โรคเซลล์ประสาทสั่งการเสื่อม
(Motor neuron diseases, MNDs)

เซลล์ประสาทสั่งการ (Motor neuron หรือ neurone ตามฝั่งอังกฤษ) ของคนเรามีสองระดับ ระดับบนเริ่มจากผิวสมอง ทอดใยประสาทลงมาผ่านก้านสมองและไขสันหลัง เรียกว่า Lateral corticospinal tract ส่วนที่ไขสันหลังมีเซลล์ประสาทสั่งการระดับล่างเรียกว่า Anterior horn รับสัญญาณจากใยประสาทสั่งการระดับบนเพื่อส่งต่อไปยังเซลล์กล้ามเนื้อ โรคที่ทำลายเซลล์ประสาทสั่งการระดับบน (Upper motor neuron lesion, UMNL) จะทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงแบบแข็งเกร็ง รีเฟล็กซ์ไว ข้างตรงข้ามกับรอยโรค เช่น โรคเส้นเลือดสมองแตก/อุดตัน, โรคเนื้องอกหรือฝีในสมอง ส่วนโรคที่ทำลายเซลล์ประสาทสั่งการระดับล่าง (Lower motor neuron lesion, LMNL) จะทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงแบบปวกเปียกเหมือนกระดาษ อาจเห็นกล้ามเนื้อสั่นพริ้ว นานไปกล้ามเนื้อจะฝ่อ ลีบ และเล็กลง เช่น โรคโปลิโอ โรคไขสันหลังอักเสบ และการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังอย่างรุนแรงจนถึงไขสันหลัง

โรคเซลล์ประสาทสั่งการเสื่อมเป็นกลุ่มโรคที่มีการฝ่อและตายไปของเซลล์ประสาทสั่งการชนิดที่เราบังคับได้เท่านั้น (Voluntary motor neuron) เซลล์ประสาทอัตโนมัติและเซลล์ประสาทรับความรู้สึกไม่ถูกกระทบ ดังนั้นจึงมีเพียงอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ โรคนี้ไม่ทำให้สูญเสียการมองเห็น การได้ยิน การรับกลิ่น รส สัมผัส หรือความรู้สึกเจ็บปวดใด ๆ สติสัมปชัญญะ ความจำ การคิด การตัดสินใจก็ยังคงปกติ และไม่กระทบต่อการไหลเวียนโลหิต การหลั่งฮอร์โมน และการทำงานของอวัยวะภายใน โรคเซลล์ประสาทสั่งการเสื่อมนี้ยังไม่ทราบสาเหตุ จึงยังรักษาไม่ได้ การดำเนินโรคอาจช้า-เร็วต่างกันในแต่ละคน บางคนอาจมีชีวิตอยู่ได้เพียง 6 เดือน แต่บางคนก็อาจอยู่ได้อีกหลายสิบปี

อาการของโรค

เซลล์ประสาทสั่งการที่สำคัญของคนเรามี 3 ตำแหน่ง คือที่ก้านสมอง ที่ไขสันหลังส่วนคอ และที่ไขสันหลังส่วนที่ต่ำกว่าคอลงมา ที่ก้านสมองจะควบคุมการเคี้ยว การกลืน และการเคลื่อนไหวของอวัยวะบนใบหน้า ที่ไขสันหลังส่วนคอจะควบคุมกล้ามเนื้อคอ แขน และกระบังลม (กล้ามเนื้อสำคัญของการหายใจ) ที่ไขสันหลังส่วนที่ต่ำกว่าคอลงมาจะควบคุมลำตัว ขา หูรูดทวารหนัก กล้ามเนื้อช่องคลอด และหูรูดกระเพาะปัสสาวะ อาการของเซลล์ประสาทสั่งการเสื่อมจึงมีหลากหลายแล้วแต่เซลล์ที่เสื่อมนั้นเลี้ยงกล้ามเนื้อส่วนไหน และเป็นเซลล์ประสาทสั่งการระดับบนหรือล่าง

