โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)

Osteoporosis มาจากคำภาษากรีก "porosity of bone" แปลว่า "ภาวะกระดูกล้มเหลวต่อการต้านทานการหัก" ในปีค.ศ. 1835 นายแพทย์ Lobstein ชาวฝรั่งเศสได้ตั้งชื่อนี้หลังจากที่มีศัลยแพทย์หลายท่านให้ความเห็นเกี่ยวกับลักษณะของกระดูกปกติกับกระดูกที่หักง่าย อีกห้าสิบปีถัดมานายแพทย์ต่อมไร้ท่อ Riggs และ Melton ได้ร่วมกันนำเสนอพยาธิกำเนิดของโรคนี้ว่าเกิดจาก 2 สาเหตุ (ซึ่งเป็นความเสื่อมตามวัย แก้ไขไม่ได้) คือ

  1. การลดระดับของฮอร์โมนเอสโตรเจนในหญิงที่หมดระดูแล้ว เนื่องจากฮอร์โมนเพศ (ทั้งชายและหญิง) กระตุ้นการสร้างมวลกระดูกและยับยั้งการสลายแคลเซียมออกจากกระดูกยามที่กินแคลเซียมไม่พอ
  2. การลดระดับของวิตามินดี [25(OH)D] และลดการดูดซึมแคลเซียมในคนสูงอายุ ทำให้ต้องสลายแคลเซียมจากกระดูกมาชดเชยอยู่เรื่อย ๆ

โรคกระดูกพรุนจึงเป็นโรคที่พบได้ในผู้สูงอายุทุกคน แต่ปัจจุบันพบสาเหตุร่วมมากขึ้นหลังการค้นพบเครื่องวัดความหนาแน่นของมวลกระดูกในปลายศตวรรษที่ 19 และเริ่มใช้กันอย่างแพร่หลาย

สาเหตุร่วมของการเกิดโรคกระดูกพรุน

  1. การไม่ได้รับแคลเซียมที่เพียงพอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงวัยเด็กและวัยหนุ่ม สาว ซึ่งเป็นช่วงที่ควรสร้างความหนาแน่นของกระดูกมากที่สุด
  2. จากกรรมพันธุ์ ถ้าพ่อ แม่ ปู่ ย่า ตา ยาย มีโรคกระดูกพรุนอย่างชัดเจน โอกาสที่บุตรหลานจะเป็นโรคนี้เมื่อถึงวัย จะสูงถึง 80% (ส่วน 20% ที่เหลือนั้น ขึ้นอยู่กับลักษณะในการรับประทานอาหาร และการออกกำลังกาย)
  3. การรักษาโรคบางอย่าง เช่น การใช้ยาสเตียรอยด์รักษาโรคไขข้ออักเสบและโรคหืด, การฉีดยาเฮปารินรักษาโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ, การฉายรังสี, หรือการให้ยาเคมีบำบัดที่มีการทำลายเซลล์กระดูก, มีพยาธิสภาพที่ต้องผ่าตัดเอารังไข่ทั้งสองข้างออกก่อนถึงวัยหมดระดู
  4. การใช้ชีวิต เช่น การสูบบุหรี่หรือการดื่มสุราเป็นประจำจะลดประสิทธิภาพการดูดซึมธาตุแคลเซียม, การดื่มกาแฟมาก ๆ หรือเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน เช่น โค้ก เป๊ปซี่ ชา ก็ทำให้กระดูกเสื่อมง่ายขึ้น, การไม่เคลื่อนไหวหรือออกกำลังกาย ไม่ถูกแดด ทาครีมกันแดดเป็นประจำ จะลดการสร้างวิตามินดี ลดความแข็งแรงของกระดูก, การรับประทานยาลดกรดเป็นประจำ เพราะแคลเซียมจะดูดซึมได้ดีในภาวะที่เป็นกรดอ่อน (pH 6.5-7.0)
  5. โรคของระบบต่อมไร้ท่อต่าง ๆ เช่น โรคคอพอกเป็นพิษ โรคพาราไทรอยด์เป็นพิษ กลุ่มอาการคุชชิ่ง โรคเบาหวาน โรคต่อมใต้สมองไม่ทำงาน โรคโปรแลคตินเกิน
  6. การเจ็บป่วยเรื้อรังอื่น ๆ ที่ทำให้ลดการเคลื่อนไหว ลดการรับอาหารหรือการดูดซึมสารอาหาร

