โรคพาร์กินสัน (Parkinson's disease, PD)

โรคพาร์กินสันถูกตั้งตามชื่อของนายแพทย์เจมส์ พาร์กินสัน ผู้ค้นพบโรคนี้เมื่อปีค.ศ. 1817 ท่านบรรยายลักษณะของโรคเรื้อรังนี้ว่า "ผู้ป่วยมีอาการมือสั่น ตัวแข็ง เดินเอนตัวไปข้างหน้า ก้าวซอยเท้าสั้น ๆ และสีหน้าไม่มีอารมณ์" ภายหลังเราพบว่าโรคนี้เกิดจากการขาดสารโดปามีน (Dopamine) ในบริเวณ Substantia nigra ของสมอง ซึ่งจนถึงปัจจุบันยังไม่ทราบว่าทำไมถึงขาด แม้จะมียาลีโวโดปา (L-DOPA) ทดแทนสารโดปามีนในสมองได้ แต่ในระยะท้ายผู้ป่วยก็จะเคลื่อนไหวช้า ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ความคิด ความจำ อารมณ์ และการสื่อสารกับผู้คนจะลดลงไปเรื่อย ๆ จนกลายเป็นผู้ป่วยนอนติดเตียงและเสียชีวิตในที่สุด

หากตรวจพยาธิวิทยาสมองของผู้ป่วยที่เสียชีวิตด้วยโรคพาร์กินสันจะพบก้อน "Lewy body" อยู่ภายในเซลล์ประสาทบริเวณ Substantia nigra จำนวนมาก ก้อนเหล่านี้มีองค์ประกอบหลักเป็นเส้นใยโปรตีน alpha-synuclein เชื่อกันว่าเพราะมีก้อน Lewy body สะสมจึงทำให้เซลล์ประสาทบริเวณนั้นตายไป (พยาธิกำเนิดของโรคพาร์กินสันคล้ายกับโรคอัลไซเมอร์ แต่ต่างกันที่โรคอัลไซเมอร์มีการสะสมของสาร amyloid ในบริเวณฮิปโปแคมปัสซึ่งเป็นศูนย์รวมความจำ อาการเริ่มต้นของทั้งสองโรคจึงต่างกัน)

โรคพาร์กินสันเป็นโรคเสื่อมของระบบประสาทที่พบบ่อยรองลงมาจากโรคอัลไซเมอร์ ส่วนใหญ่เริ่มแสดงอาการหลังอายุ 60 ปี อุบัติการณ์เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ เมื่ออายุมากขึ้น โรคพาร์กินสันที่พบในคนอายุต่ำกว่า 50 ปีมีเพียงร้อยละ 5 ซึ่งมักเป็นผู้ป่วยที่มียีนผิดปกติ SNCA, PARK2, PINK1, LRRK2 อย่างใดอย่างหนึ่ง โรคนี้เกิดกับเพศชายมากกว่าเพศหญิง 1.5 เท่า