ตัวอย่างโรคที่เกิดจากเซลล์ประสาทสั่งการเสื่อมที่เราพอเข้าใจตำแหน่งความผิดปกติและการดำเนินโรคแล้ว ได้แก่

1. โรคเอแอลเอส (Amyotrophic lateral sclerosis, ALS)

เป็นโรคที่พบมากที่สุดในกลุ่มโรคเซลล์ประสาทสั่งการเสื่อม คือประมาณ 1 ใน 20,000 รายของประชากร มักเกิดกับชาวตะวันตก ร้อยละ 10 มาจากกรรมพันธุ์ ที่เหลือเกิดขึ้นกับใครก็ได้ รอยโรคอยู่ที่ Lateral corticospinal tract และที่ Anterior horn ของไขสันหลัง อาจเป็นข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงแบบผสม คือมีทั้งแข็งเกร็ง ขยับยาก หรือเป็นตะคริว และแบบอ่อนปวกเปียก ยกไม่ขึ้น มีกล้ามเนื้อเต้น หากรอยโรคลุกลามขึ้นไปถึงไขสันหลังส่วนคอและก้านสมองก็จะมีอาการกลืนลำบาก เคี้ยวยาก เสียงขึ้นจมูก พูดไม่ชัด หายใจลำบากเพราะกล้ามเนื้อกระบังลมอ่อนแรง ซึ่งต้องใช้เครื่องช่วยหายใจช่วยในบางช่วงของวัน

ผู้ป่วยส่วนใหญ่เริ่มแสดงอาการหลังอายุ 45 ปี มีเพียง 10% ที่แสดงอาการก่อนหน้านั้น ผู้ป่วยที่เริ่มเป็นตั้งแต่อายุยังน้อยมักมีกรรมพันธุ์หรือมียีน C9ORF72 และ SOD1 อยู่ ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักไม่มีกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้าอ่อนแรง (bulbar palsy) และมีการดำเนินโรคช้ากว่าผู้ป่วยที่เริ่มเป็นตอนอายุมาก ทำให้มีชีวิตอยู่ได้นานกว่า (ศาสตราจารย์สตีเฟน ฮอว์กิง ซึ่งเริ่มเป็นโรคนี้ตั้งแต่อายุ 21 ปี และเสียชีวิตเมื่ออายุ 76 ปี)

อาการแรกที่ผู้ป่วยมักจะสังเกตได้คือ มืออ่อนแรง ติดกระดุมเสื้อเองลำบาก ไม่มีแรงไขกุญแจบ้าน ทำของตกบ่อย เดินสะดุดบ่อยเพราะยกขาไม่พ้นฟุตบาทหรือบันได เดินไกลไม่ได้ เป็นตะคริวบ่อย ช่วงแรกอาการจะดำเนินไปช้า ๆ ในเวลาเป็นเดือน แต่จากนั้นจะเร็วขึ้น ชัดขึ้น จนเดินลำบากและช่วยเหลือตัวเองไม่ได้

ผู้ป่วยโรคเอแอลเอสที่อายุมากบางรายอาจแสดงอาการคล้ายโรคอัลไซเมอร์หลังจากที่มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงไปสักพัก คือมีปัญหาในการเรียนรู้สิ่งใหม่ พูดประโยคเดิมซ้ำ ๆ ตัดสินใจไม่ได้ ความจำเสื่อม แต่แยกจากโรคอัลไซเมอร์ตรงที่เกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรงก่อนและเด่นกว่าอาการทางสมอง

2. โรคพีแอลเอส (Primary lateral sclerosis, PLS)