อาการของโรค

โรคกระดูกพรุนเป็นโรคแห่งความเสื่อม อาการจึงเกิดขึ้นอย่างช้า ๆ ดังที่พบเห็นในผู้สูงอายุทั่วไป คือ

  • ปวดหลังเรื้อรัง จากกระดูกสันหลังกร่อนหรือยุบ
  • ความสูงลดลง
  • เดินหลังค่อม
  • กระดูกหักง่ายหากล้มหรือมีอุบัติเหตุ

ข้อหลังสุดนี้ถือว่าโรคกระดูกพรุนเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงต่อกระดูกหัก ปัจจัยเสี่ยงต่อกระดูกหักอย่างอื่น (ที่อาจจะสำคัญกว่า) เช่น การมีพื้นต่างระดับอยู่ในบ้าน การขาดยางปูกันลื่นในห้องน้ำ การพักอยู่ชั้นบนที่ต้องขึ้นลงบันไดเป็นประจำ การสวมรองเท้าที่ไม่เหมาะสม การใช้ยาที่ทำให้ง่วง การมีสายตาฝ้าฟาง มีข้อเข่า/ข้อสะโพกเสื่อม มีความพิการที่ทำให้ทรงตัวไม่ดี มีอุปนิสัยรีบร้อน ไม่ระมัดระวัง เป็นต้น

แนวทางการวินิจฉัย

แพทย์จะวัดความหนาแน่นของมวลกระดูก (BMD) ด้วยเครื่อง Dual energy X-ray Absorptiometry (Axial DXA) และนําค่าที่ได้ไปเปรียบเทียบกับค่าเฉลี่ยของ BMD สูงสุดในคนหนุ่มสาว

1. กลุ่มหญิงวัยหมดระดูและชายที่อายุ > 50 ปี จะใช้ค่าความเบี่ยงเบนมาตรฐานตาม T-score

  • ถ้าได้ T-score ≥ -1 ของค่าความเบี่ยงเบนมาตรฐาน แปลว่า มีความหนาแน่นของมวลกระดูกในระดับปกติ
  • ถ้าได้ T-score อยู่ระหว่าง -1 ถึง -2.5 ของค่าความเบี่ยงเบนมาตรฐาน แปลว่า มีกระดูกบาง
  • ถ้าได้ T-score ≤ -2.5 ของค่าความเบี่ยงเบนมาตรฐาน แปลว่า กระดูกพรุน และมีความเสี่ยงต่อกระดูกหัก

2. กลุ่มเด็ก, หญิงก่อนวัยหมดระดู และชายที่อายุ < 50 ปี จะใช้ค่า Z-score (ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน) ของกลุ่มประชากรสุขภาพดีที่มีอายุเท่ากัน เพศเดียวกัน และเชื้อชาติเดียวกัน

  • ถ้าได้ Z-score > -2.0 แปลว่า มีความหนาแน่นของกระดูกปกติ เมื่อเทียบกับคนอายุเท่ากัน
  • ถ้าได้ Z-score ≤ -2.0 แปลว่า มีความหนาแน่นของกระดูกน้อย เมื่อเทียบกับคนอายุเท่ากัน

สังเกตว่าไม่มีการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนในกลุ่มที่ 2.

แนวทางการรักษา

ข้อบ่งชี้

เนื่องจากโรคกระดูกพรุนเป็นโรคแห่งความเสื่อม จึงไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ อีกทั้งยาที่ใช้เปลี่ยนแปลงมวลกระดูกมีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก มูลนิธิโรคกระดูกพรุนแห่งประเทศไทย ได้ให้แนวทางการใช้ยาเมื่อมีข้อบ่งชี้ดังนี้