อาการของโรค

อาการของโรคพาร์กินสันแบ่งเป็น 5 ระยะ คือ

1. ระยะเริ่มแรก ผู้ป่วยจะมีมือสั่นขณะพัก ลักษณะเหมือนเอาปลายนิ้วปั้นลูกกลอนอยู่ตลอดเวลา อาจเป็นข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง อาการมือสั่นสามารถบังคับให้หยุดได้เป็นพัก ๆ เวลามีคนทักหรือเวลาตื่นเต้น แต่พออยู่เฉย ๆ ก็จะสั่นอีก เวลาตักน้ำแกงเข้าปากมักจะหกเลอะเทอะก่อนถึงปาก เวลาเดินจะเอาศีรษะและลำตัวส่วนบนไปก่อน อารมณ์และสีหน้าเริ่มหายไป เขียนหนังสือตัวเล็กลงเรื่อย ๆ, จมูกไม่ค่อยได้กลิ่น, พูดเสียงเบาลง, ละเมอบ่อย เคลื่อนไหวขณะหลับ, วิงเวียน เป็นลมง่าย (เพราะมีความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่า หรือที่ทางการแพทย์เรียกว่า orthostatic hypotension)
2. ระยะตัวแข็ง ลำตัว แขนขาจะดูแข็งทื่อ เคลื่อนไหวช้า เดินก้าวสั้น ๆ แขนไม่แกว่งเวลาเดิน ถ้าสั่งให้หยุดจะหยุดทันทีไม่ได้ ต้องเดินเลยไปอีกหน่อย เอี้ยวตัวไม่ได้ เวลาหันจะต้องค่อย ๆ หมุนทั้งตัวกลับมา ไม่ยิ้ม คิดนานเวลาตอบคำถาม เป็นระยะที่ผู้ป่วยต้องมีคนคอยดูแลแล้ว
3. ระยะงุ่มงาม ผู้ป่วยจะเคลื่อนไหวช้าลงมาก การทรงตัวไม่ดี ล้มบ่อย มีความลำบากในการใส่เสื้อผ้า กินข้าว สื่อสารกับผู้คนน้อยลง
4. ระยะช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ตัวแข็ง จับลุกจับยืนลำบาก อาจยังสามารถยืนทรงตัวได้ แต่ความคิด ความจำ อารมณ์ หายไป ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้เอง คล้ายคนเป็นอัลไซเมอร์ระยะท้าย ๆ
5. ระยะนอนติดเตียง ผู้ป่วยจะขาแข็ง ยืนหรือเดินไม่ได้ จะใช้ชีวิตอยู่บนเตียงเป็นส่วนใหญ่ ไปไหนต้องนั่งวีลแชร์ สีหน้าเพิกเฉย ไม่พูด และหลับเป็นส่วนใหญ่ อาจต้องใส่สายป้อนอาหารถ้าไม่ยอมกินเองหรือกินแล้วสำลักบ่อย

การวินิจฉัยโรค

โรคพาร์กินสันวินิจฉัยจากอาการทางคลินิก ไม่มีผลตรวจเลือดหรือเอกเรย์ใดที่ช่วยวินิจฉัยโรคนี้ แต่ผลตรวจก็ช่วยคัดโรคทางสมองอื่น ๆ ออกไป ในผู้ที่มีอาการไม่ชัดเจนเพราะอาจมีโรคทางสมองหรือจิตประสาทอยู่เดิม หรือผู้ที่มือสั่นอย่างเดียว (Essential tremor) แพทย์อาจส่งตรวจ DaT (Dopamine transporter) scan เพื่อดูจำนวนเซลล์ประสาทบริเวณ Substantia nigra การตรวจนี้ทำได้เฉพาะในสถาบันใหญ่ ในคลินิกหรือรพ.เล็ก แพทย์อาจใช้วิธีลองให้ยารักษาพาร์กินสันดูก่อน ถ้าตอบสนองต่อยาดีก็ถือเป็นการวินิจฉัยจากผลการรักษา (Therapeutic diagnosis)

การรักษา

หนึ่งศตวรรษที่ผ่านมามีการศึกษาวิธีรักษาโรคพาร์กินสันมากพอ ๆ กับวิธีรักษาโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง แต่จนบัดนี้โรคทั้งสามก็ยังไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ การรักษาโรคพาร์กินสันประกอบด้วย

1. การบรรเทาอาการด้วยยา ในระยะแรกยาจะช่วยให้อาการดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด แต่เมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะที่ 4-5 แล้ว ยาจะช่วยไม่ได้มาก ยารักษาโรคพาร์กินสันมีหลายกลุ่ม อาทิ
• กลุ่มยาผสมของลีโวโดปา (Levodopa)

ยาลีโวโดปาเป็นต้นกำเนิดของสารโดปามีน โดยเอนไซม์ DOPA decarboxylase ในร่างกายจะย่อยลีโวโดปาเป็นสารโดปามีนอย่างรวดเร็ว เอนไซม์นี้อยู่ทั้งในเลือดและในสมอง การใช้ยา ยาลีโวโดปาเดี่ยว ๆ ไม่ได้ผลในพาร์กินสัน เพราะยาจะถูกย่อยในเลือดจนหมดไปก่อนที่จะเข้าสมอง