เป็นโรคที่เซลล์ประสาทสั่งการระดับบนเสื่อมตรงตำแหน่ง Lateral corticospinal tract ของไขสันหลัง ไม่โดน Anterior horn ซึ่งเป็นเซลล์ประสาทสั่งการระดับล่าง จึงทำให้กล้ามเนื้อที่อ่อนแรงมีลักษณะแข็งเกร็ง ขยับยาก อาการเริ่มแรกมักเป็นขาแข็ง เดินลำบาก งุ่มง่าม ทรงตัวไม่ดี ล้มบ่อย จากนั้นจึงลามขึ้นมาที่ลำตัว แขน มือ ทำให้กลั้นปัสสาวะไม่ได้ เคลื่อนไหวแขนและลำตัวลำบาก แขนงอ นิ้วเกร็ง เหยียดยาก จากนั้นจึงลามไปที่ขากรรไกร กล้ามเนื้อใบหน้า และลิ้น ทำให้เสียงแหบ พูดช้า กลืนลำบาก ระยะท้ายจะหายใจลำบากด้วย

โรคพีแอลเอสต่างจากโรคเอแอลเอสตรงที่ 1. การดำเนินโรคช้ากว่า (โรคเอแอลเอสที่เริ่มเป็นหลังอายุ 45 ปี มักอยู่ได้ไม่เกิน 5 ปี แต่พีแอลเอสอาจอยู่ได้ถึง 20 ปี) 2. ไม่มีลักษณะอ่อนปวกเปียก กล้ามเนื้อสั่น ลีบ ฝ่อ ซึ่งเป็นอาการของระบบประสาทสั่งการระดับล่าง (LMNL) 3. ร้อยละ 10 พบในเด็กเหมือนกัน แต่พีแอลเอสเริ่มแสดงอาการที่อายุน้อยกว่า อาจเริ่มตั้งแต่ยังเป็นทารก

โรคพีแอลเอสถือเป็นโรคที่พบน้อยและมีอายุขัยนานที่สุดในบรรดาโรคเซลล์ประสาทสั่งการเสื่อม

3. โรคเอสเอ็มเอ (Spinal muscular atrophy, SMA)

เป็นโรคที่เซลล์ประสาทสั่งการระดับล่างเสื่อมตรงตำแหน่ง Anterior horn ของไขสันหลัง จึงทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงแบบปวกเปียก เคาะรีเฟล็กซ์ไม่ขึ้น มักเป็นที่ต้นแขนต้นขาก่อน อาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้างแล้วแต่รอยโรค และสองข้างอาจอ่อนแรงไม่เท่ากัน มีลักษณะของใยกล้ามเนื้อสั่นหรือเต้นช่วงแรก นานไปกล้ามเนื้อที่อ่อนจะฝ่อ ลีบเล็กลง

โรคเอสเอ็มเอเกิดจากความผิดปกติของยีน SMN1 บนโครโมโซมที่ 5 ทำให้ไม่สามารถสร้างโปรตีน SMN ซึ่งจำเป็นสำหรับเซลล์ประสาทสั่งการที่ Anterior horn ของไขสันหลังได้ ต้องอาศัยยีน SMN2 ที่อยู่ข้าง ๆ ช่วยสร้างแทน แต่นานไปก็ไม่เพียงพอ เซลล์ประสาทสั่งการบริเวณนี้จึงค่อย ๆ เสื่อมและตายไป

