โรค

  • อายุขัยเฉลี่ยดีขึ้นมากในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา จากการคัดกรองเร็ว การดูแลแบบสหสาขา โภชนาการที่ดี และยากลุ่ม CFTR modulators
  • ปัจจัยที่มีผลต่อพยากรณ์ ได้แก่ ชนิดของการกลายพันธุ์ การเข้าถึงยากลุ่ม modulator การติดเชื้อเรื้อรัง (เช่น Pseudomonas) ค่า FEV1 สถานะโภชนาการ และการปฏิบัติตามการรักษา

การป้องกัน

  • ไม่สามารถป้องกันโรคในระดับบุคคลได้ แต่สามารถลดความเสี่ยงในครอบครัวด้วยการ ตรวจพาหะ (carrier screening) ในคู่สมรสที่มีความเสี่ยง
  • การวินิจฉัยก่อนคลอด หรือ การคัดกรองตัวอ่อน (PGT) สำหรับครอบครัวที่ทราบการกลายพันธุ์
  • การคัดกรองทารกแรกเกิด: ช่วยวินิจฉัยและเริ่มรักษาเร็วเพื่อผลลัพธ์ที่ดีกว่า

คำแนะนำเชิงปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยและครอบครัว

  • ทำเทคนิคระบายเสมหะทุกวันตามแผนการรักษา
  • ปฏิบัติตามแผนการใช้ยาพ่นและยาปฏิชีวนะอย่างครบถ้วน และติดตามผลตามนัด
  • รับประทานเอนไซม์ตับอ่อนทุกมื้ออาหาร เสริมวิตามิน ADEK และพลังงานให้เพียงพอ
  • ดื่มน้ำและเสริมเกลือแร่เมื่ออยู่ในอากาศร้อนหรือออกกำลังกาย
  • รีบพบแพทย์เมื่อมีอาการกำเริบ เช่น ไข้ ไอมากขึ้น เสมหะเปลี่ยนสี หายใจเหนื่อยลง หรือน้ำหนักลด

สรุป

โรคซิสติกไฟโบรซิสเป็นโรคพันธุกรรมที่มีผลกระทบหลายระบบ โดยเฉพาะปอดและตับอ่อน อาการสำคัญ ได้แก่ ไอเรื้อรัง เสมหะเหนียว การติดเชื้อซ้ำ และปัญหาการดูดซึมอาหาร การวินิจฉัยอาศัยการทดสอบเหงื่อและการตรวจยีน CFTR การรักษามุ่งเน้นที่การระบายเสมหะ ควบคุมการติดเชื้อ โภชนาการที่ดี และการใช้ยากลุ่ม CFTR modulators ตามจีโนไทป์ การดูแลแบบสหสาขาตั้งแต่เนิ่น ๆ ช่วยยืดอายุและคุณภาพชีวิตได้อย่างมาก