ยาคาร์บิโดปา (Carbidopa) ยับยั้งเอนไซม์ DOPA decarboxylase ในเลือด (ตัวมันผ่านเข้าสมองไม่ได้) จึงทำให้ลีโวโดปาไม่ถูกย่อยในเลือด มีเหลือเข้าสมองไปถูกเปลี่ยนเป็นสารโดปามีที่นั่น และออกฤทธิ์จับตัวรับโดปามีนในสมอง จึงสามารถลดอาการของพาร์กินสันได้ ตัวอย่างยาผสมระหว่างลีโวโดปากับคาร์บิโดปา (Levodopa/Carbidopa) เช่น Sinemet®, Sinemet CR®, Levomemt®, Syndopa®, Parcopa®

ยาเอ็นทาคาโปน (Entacapone) ยับยั้งเอนไซม์ Catechol-O-methyltransferase (COMT) ซึ่งเปลี่ยนลีโวโดปาเป็นเมธิลโดปา ทำให้ลีโวโดปาไม่ถูกเปลี่ยนเป็นสารตัวอื่นแทนโดปามีน การผสมยาเอ็นทาคาร์โปนลงในยากลุ่มนี้จึงช่วยให้ลีโวโดปาออกฤทธิ์ดีขึ้น แต่ก็ทำให้ยามีราคาแพงขึ้น จึงมักใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการมากแล้ว ตัวอย่างยาผสมระหว่างลีโวโดปา, คาร์บิโดปา, และเอ็นทาคาร์โปน (Levodopa/Carbidopa/Entacapone) ได้แก่ Stalevo® ส่วนยาเดี่ยวเอ็นทาคาร์โปนก็มีจำหน่ายในชื่อการค้า Comtan®

ยาผสมของลีโวโดปาทั้ง 2 หรือ 3 ตัว มีหลายสัดส่วน แล้วแต่การตอบสนองของแต่ละคน ยาออกฤทธิ์สั้นมาก จึงควรรับประทานวันละ 4 ครั้ง ยกเว้นพวกที่เป็น intermediate release (IR) ควรรับประทานวันละ 3 ครั้ง และพวกที่เป็น extended release (ER) หรือ sustained release (CR) ควรรับประทานวันละ 2 ครั้ง อาหารช่วยเพิ่มการดูดซึมของยา จึงควรรับประทานหลังอาหาร ขนาดสูงสุดของยาลีโวโดปาไม่ควรเกิน 2000 mg/วัน ขนาดสูงสุดของยาคาร์บิโดปาไม่ควรเกิน 200 mg/วัน ขนาดสูงสุดของยาเอ็นทาคาร์โปนไม่ควรเกิน 1600 mg/วัน

ยากลุ่มนี้หากใช้ในขนาดสูงเกินไปจะมีปัญหาเรื่องอาเจียน วิงเวียน ปวดหัว สับสน ประสาทหลอน และการเคลื่อนไหวผิดปกติได้

• กลุ่มยาต้าน MAO-B (Monoamine oxidase B inhibitors)

เอนไซม์โมโนเอมีนออกซิเดส คอยทำลายสารสื่อประสาทกลุ่มโมโนเอมีน (เช่น dopamine, serotonin, epinephrine) ให้กลายเป็นคีโตนและแอมโมเนีย สารสื่อประสาทเหล่านี้หากมีมากเกินไปจะทำให้จิตหลอน หากมีน้อยเกินไปจะทำให้ซึมเศร้าหรือไร้อารมณ์ กลุ่มยาต้านเอนไซม์นี้จึงช่วยให้ระดับของสารสื่อประสาทในสมองสูงขึ้น กลุ่มยาต้าน MAO-A ใช้รักษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้า, โรคหวาดกลัว, และโรคไบโพลาร์ กลุ่มยาต้าน MAO-B เป็นยาเสริมเพิ่มอารมณ์สำหรับผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน

ตัวอย่างยาต้าน MAO-B ได้แก่ Selegiline และ Rasagiline ขนาดของยา Selegiline คือ 5-10 mg/วัน ขนาดของยา Rasagiline คือ 0.5-1 mg/วัน ให้รับประทานวันละครั้งตอนเช้า ผลข้างเคียงของยาคือคลื่นไส้ วิงเวียน และปวดศีรษะ

• กลุ่มยากระตุ้นตัวรับโดปามีน (Dopamine agonist)

ยากลุ่มนี้ เช่น Pramipexole, Ropinirole มีโครงสร้างที่สามารถจับตัวรับโดปามีนได้ จึงออกฤทธิ์สั่งการสมองคล้ายสารโดปามีน ใช้รักษาโรคพาร์กินสันในระยะแรกได้ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เริ่มเป็นตั้งแต่อายุยังน้อย และสามารถใช้เป็นยาเดี่ยวได้ด้วย แต่เมื่อโรคเป็นมากขึ้นมักต้องใช้ร่วมกับกลุ่มยาผสมของลีโวโดปา ยากลุ่มนี้ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยพาร์กินสันระยะท้าย ๆ เพราะนอกจากจะไม่ได้ผลแล้วยาเสี่ยงต่อผลข้างเคียงเรื่องประสาทหลอน อาเจียน ความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่า และหลับมาก

ขนาดของยา Pramipexole เริ่มที่ 0.125 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง (หรือ 0.375 mg วันละครั้งถ้าเป็นแบบ extended release) ปรับยาเพิ่มขึ้นช้า ๆ ทุก 1 สัปดาห์ จนอาการดีขึ้น หยุดเพิ่มเมื่อเริ่มอาเจียนหรือวุ่นวาย ขนาดสูงสุดไม่เกิน 4.5 mg/วัน ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยไตวายระยะที่ 3-5

ขนาดของยา Ropinirole เริ่มที่ 0.25 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง (หรือ 2 mg วันละครั้งถ้าเป็นแบบ extended release) ปรับยาเพิ่มขึ้นช้า ๆ ทุก 1 สัปดาห์ จนอาการดีขึ้น หยุดเพิ่มเมื่อเริ่มอาเจียนหรือวุ่นวาย ขนาดสูงสุดไม่เกิน 24 mg/วัน

• กลุ่มยาต้านโคลิเนอร์จิก (Anticholinergic)

ขณะที่กลุ่มยาเพิ่มสารโดปามีน 3 กลุ่มข้างต้นช่วยลดอาการเกร็ง เคลื่อนไหวช้า/น้อย และสภาพไร้อารมณ์ กลุ่มยาต้านโคลิเนอร์จิกจะช่วยลดอาการสั่นของผู้ป่วยพาร์กินสัน โดยยายับยั้งสารสื่อประสาท Acetylcholine ซึ่งควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อ เมื่อ Acetylcholine ลดลง อาการสั่นจึงลดลง ยากลุ่มนี้ได้แก่ Cogentin® (benzotropine mesylate) และ Artane® (trihexyphenidyl)

ขนาดของยา Cogentin® เริ่มที่ 0.5 mg/วัน แล้วเพิ่มทีละ 0.5 mg ทุก 5 วัน สูงสุดไม่เกิน 6 mg/วัน ขนาดของยา Artane® เริ่มที่ 1 mg/วัน แล้วเพิ่มทีละ 2 mg ทุก 5 วัน สูงสุดไม่เกิน 15 mg/วัน ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์สั้น จึงควรแบ่งให้วันละ 3-4 ครั้ง

ผลข้างเคียงของยากลุ่มนี้คือ ตามัว ปากแห้ง ท้องผูก และปัสสาวะไม่ออก ในผู้สูงอายุอาจเกิดอาการประสาทหลอน สับสน หลงลืม

• ยาอแมนตาดีน (Amantadine)