โรคเอสเอ็มเอแบ่งย่อยเป็น 4 ความรุนแรงตามอายุที่เริ่มแสดงอาการ

• SMA type 1 (Infantile Werdnig-Hoffmann disease) เริ่มแสดงอาการตั้งแต่แรกเกิด-6 เดือน เป็นชนิดที่รุนแรงและพบมากที่สุด ทารกจะมีลักษณะอ่อนปวกเปียก ไม่มีแรงตึงตัวของกล้ามเนื้อเลย ผู้ค้นพบโรคนี้ 2 ท่าน คือนายแพทย์ Guido Werdnig และ Johann Hoffman ได้ใช้คำว่า "floppy baby syndrome" ทารกไม่สามารถขยับแขนขาได้ หายใจลำบาก มีปัญหาหัวใจผิดปกติตั้งแต่เกิดด้วย เด็กต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ จึงมักเสียชีวิตภายใน 2 ปีแรกด้วยปอดอักเสบติดเชื้อ
• SMA type 2 (Dubowitz disease) เริ่มแสดงอาการตั้งแต่อายุ 6-18 เดือน เด็กจะไม่สามารถยืนหรือเดินได้ ทรงตัวได้เพียงท่านั่งเท่านั้น เด็กเติบโตขึ้นเป็นผู้ใหญ่ได้ในสภาพนี้ จึงมักมีปัญหากระดูกสันหลังโก่งหรือคด กล้ามเนื้อที่ลีบเล็กจะดำเนินต่อไปจนถึงกระบังลม ทำให้หายใจลำบากและต้องพึ่งเครื่องช่วยหายใจในที่สุด เฉลี่ยอายุขัยประมาณ 20-30 ปี
• SMA type 3 (Juvenile Kugelberg-Welander disease) เริ่มแสดงอาการหลัง 1 ขวบไป เด็กสามารถยืนและเดินได้เอง แต่ขึ้นบันไดลำบาก เมื่อโตขึ้นมักต้องใช้เครื่องช่วยพยุง กลุ่มนี้ไม่ค่อยมีปัญหาเรื่องการหายใจ อายุขัยเกือบเท่าคนปกติ แต่ต้องมีอุปกรณ์ช่วยในการดำเนินชีวิต
• SMA type 4 (Adult-onset SMA) เป็นกลุ่มที่พบน้อยมาก เชื่อว่าเกิดจากความผิดปกติใกล้ ๆ กับยีน SMN1 ยีนจึงยังพอทำงานได้บ้าง ผู้ป่วยเริ่มแสดงอาการหลังอายุ 20 ปีขึ้นไป อาการอ่อนแรงของต้นแขนต้นขาเกิดขึ้นช้า ๆ แล้วจึงลามไปปลายมือปลายเท้า มือสั่นเวลาที่ต้องยกขึ้นนาน ๆ กลุ่มนี้มักไม่มีปัญหาการหายใจ อายุขัยเท่าคนปกติ

โรคเอสเอ็มเอในเด็ก (3 กลุ่มแรก) มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ Autosomal recessive พบประมาณ 1:-10,000 ของเด็กแรกเกิด ส่วนกลุ่มสุดท้ายเชื่อว่าเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนในภายหลัง

4. โรคบัลบาร์พัลซี (Progressive bulbar palsy, PBP)

เป็นโรคที่พบน้อยแต่ผู้ป่วยมักมีอายุขัยสั้นที่สุด รอยโรคเริ่มที่ส่วนท้ายของก้านสมองบริเวณเซลล์ประสาทสั่งการระดับล่างของเส้นประสาทสมองเส้นที่ IX (Glossopharyngeal nerve), X (Vagus nerve), และ XII (Hypoglossal nerve) ทำให้มีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อลิ้น กระพุ้งแก้ม เพดานปาก และคอหอย ทำให้เคี้ยวและกลืนลำบาก น้ำลายจะไหลย้อยออกข้างมุมปากเหมือนเด็ก ผู้ป่วยจะสำลักอาหารบ่อย แต่ไม่ทราบเพราะไม่มีรีเฟล็กซ์ไอ (gag reflex) พูดเสียงขึ้นจมูก ถ้าอ้าปากจะเห็นลิ้นสั่นพริ้ว แลบลิ้นไม่ได้ ลิ้นจะค่อย ๆ ฝ่อลง การดำเนินโรคค่อนข้างเร็ว ภายในไม่กี่เดือนรอยโรคจะลามลงมาถึงไขสันหลัง ผู้ป่วยจะมีอาการแขนขาอ่อนแรง หายใจลำบาก ส่วนใหญ่จะเสียชีวิตภายในเวลา 3 ปีหลังเริ่มแสดงอาการ