  1. หญิงวัยหมดระดู และชายอายุ > 50 ปี ที่มีกระดูกสันหลังหรือกระดูกสะโพกหักอันเนื่องมาจากภยันตรายที่ไม่รุนแรง หรือ ตรวจความหนาแน่นกระดูกด้วยเครื่อง DXA ที่ lumbar spine, femoral neck หรือ total hip แล้วพบว่ามี T score ≤ -2.5
  2. ใครก็ได้ที่ตรวจความหนาแน่นกระดูกด้วยเครื่อง DXA แล้วพบกระดูกบาง หรือกระดูกน้อย ร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยงข้างล่างนี้อีก 1 ข้อ
    • มีกระดูกหักอย่างน้อย 1 แห่งในตำแหน่งหลักอื่น ๆ เช่น กระดูกข้อมือ, กระดูกต้นแขน, กระดูกข้อเท้า เป็นต้น โดยเกิดจากภยันตรายที่ไม่รุนแรงภายหลังอายุ 40 ปี
    • ได้รับยา glucocorticoid ในขนาดที่เทียบเท่า prednisolone 7.5 mg นานกว่า 3 เดือน
    • มีโรคที่ทำให้เกิดภาวะ secondary osteoporosis เช่น DM, thyrotoxicosis, rheumatoid arthritis
    • มี risk factors เหล่านี้ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป
      • เป็นผู้หญิงอายุ ≥ 65 ปี หรือผู้ชาย ≥ 70 ปี
      • ดัชนีมวลกาย < 19 กก./ตรม.
      • มีประวัติบิดา มารดา เคยกระดูกสะโพกหักจากโรคกระดูกพรุน
      • หมดระดูก่อนอายุ 45 ปี
      • สูบบุหรี่จัด
      • ดื่มสุราเป็นอาจิณ
  3. หากไม่สามารถตรวจความหนาแน่นกระดูกด้วยเครื่อง DXA ได้ อาจพิจารณาใช้ยาในหญิงที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป หรือ ชายที่มีอายุตั้งแต่ 70 ปีขึ้นไป ที่มีกระดูกหักจากภยันตรายที่ไม่รุนแรง และ เอกซเรย์พบภาวะกระดูกบางโดยการวินิจฉัยจากรังสีแพทย์ (มิใช่หักจากมะเร็งลุกลามไปบริเวณนั้น)

ยาที่ใช้

ยาที่ใช้รักษาโรคกระดูกพรุน ได้แก่

  1. ยากลุ่ม Bisphosphonates เป็นยาที่แนะนำให้ใช้ เป็นตัวแรกในการรักษาโรคกระดูกพรุน ยากลุ่มนี้เป็นอนุพันธ์ของ pyrophosphate มีโครงสร้างหลักเป็นคาร์บอนกับฟอสฟอรัส สามารถยับยั้งการสลายตัวของผลึกเกลือแคลเซียมฟอสเฟต และยังสามารถจับกับสารไฮดรอกซีอะพาไทท์ (Hydroxyappatite) ในกระดูกได้ดี ทำให้ป้องกันการ สลายตัวของไฮดรอกซีอะพาไทท์ในกระดูกได้ แต่ถ้าใช้ต่อเนื่อง ยาวนานก็อาจกดการหมุนเวียนของกระดูกมากเกินไป ทำให้กระดูกขากรรไกรตาย (jaw necrosis) หรือกระดูกหักแบบผิดปกติ (atypical fracture) ยากลุ่มนี้มีหลายตัว เช่น
    • Alendronate ขนาด 70 mg รับประทานสัปดาห์ละครั้ง และมีแบบผสมกับวิตามินดี 3 5,600 IU รับประทานสัปดาห์ละครั้ง
    • Risedronate ขนาด 35 mg รับประทานสัปดาห์ละครั้ง
    • Ibandronate ขนาด 150 mg รับประทานเดือนละครั้ง
    • Zoledronate แบบฉีด 5 mg เข้าหลอดเลือดดำปีละครั้ง โดยให้ช้า ๆ ในเวลา 15 นาที

    ยาเม็ดกลุ่มนี้ต้องรับประทานในขณะท้องว่าง เนื่องจากยาดูดซึมยาก และต้องทิ้งระยะห่างจากอาหารอีก 60 นาที