ยาอแมนตาดีนเป็นยาต้านไวรัสที่ได้ผลในโรคพาร์กินสันด้วยกลไกที่ยังไม่ทราบชัด ฟากหนึ่งเชื่อว่ามันกระตุ้นการหลั่งสารโดปามีนและนอร์อีพิเนฟรินจากแหล่งกักเก็บในสมอง อีกฟากหนึ่งเชื่อว่าอแมนตาดีนยับยั้งตัวรับ N-methyl-D-aspartate (NMDA receptor) จึงทำให้เซลล์ประสาทไม่ถูกกระตุ้นมากเกินไป ขนาดที่ใช้เริ่มที่ 100 mg วันละครั้ง จากนั้นเพิ่มทีละ 100 mg ทุก 1 สัปดาห์ สูงสุดไม่เกิน 400 mg โดยแบ่งให้วันละ 2-3 ครั้ง ผู้ที่ไตเสื่อมให้ลดเหลือ 200 mg/วัน

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ คลื่นไส้ ปวดศีรษะ วิงเวียน นอนไม่หลับ สับสน ประสาทหลอน หงุดหงิด เดินเซ ขาบวม และความดันโลหิตต่ำเวลาเปลี่ยนท่า โดยมากแพทย์จะเลือกใช้เสริมเป็นตัวสุดท้าย

หากใช้ยาอแมนตาดีนนานเกิน 4 สัปดาห์แล้วต้องการจะหยุดยา ห้ามหยุดยาทันที เพราะอาจเกิดอาการคลุ้มคลั่งหรือพยายามฆ่าตัวตายได้ ต้องค่อย ๆ ลดขนาดลงครึ่งหนึ่งทุกสัปดาห์ จนเหลือน้อยที่สุดค่อยหยุดยา


2. การกระตุ้นสมองส่วนลึก (Deep brain stimulation) เป็นการฝังขั้วไฟฟ้าลงในบริเวณ Subthalamic nucleus ของเนื้อสมองเพื่อส่งไฟฟ้ารบกวนสัญญาณประสาทผิดปกติที่ไปทำให้กล้ามเนื้อสั่นหรือเกร็ง ผู้ป่วยสามารถเปิด-ปิดเครื่องได้เองตามอาการ วิธีนี้จะช่วยลดปริมาณยาที่ต้องใช้ในแต่ละวันลง Deep brain stimulation ยังใช้รักษาโรคที่มีการเคลื่อนไหวผิดปกตินอกเหนือจากโรคพาร์กินสัน
3. การผ่าตัดสมอง (Neuroablative lesion surgeries) เป็นการจี้ (ทำลาย) เนื้อสมองบางส่วนเพื่อไม่ให้มันทำงานผิดปกติอีก เป็นวิธีที่ใช้ในอดีตก่อนที่จะมีวิธีกระตุ้นสมองส่วนลึก ชื่อการผ่าตัดเรียกตามตำแหน่งที่จะทำลาย เช่น Thalamotomy, Pallidotomy, Subthalamotomy เป็นต้น วิธีนี้สมองส่วนที่ถูกจี้จะไม่สามารถกลับมาทำงานได้อีก ผิดกับวิธีกระตุ้นสมองส่วนลึก ซึ่งสามารถปิดเครื่องเพื่อให้สมองกลับมาทำงานได้ในบางช่วง

การศึกษาเรื่องวิธีรักษาโรคพาร์กินสันยังคงดำเนินต่อไป วิธีรักษาใหม่ ๆ เช่น การปลูกถ่ายเซลล์ประสาทและการดัดแปลงยีนเพื่อรักษาโรคยังอยู่ในขั้นงานวิจัย

บรรณานุกรม

1. "Parkinson's disease." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia. (10 มีนาคม 2562).
2. "Understanding Parkinson's." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Parkinson's Foundation. (10 มีนาคม 2562).
3. "Parkinson's disease." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Mayo Clinic. (13 มีนาคม 2562).
4. Robert A Hauser, et al. 2019. "Parkinson Disease Treatment & Management." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape. (13 มีนาคม 2562).
5. "Deep brain stimulation (DBS)." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Mayfield Clinic. (20 มีนาคม 2562).