โรคบัลบาร์พัลซีพบได้ทุกช่วงอายุ ถ้าเกิดในวัยทารกจะเรียกว่า Infantile progressive bulbar palsy ร้อยละ 5-10 มีประวัติคนในครอบครัวเป็นแบบเดียวกัน ในกลุ่มนี้มียีน SOD1 ผิดปกติ

5. โรคซูโดบัลบาร์พัลซี (Pseudobulbar palsy)

รอยโรคอยู่ที่ส่วนต้นของก้านสมองบริเวณเซลล์ประสาทสั่งการระดับบนของเส้นประสาทสมองเส้นที่ V (Trigeminal nerve), VII (Facial nerve), X (Vagus nerve), และ XII (Hypoglossal nerve) ทำให้แสดงสีหน้าไม่ได้ มุมปากตก ลิ้นและเพดานปากเกร็ง เคี้ยวและกลืนลำบาก ขยับปากพูดลำบาก ที่ต่างจากโรคบัลบาร์พัลซีคือ 1. ลิ้นไม่สั่นและไม่ลีบ 2. รีเฟล็กซ์ไอ (gag reflex) และรีเฟล็กซ์ขากรรไกร (jaw jerk) ไวกว่าปกติ อาจเห็นการสั่นของขากรรไกรเมื่อเคาะที่คาง (ใต้ริมฝีปาก) 3. มีอารมณ์แปรปรวน (เดี๋ยวหัวเราะ เดี๋ยวร้องไห้)

สาเหตุของโรคซูโดบัลบาร์พัลซีอาจเกิดจากเซลล์ประสาทสั่งการเสื่อม, เส้นเลือดสมองแตกหรือตีบตันบริเวณนั้นพอดี, การบาดเจ็บที่ศีรษะ, หรือเนื้องอกบริเวณก้านสมอง สามกรณีหลังอาจรักษาได้ แต่การฟื้นตัวมักไม่ปกติเหมือนเดิม พยากรณ์โรคแทบไม่ต่างจากที่เกิดจากเซลล์ประสาทสั่งการเสื่อม

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยโรคเซลล์ประสาทสั่งการเสื่อมอาศัยการคัดอาการแสดงเข้าและคัดโรคอื่นออกเช่นเดียวกับโรคอัลไซเมอร์ อาการแสดงที่เข้าได้กับโรคเซลล์ประสาทสั่งการเสื่อมคือ

• กล้ามเนื้ออ่อนแรง 2 ข้าง แต่มักไม่เท่ากันทั้ง 4 แขนขา
• กล้ามเนื้อลีบถ้าเป็นมานานเกิน 6 เดือน
• ไม่มีอาการปวดหรือชา
• ความคิด ความจำปกติ (ยกเว้นระยะท้ายของโรค)
• โรคมีแต่เป็นมากขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป (ไม่มีดีขึ้นหรือหายไปบางช่วงเวลา)

การคัดออกโรคอื่นเช่น ตรวจเลือดวัดระดับเอนไซม์กล้ามเนื้อเพื่อแยกโรคของกล้ามเนื้อออกไป ตรวจ MRI สมองและไขสันหลังเพื่อแยกโรคเนื้องอก การติดเชื้อ การบาดเจ็บ การกดทับ และการขาดเลือดของสมองและไขสันหลังออกไป การตรวจน้ำไขสันหลังเพื่อแยกโรคติดเชื้อและมะเร็งกระจายที่เยื่อหุ้มสมองออกไป