    ** ผลข้างเคียงที่สำคัญของยากลุ่ม Bisphosphonates คือ

    • ระคายเคืองระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง กรดไหลย้อน หลอดอาหาร อักเสบ ในระยะยาวอาจเกิดมะเร็งหลอดอาหารได้ หลังรับประทานยาควรดื่มน้ำตาม 1-2 แก้วและไม่ควรนอนราบทันที ควรรอ 30-60 นาที ผู้ป่วยที่ไม่สามารถลุกนั่งได้อาจเลือกใช้ยาฉีดแทน
    • ผลข้างเคียงต่อไต ทำให้การทำงานของไตแย่ลงได้ จึงไม่ควรใช้หากมีค่าอัตราการกรองของไต (GFR) < 30-35 มล./นาที
    • กระดูกขากรรไกรตาย มักพบในผู้ที่ใช้ยาในขนาดสูง ผู้ป่วยมะเร็ง ผู้ที่เคยฉายรังสีบริเวณศีรษะและคอ ผู้ที่ได้รับยาสเตียรอยด์ และผู้ที่ใช้ยานานเกิน 5 ปี ดังนั้นก่อน จะเริ่มยากลุ่มนี้ต้องตรวจฟัน และควรทำการถอนฟันหรือผ่าตัดให้เสร็จก่อนเริ่มยา
    • กระดูกต้นขาหักแบบผิดปกติ (atypical femoral fracture) โดยมีลักษณะคือ เกิดกระดูกหักหลังมีแรงกระทบเพียงเล็กน้อย, ตำแหน่งที่หักอยู่ต่ำกว่า lesser trochanter, หักตามแนวขวางหรือทะแยงเล็กน้อย (transverse or short oblique), ไม่หักเป็นชิ้นเล็ก ๆ (noncomminuted or minimaly comminuted), อาจพบลักษณะ medial spike, periosteal หรือ endosteal thickening ของ lateral cortex และ cortex หนาตัว, อาจพบหักทั้ง 2 ข้าง, และกระดูกจะติดกันช้า
    • ยาฉีดกลุ่มนี้อาจทำให้มีอาการไข้ ปวดเนื้อปวดตัว หลังได้รับยาเข็มแรกภายใน 24-36 ชั่วโมง อาการสามารถหายเองได้ใน 1- 3 วัน และมักจะไม่เกิดขึ้นอีกในการรับยาครั้งต่อ ๆ ไป

    ยากลุ่มนี้จับอยู่ในกระดูกเป็นเวลานาน เมื่อหยุดยาจึงยังมีประสิทธิภาพในการป้องกันกระดูกหักได้ เพื่อลดผลข้างเคียงของยาจึงควรพิจารณาหยุดยาหลังกินไป 5 ปี หรือฉีดไป 3 ปี เรียกว่า drug holiday หยุดนานเท่าไหร่ขึ้นกับการติดตาม BMD และ bone turnover marker ให้พิจารณาเริ่มยาใหม่หาก BMD ลดลง หรือ bone turnover marker เพิ่มขึ้น หรือเกิดกระดูกหัก