การตรวจวินิจฉัยที่สำคัญของโรคเซลล์ประสาทสั่งการเสื่อมคือ

• Nerve conduction velocity (NCV) เป็นการวัดความเร็วในการนำไฟฟ้าของเส้นประสาทที่มาเลี้ยงกล้ามเนื้อที่อ่อนแรง โรคเซลล์ประสาทสั่งการเสื่อม motor nerve ควรจะนำไฟฟ้าได้ช้าลง และมีลักษณะ prolonged distal latencies ซึ่งแสดงว่ามี demyelination ขณะที่ sensory nerve ปกติ
• Electromyography (EMG) เป็นการตรวจคลื่นไฟฟ้าของกล้ามเนื้อที่อ่อนแรง ซึ่งโรคเซลล์ประสาทสั่งการเสื่อมจะให้ลักษณะ spontaneous depolarization at rest (คือกล้ามเนื้อเต้น/สั่นเองขณะพัก) และเมื่อกระตุ้นด้วยไฟฟ้าจะให้ลักษณะ Increased duration, Increased polyphasicity, Increased amplitude, Decreased recruitment, และ Motor unit potential instability
• การตัดกล้ามเนื้อไปตรวจทางพยาธิวิทยา เพื่อแยกโรคของกล้ามเนื้อและรอยต่อของใยประสาทกับกล้ามเนื้อออกไป

ในสถาบันใหญ่อาจตรวจ Motor unit number estimation (MUNE), Transcranial magnetic stimulation (TMS), และ Threshold tracking techniques เพื่อช่วยวินิจฉัยโรคในระยะแรก

การรักษา

ทุกโรคในกลุ่มนี้ไม่มีการรักษาให้หายขาด ทำได้เพียงประคับประคองชีวิต ใช้กายอุปกรณ์ช่วยการเคลื่อนไหว ทำกายภาพยืดกล้ามเนื้อ กระตุ้นด้วยความร้อน ฝึกกลืน ใส่สายป้อนอาหารถ้ากลืนแล้วสำลักบ่อย ต่อเครื่องช่วยหายใจถ้าหายใจเองไม่ไหว มียา 2 กลุ่มที่ได้รับอนุมัติจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐเพื่อยืดอายุของผู้ป่วยเหล่านี้คือ

Antiglutamates ปัจจุบันมี 2 ตัวคือ Riluzole (Rilutek®) และ Edaravone (Radicava®) เป็นยาที่ลดการสร้างสารสื่อประสาทกลูตาเมตในร่างกาย นักวิทยาศาสตร์เชื่อว่ากลูตาเมตที่ไปกระตุ้นเซลล์ประสาทสั่งการมากไปทำให้เซลล์ตายเร็วขึ้น

Nusinersen (Spinraza®) เป็นยาฉีดเข้าช่องกระดูกสันหลังในเด็กที่เป็นโรคเอสเอ็มเอ เพื่อไปกระตุ้นให้ไขสันหลังสร้างโปรตีน SMN มากขึ้น แต่ยาได้ผลไม่มาก

ยาบรรเทาอาการอื่น ๆ เช่น กลุ่มยาคลายกล้ามเนื้อ เช่น Baclofen, Tizanidine อาจช่วยลดอาการกล้ามเนื้อเกร็ง (ในรายที่เป็นกับประสาทสั่งการระดับบน) Botulinum toxin อาจช่วยลดอาการขากรรไกรแข็งและน้ำลายไหลย้อย ยาคลายเครียดและยาต้านซึมเศร้าก็อาจจำเป็นในผู้ป่วยที่ยังรับสภาพชีวิตแบบนี้ไม่ได้

บรรณานุกรม

1. "Motor Neuron Diseases Fact Sheet." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา NIH. (27 กุมภาพันธ์ 2562).
2. "Motor neuron disease." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia. (27 กุมภาพันธ์ 2562).
3. "Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) Fact Sheet." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา NIH. (27 กุมภาพันธ์ 2562).
4. "Amyotrophic lateral sclerosis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia. (27 กุมภาพันธ์ 2562).
5. "Spinal muscular atrophy." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา NIH. (3 มีนาคม 2562).
6. "Bulbar palsy." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา AMBOSS. (27 กุมภาพันธ์ 2562).
7. Anuradha Duleep, Jeremy Shefner. 2013. "Electrodiagnosis of Motor Neuron Disease." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Phys Med Rehabil Clin N Am 24 (2013) 139–151. (3 มีนาคม 2562).