  2. ยา Denosumab เป็น human monoclonal antibody ต่อ RANK Ligand ทำให้ไม่สามารถไปกระตุ้น osteoclast precursor ให้พัฒนาไปเป็น active osteoclast ได้ (osteoclast เป็นเซลล์ที่สลายกระดูก) ทำให้ลดการสลายกระดูก ยาอยู่ในรูปฉีด ขนาด 60 mg ฉีดเข้าใต้ผิวหนังทุก 6 เดือน ยาไม่ขับออกทางไต จึงสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยโรคไต และไม่สะสมในกระดูกเหมือนยากลุ่ม Bisphosphonates ดังนั้นเมื่อหยุดยาจะไม่มีผลต่อเนื่อง
  3. ยา Calcitonin เป็นโปรตีนที่สร้างจากต่อมไทรอยด์ ลดการสลายกระดูกโดยยับยั้งการทำงานของ osteoclast จากการศึกษาพบว่าสามารถลด vertebral fracture แต่ไม่สามารถลด nonvertebral และ hip fracture ได้ จึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรก ประโยชน์หลักของยา Calcitonin คือลดอาการปวดในผู้ป่วยที่มีกระดูกสันหลังยุบ โดยจะลดการใช้ยาแก้ปวดกลุ่ม opioids และทำให้เคลื่อนไหวได้เร็วขึ้น ขนาดยา Calcitonin คือ 200IU/วัน พ่นจมูกสลับข้างกันเพื่อลดการระคายเคืองเยื่อบุโพรงจมูก
  4. ฮอร์โมนเอสโตรเจน เป็นฮอร์โมนที่ยับยั้งการสลายกระดูก ลดการขับแคลเซียมออกจากไต และเพิ่มการดูดซึมแคลเซียมในทางเดินอาหาร การให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนช่วยลดกระดูกหักทั้ง vertebral และ hip fracture แต่เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านม, เส้นเลือดดำอุดตัน, หัวใจขาดเลือด, และโรคหลอดเลือดสมอง จึงแนะนำให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเพื่อลดอาการวัยทองเท่านั้น และควรใช้ขนาดน้อยที่สุดในระยะเวลาสั้นที่สุด ไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรกในการรักษาโรคกระดูกพรุน
  5. ยา Raloxifene เป็นยาในกลุ่ม estrogen agonist/antagonist หรือ Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMS) โดยหากจับกับ estrogen receptor ที่กระดูกจะเสริมฤทธิ์ (agonist) ของฮอร์โมนเอสโตรเจน แต่เมื่อจับกับ estrogen receptor ที่เต้านมจะต้านฤทธิ์ (antagonist) จึงลดการสลายกระดูกโดยไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเต้านม แต่ยังมีผลข้างเคียงเรื่องการเกิดเส้นเลือดดำอุดตันเช่นเดียวกับเอสโตรเจน และมีผลลด vertebral fracture แต่ไม่ช่วยลด non-vertebral และ hip fracture
  6. ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ มี 2 รูปแบบได้แก่ recombinant PTH 1-34 (ยา Teriparatide) ขนาด 20 mcg และ recombinant hormone PTH 1-84 ขนาด 100 mcg ฉีดเข้าใต้ผิวหนังวันละครั้ง Teriparatide ลดทั้ง vertebral และ non-vertebral fracture แต่ PTH 1-84 ลดเฉพาะ vertebral fracture และทั้ง 2 ชนิดไม่มีข้อมูลว่าช่วยลด hip fracture

    7. ผลข้างเคียงของยาพบว่าเกิดปฏิกิริยาบริเวณที่ฉีดยาได้ และอาจพบอาการคลื่นไส้อาเจียน ปวด มึนเวียนศีรษะ ตะคริว อาจทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดสูงขี้น นอกจากนี้ยังพบอุบัติการณ์ของมะเร็งกระดูก (osteogenic sarcoma) เพิ่มขึ้นในสัตว์ทดลองที่ใช้ยามากกว่า 2 ปี ปัจจุบันจึงไม่แนะนำให้ใช้ยานี้นานเกิน 2 ปี

    เนื่องจากยามีราคาสูงและมีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งกระดูก จึงควรใช้เป็นยาลำดับที่ 2 (second-line therapy) หรือใช้ในรายที่เป็นกระดูกพรุนรุนแรงเท่านั้น

  7. ยา Strontium ranalate พบว่าลดได้ทั้ง vertebral, non-vertebral และ hip fracture ยาเป็นผง ต้องนำมาละลายน้ำ ดื่มขณะท้องว่าง จึงแนะนำให้กินก่อนนอน ขนาด 2 กรัมต่อวัน

    8. ผลข้างเคียงคือ คลื่นไส้ ท้องเสีย เส้นเลือดดำอุดตัน และมีรายงานการเกิดแพ้ยาแบบ DRESS (drug rash with eosinophilia and systemic symptom)

  8. แคลเซียมและวิตามินดี ควรรับประทานคู่กัน เพราะวิตามินดีช่วยดูดซึมแคลเซียมในทางเดินอาหาร ขนาดยาที่เหมาะสมยังไม่มีการศึกษาแน่ชัด ปัจจุบันแนะนำให้รับประทานแคลเซียม 1200 mg/วัน และวิตามินดี 800 IU/วัน สำหรับผู้ที่ตรวจพบกระดูกพรุนจากเครื่อง DXA (ไม่ใช่หญิงวัยหมดระดูทุกคน เพราะแคลเซียม+วิตามินดีไม่สามารถป้องกันกระดูกหักได้ แต่กลับเพิ่มอุบัติการณ์ของนิ่วที่ไต)

หลังเริ่มการรักษา ควรประเมินผลด้วยการ

  • วัดความสูงปีละครั้ง หากเตี้ยลงมากกว่า 2 ซม. ควรถ่ายภาพรังสีกระดูกสันหลังว่ามีการยุบหรือไม่
  • ติดตามความหนาแน่นกระดูกด้วย DXA ทุก 2 ปี โดยการเปลี่ยนแปลงของค่าความหนาแน่นอย่างมีนัยสำคัญคือ เปลี่ยนแปลงมากกว่าร้อยละ 3 ที่กระดูกสันหลัง และมากกว่าร้อยละ 5 ที่กระดูกสะโพก

ความล้มเหลวในการรักษา คือ

  • เกิดกระดูกหักตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปในระหว่างการรักษา
  • Bone remodelling markers ไม่ลดลงหลังการให้ยาลดการสลายกระดูก
  • BMD ยังคงลดลงเรื่อย ๆ โดยลดมากกว่าร้อยละ 3 ที่กระดูกสันหลังและมากกว่าร้อยละ 5 ที่กระดูกสะโพก

หากพบความล้มเหลวในการรักษาควรหาสาเหตุ เช่น รับประทานยาไม่ถูกวิธี ไม่สม่ำเสมอ หรือมีสาเหตุร่วมอื่น ๆ ข้างต้น หากไม่พบสาเหตุเพิ่มควรพิจารณาเปลี่ยนยา

วิธีป้องกันโรคกระดูกพรุน

  1. ออกกำลังกายแบบลงน้ำหนักและมีการใช้แรงต้าน เช่น วิ่งเหยาะ เดินสลับวิ่ง เดินขึ้นบันได กระโดดเชือก เต้นแอโรบิก สำหรับผู้สูงอายุควรออกกำลังกายที่เบาและช้าลง เช่น รำมวยจีน รำจี้กง รำไท้เก็ก และควรออกกำลังกายคราวละอย่างน้อย 30 นาที สัปดาห์ละ 3 ครั้ง เป็นอย่างน้อย
  2. รับประทานอาหารที่มีแคลเซียมสูง เช่น นม ปลาตัวเล็กตัวน้อย กุ้งแห้ง กะปิ เต้าหู้ ใบชะพลู ใบยอ ใบมะกรูด ผักคะน้า ผักกระเฉด มะเขือพวง งาดำ ตามคำแนะนำของกรมอนามัย โดยให้ได้แคลเซียมวันละ 800-1200 มิลลิกรัม/วัน
  3. รับแสงแดดอย่างเพียงพอ เพื่อให้ผิวหนังสร้างวิตามินดี ซึ่งจะช่วยให้ลำไส้ดูดซึมแคลเซียมได้ มีรายงานว่าการรับแสงแดดเพียง 30 นาที ผิวหนังจะสามารถสร้างวิตามินดีได้ถึง 200 ยูนิต โดยเวลาที่เหมาะสมคือ 8.00 – 10.00 น. และ 15.00 – 17.00 น.
  4. งดการดื่มสุรา และสูบ
  5. หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่เสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
  6. ปรับสิ่งแวดล้อมเพื่อลดโอกาสหกล้ม เช่น เก็บสายไฟไม่ให้เกะกะตามพื้น เช็ดพื้นที่เปียกน้ำทันที ติดแผ่นยางกันลื่่นในห้องน้ำ ติดไฟตามทางเดินให้เพียงพอ เปลี่ยนแว่นสายตาหากมองภาพไม่ชัด

บรรณานุกรม

  1. Lorentzon M., Cummings S.R. 2015. "Osteoporosis: the evolution of a diagnosis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา JIM 2015;277(6):650-661. (15 ธันวาคม 2562).
  2. พญ. ปียฉัตร คงเมือง. "โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)." [ระบบ ออนไลน์]. แหล่งที่มา โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี. (15 ธันวาคม 2562).
  3. "What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls?." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา WHO Europe. (16 ธันวาคม 2562).
  4. "Osteoporosis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Mayo Clinic. (16 ธันวาคม 2562).
  5. รศ.ดร.ภญ.บุษบา จินดาวิจักษณ์. 2014. "แคลเซียมกบโรคกระดูกพรุน ตอนที่ 2." [ระบบ ออนไลน์]. แหล่งที่มา คณะเภสัชศาสตร์ ม.มหิดล. (18 ธันวาคม 2562).